直肠癌腹腔镜根治术经自然腔道取标本对患者术后恢复、胃肠激素、机体体液和细胞免疫的影响

娄安华 牛国浩 徐崇娟

直肠癌是临床较为常见的消化道恶性肿瘤,流行病学调查显示[1],随着生活方式以及饮食结构的不断变化,高蛋白高脂肪饮食的增加,运动量的相对降低,直肠癌的发病率呈现显著上升趋势[2]。当前关于直肠癌患者的治疗,大多采取手术治疗,而过去的开腹手术造成的创伤比较大,术后患者的恢复较慢,同时术后的迷走神经兴奋以及疼痛感造成患者的氧化应激显著升高,对于患者的预后具有负面影响。目前临床的研究认为[3],在保证手术的安全性以及有效性的基础上,最大程度减少手术所产生的创伤是当前临床研究的热点。随着不断发展的腹腔镜技术,微创手术逐步在直肠癌患者的手术治疗中得到了广泛的应用。但是近年来,在对直肠癌患者的手术治疗中,在局部病灶部位进行戳孔,经原有手术路径对其肿瘤组织进行取出,是否会增加直肠癌的复发以及转移风险[4],治疗的有效性以及安全性受到了质疑[5]。所以在临床对直肠癌患者的腹腔镜手术治疗中,需要对患者的腹腔镜手术的入路、手术措施以及患者术后的应激反应等各项措施进行优化,降低手术对患者造成的刺激,在不影响治疗效果以及淋巴结清扫的前提下,通过各项措施的优化,改善预后。本研究主要通过对直肠癌患者手术治疗方案的优化及对患者术后恢复、胃肠激素、机体体液和细胞免疫的影响差异分析,以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2020年1月至2022年1月住院并治疗的直肠癌患者86例作为研究对象,其中男性患者46例、女性40例,体重指数平均为(24.56±2.66)kg/cm2,年龄55～65岁,平均年龄为(60.40±2.09)岁,临床TNM分期:T1～T2期33例、T3～T4期53例,临床Duke分期:A期11例、B期32例、C期38例、D期5例,临床分型:隆起型13例、溃疡型60例以及浸润型13例。随机将86例患者分为2组,其中观察组41例实施腹腔镜经自然腔道取标本手术,对照组45例实施常规腹腔镜手术,2组患者的一般资料可比(P>0.05),详见表1。全部的患者均签署相关的知情同意书,并经伦理委员会论证通过。

表1 2组患者的一般资料对比

患者入选的标准:①全部符合直肠癌相关的诊断标准[6],术前采取肠镜检查以及病理学检查进行确认;②未发现远处播散;③患者的ASA评级为1～2级,所有患者均知情同意;④环周直径<3 cm;⑤所有患者均需要进行化疗治疗;⑥所有患者的肿瘤位置均为肿瘤的位置距离下缘3～10 cm。排除标准:①入组前进行果放疗或化疗;②有腹部手术史;③术中发现粘连或者远处播散;④患者自身免疫疾病;⑤患者其他恶性肿瘤;⑥入院前3天出现感染患者。

1.2 方法

全部的患者均实施腹腔镜手术治疗,观察组的患者则实施经自然腔道取标本手术(NOSES)治疗。

腔镜手术:在对患者进行取气管插管联合静脉复合全身麻醉后,采取截石位,建立气腹后,分别在患者的脐下以及下腹部位进行钻孔,分别在腹腔镜以及超声刀进行置入后,在距离肿瘤上15 cm位置,利用超声刀切断肠系膜和乙状结肠系膜的血管之后,采用超声刀进一步解剖清扫盆腔区域,分别对两侧的后腹膜进行切开后,充分暴露两侧的输尿管,同时在患者的主动脉方向进行向下侧进行分离,最远端可以到达患者的肛门尾部的韧带上方,根据肿瘤的部位,如果肿瘤的位置距离下缘5～10 cm,则对患者的采取全直肠系膜切除手术,在肛提肌的上缘则可以保留3～5 cm的肠道。同时将肿瘤组织在会阴部位进行取出后,及时对病灶部位的淋巴结进行清扫。

