李亚平“双心同调法”论治冠心病术后焦虑抑郁症经验

丁超 白心澜 李宏春 金宇梦 全路萍 李亚平

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病急危重症的有效治疗方法。但研究表明，PCI 术后患者焦虑、抑郁的发生率较高[1]，可能与患者年龄、文化水平、离异/丧偶、性别、急诊PCI 等因素相关[2-3]；而焦虑抑郁通过引起自主神经系统功能紊乱、血小板功能亢进、血管内皮功能受损及增强体内炎症反应等，诱发或加重冠心病，影响PCI 术后患者预后及生存质量[4]。浙江省名中医、第二批全国优秀中医临床人才李亚平教授，从事中医临床工作近40 载，尤擅治心脑血管疾病及情志病。基于中医“心主血脉”“心主神明”的理论，李老师提出“双心同调”的辨证思路，即治血脉之病需兼顾调治心神，疗情志之疾亦多兼调血脉，以此作为双心疾病的辨证常法[5]。李老师认为，PCI 作为一种祛邪之法，可通血脉，然患者正气易伤，心神易损，心“主血脉”又“主神明”，血脉受损则情志易伤，神明失司则血脉难畅，两者在生理上互相依存、相辅相成，在病理上又相互影响、互为因果。治疗上应心血心神兼顾，重在补益心气、通畅血脉，兼安神定志、调畅心境，即所谓“双心同调”。

1 调气血以宁心神

PCI 作为祛邪之法，有“疏通血脉”之能，但冠心病患者本身有心气不足、痰瘀阻络的病理基础，PCI术后易耗伤正气，加之患者忧恐等负性情绪，致使心神失和，神明失养，而情绪异常又可影响气血运行，变生诸疾。正如《素问·调经论篇》云：“血气不和，百病乃变化而生。”朱丹溪言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气、血、神之间相互影响，相互依存，相互为用。李老师认为，冠心病PCI 术后患者焦虑抑郁当注重调和气血，常用太子参、当归、白芍、川芎、白蒺藜以益气养心，和畅气血。其中太子参益气养阴，配当归、白芍养血和营；川芎为血中之气药，既可活血补血，又可理气止痛；白蒺藜乃李老师常用之双心调控要药，言其独到之处在于气血同调，既可活血祛瘀，又理气平肝，同时又不耗伤肝阴肝血，无论虚证、实证或虚实夹杂证皆可用之[6]。气虚重者，酌加益气之参芪，气行则血行；气滞重者，辨证加用柴胡疏肝散、逍遥散之类，心肝同治。

2 化痰瘀以安心神

PCI 术后痰瘀之病理基础犹在，且与焦虑抑郁症之间相互影响。一方面精神情志异常，影响气血运行，津液输布失常，痰湿瘀血内生，脉道不利；另一方面心藏脉，脉舍神，脉道不利，致使心无所养，神无所归。两者互为因果，故患者常有再发胸闷不舒或胸中隐痛，心神不宁，焦躁失眠等症状。李老师素重化痰祛瘀等通脉法的应用，直言“通脉即所以安神”，此为双心同调法的要义之一。常用丹参、红花、地龙、土鳖虫、姜半夏、夏枯草之类，以收化痰祛瘀，通脉安神之功。丹参始见于《神农本草经》，功能破宿血，生新血，益心气，止烦满，为行血之上品也；红花入心肝二经，功善活血通经，散瘀止痛，兼养心血。两者相伍既可活血通脉疏络，又可安神宁心，此配伍广泛用于心血管疾病。研究表明，其提取物可抗血小板凝聚，保护血管内皮，对预防血栓，抑制动脉粥样硬化均有一定疗效[7]。李老师喜用虫类药物如地龙、土鳖虫等，以增其活血通络之功，因“久病入络，非草木之品可以济，必虫蚁搜逐以为功”。半夏、夏枯草乃古今常用之配伍，《医学秘旨》曰：“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”二者相伍可化痰散结，交通阴阳。同时，可参用血府逐瘀汤、温胆汤之类，以化痰瘀，通心脉，安心神。