经自然腔道取标本手术:在以上腹腔镜手术中,在对病灶部位的肿瘤进行切除后,针对高位直肠癌患者病灶部位的标本经肛门进行取出,同时经肛门置入吻合器,与近端的肠道进行吻合。

手术后,针对患者的术后病理情况,对TNM分期为T3～T4患者均采取XELOX方案化疗:奥沙利铂于化疗第1天使用,使用剂量为85 mg/m2,静脉滴注3 h。卡培他滨每日2500 mg/m2,连用2周,间隔1周,继续治疗,每日总剂量分早晚两次于饭后半小时用水吞服。21天为1个周期,化疗3个周期。

1.3 观察指标

1.3.1 胃肠相关功能恢复情况 分别对比2组患者手术结束后的排气所需要的时间、肠鸣音恢复的具体时间及开始进食所需要的时间。

1.3.2 围术期相关指标 分别对比2组患者术中出血量、手术时长、切除病灶的长度及总的清扫淋巴结量。

1.3.3 免疫相关指标 分别采集2组患者4 ml空腹静脉血,3600 r速度,15 min时长离心,取上清液,采用德国西门子全自动生化分析仪(型号为RLMax型)测定受试者的血清的补体及IgM、IgA、IgG浓度水平,试剂购自南京基蛋生物科技有限公司。

1.3.4 胃肠激素水平 分别对比2组患者术前以及术后的胃动力素以及胃泌素的水平。

1.3.5 术后相关并发症 分别对比2组患者术后发生切口感染、肠梗阻以及腹腔粘连等总的并发症发生概率情况。

1.3.6 术后指标 分别对2组患者的术后下床时间以及止痛药物使用次数进行比较。术后止痛药物主要是指术后72小时内使用静脉镇痛泵(芬太尼10～12 μg/kg/day)次数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者的胃肠功能恢复情况比较

观察组患者的肠鸣音具体的恢复时间、排气所需要的时间以及开始进食所需的时间均较对照组更短,差异明显(P<0.05),详见表2。

表2 2组患者的胃肠功能恢复情况比较

2.2 2组患者的围手术期指标比较

2组患者的切除病灶长度、手术时间、术中出血量和总的淋巴结清扫量间的对比并无差异(P>0.05),见表3。

表3 2组患者的围手术期指标比较

2.3 2组患者的免疫功能比较

2组患者治疗结束后补体C3、补体C4、IgA、IgG、IgM均显著升高,且观察组患者的补体C3、补体C4、IgA、IgG、IgM显著高于对照组,差异明显(P<0.05),详见表4。

表4 2组患者的免疫功能比较

2.4 2组患者的术后指标比较

观察组患者的术后首次下床时间以及术后止痛药物使用次数低于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05),详见表5。

表5 2组患者的术后指标比较

2.5 2组患者的胃肠激素水平比较

2组患者的胃动力素以及胃泌素均发生显著改变,且观察组患者的胃动力素较对照组患者更高,而胃泌素较对照组更低,差异明显(P<0.05),详见表6。

表6 2组患者的胃肠激素水平比较

2.6 2组患者总的并发症发生率比较

观察组患者出现肠梗阻、切口感染等总的并发症发生率为7.32%(3/41),较对照组的24.44%(11/45)更低(χ2=4.61,P=0.03),见表7。

表7 2组患者总的并发症发生率比较(例,%)

3 讨论

在对直肠癌患者的手术中,通过对其采取腹腔镜进行治疗,较小的切口建立人工气腹后,在一定程度上提升了手术的视野,降低由于手术创伤造成的术后感染和相关的应激反应,对于患者的预后方面意义很大[7]。同时在实际临床对患者的治疗期间,通过腹腔镜高倍视野的仔细观察,有效对局部区域的病灶组织和血管实施分离后并结扎,更好地减少了术后患者的出血量。既往的研究已经证实,相比传统的腹腔镜手术而言[8],经肛门腹腔镜进行手术治疗,患者的术后出血量较低,预后较好,同时机体的恢复能力得到有效提升[9]。但是在对患者腹腔镜治疗期间,需要对患者腹腔实施手术,肿瘤的组织以及手术中的吻合器需要通过正常的创口进行置入,在此过程中,肿瘤的组织和吻合器很容易对局部的病灶区域产生炎性反应和氧化应激反应,对于患者的预后具有负面影响。所以在对患者的腹腔镜手术中,急需要对腹腔镜手术进行优化改良。

在本研究中,通过对患者的围手术期指标的分析,腹腔镜手术患者的术后出血显著降低,并不是由于腹腔镜手术造成的视野的缩小对机体的病灶部位的清除以及淋巴结的清扫产生不利的影响[10]。相反,在对患者腹腔镜手术中,切除手术部位的长度以及淋巴结的清扫数量之间的差异不存在统计学意义[11],提示在腹腔镜手术中,由于手术过程中的气腹作用,操作者的手术视野得到进一步提升,因此可以显著提升患者的治疗效果[12]。同时在对患者采取腹腔镜切口肿瘤组织的取出的过程中,由于患者局部病灶的应激反应较高,其血液循环能力以及肠道蠕动能力发生显著改变,也是造成患者肠道激素水平改变的重要原因[13]。而在本研究中,通过对患者的胃动力素以及胃泌素水平的比较,观察组患者的胃动力素以及胃泌素水平得到显著的改善,刘洋等[14]通过对直肠癌患者采取腹腔镜手术治疗中,与常规的腹腔镜手术而言,其肠道应激反应以及胃肠激素分泌紊乱情况得到显著改善,与本研究结果一致。而在对术后肠鸣音具体的恢复时间、排气所需要的时间以及开始进食所需的时间等情况的分析中,观察组患者的以上指标显著优于对照组,分析认为,在腹腔镜手术切除后,采用自然腔道取出肿瘤组织,对于腹腔内其他受扰动组织的刺激性作用较小,术后临床恢复较快。同时在对患者的术后感染等并发症总的发生率分析中,由于观察组患者采取自然腔道取出病理组织,降低病理组织在取出时对正常组织的侵扰,对于降低患者术后并发症的概率方面具有积极的作用。而在分析其免疫相关功能的影响中,由于腹腔镜自然腔道取出手术对于机体的刺激性小,同时在对患者的腹腔镜手术过程中,还可以通过对机体的腹腔镜的放大作用[15],对于局部病灶部位的解剖位置具有显著的视野,对直肠的肠系膜的牵拉以及游离提供较好的空间,对于淋巴结的清除具有积极的意义。而在此过程中,由于手术对于周边组织损伤较小,所以不会影响胃肠道管壁上内分泌细胞的分泌功能[16],同时局部组织的血流以及细胞之间的弥散作用增强[17],进一步调节患者的胃肠运动功能[18]。所以通过对两组患者的免疫功能的分析,观察组患者的体液免疫以及细胞免疫功能显著优于对照组。采用自然腔道进行肿瘤组织以及手术器械的取出,可有效降低术中肿瘤组织对局部组织的浸润以及刺激性作用,同时提升患者的免疫细胞水平,对患者的预后意义重大。

但是本研究存在某些局限性,由于纳入的样本量存在限制,在临床的推广方面还需要日后扩大样本给予相应的验证。

综上所述,对直肠癌患者采取腹腔镜手术,并在此手术中以自然腔道进行组织取出优化,可促进患者的术后恢复,显著改善胃肠激素、机体体液和细胞免疫功能。