3 和五脏以养心神

中医学理论认为，五脏之气，皆相贯通。心病可以影响他脏，他脏有病亦可损及心脏。冠心病以中老年人多见，《灵枢·天年》：“四十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰。”盖年老久病，本有心气不足，加之病情缠绵，情志不遂，或遇寒邪之气，收引凝滞，心脉痹阻，致使气血阴阳俱虚，脉络瘀阻，日久则损及他脏，导致心与多脏腑同病。因此，对于PCI 术后焦虑抑郁患者，在贯彻“以补为主，以通为用”的心病治疗思路同时，还要兼顾肺、肾、肝、脾，以安和五脏。如脾气虚者，加党参、茯苓、白术、山药以补脾益气；反酸嗳气者，加旋覆花、代赭石、姜半夏等以和胃降逆；肝胃不和者，酌加疏肝理气之品；脾虚肝旺者，加用左金丸以清肝和胃；肺气不足者，加补益肺气之类；气阴不足者，加麦味以益气养阴；久病及肾、阴阳虚损者，可加用六味地黄或肾气丸等以滋肾温阳。五脏安和，阴平阳秘，精神乃治。

4 病案举隅

李某，女，54 岁，2021 年4 月6 日首诊。9 个月前患者因突发胸痛难以缓解，于当地医院行冠脉造影提示：左前降支30%狭窄，右冠近端40%狭窄，中段弥漫性病变伴80%～90%狭窄。于右冠状动脉中段植入支架1 枚。术后胸痛症状好转，但仍时有胸闷发作，情绪急躁，夜卧不安，服用降脂药曾出现肝功能异常，自觉情绪波动逐渐加重，夜间难寐，胃脘隐痛，目前每日服用普伐他汀片10 mg、阿司匹林片0.1 g、氯吡格雷片75 mg，肝功能正常。刻下症见胸闷时作，情绪急躁，多思虑，神疲乏力，咽部不适，有烧灼感，胃脘不舒，时有隐痛，体重下降，夜寐易醒，早醒，大便溏泄，舌质黯苔白，脉细。中医诊断：胸痹，证属气虚血瘀，肝胃不和。治当益气活血，调和肝脾，兼以宁心安神。处方：炒党参15 g，炒麦冬12 g，五味子6 g，酒当归、姜半夏各9 g，炒白术30 g，陈皮12 g，茯苓15 g，桂枝6 g，姜黄、蒲黄（包煎）、地龙各9 g，木香12 g，白蒺藜9 g，白豆蔻6 g，焦山楂30 g，黄连5 g，吴茱萸3 g，炙甘草6 g。7 剂，每日1 剂，水煎服，分2 次服。4 月12 日二诊：夜寐改善，脘腹隐痛有减，便溏好转，神疲乏力减轻，时有头晕，胸闷，舌淡紫苔白，脉细。守方，减麦冬，加炒白芍、延胡索各12 g。继服7剂。4 月19 日三诊：胸闷明显减轻，胃肠较舒，情绪平稳，夜寐转安，偶有头晕，记忆力下降，舌淡苔白，脉细。前方减姜黄，加女贞子12 g。继服14 剂。后予此方加减继服，患者症状明显改善，虽偶有胸闷心烦，但病情平稳。

按：患者中老年女性，素体心气不足加之痰瘀痹阻心脉，发为胸痹，术后心脉暂通、血行有所恢复，但心气不足，痰瘀未除，心络阻滞之基本病机犹存。因而胸痛虽有改善，仍有心胸不适，反复不愈，以致心神失养，情绪焦躁，夜寐不安；久病虚损加之久服药物，致使肝脾受损，胃气失和，表现为胃脘隐痛，便溏，咽部不适，神疲乏力，体重下降。症状表现虽繁，无非双心同病，损及肝脾。治当双心同调，通补兼施，同时调肝理脾，和畅情志。方中炒党参、炒麦冬、五味子益气养阴，兼能宁心安神，为君药；臣以当归、桂枝、姜黄、蒲黄、地龙行气活血，通脉止痛；佐以姜半夏、陈皮、茯苓、白豆蔻、焦山楂理气健脾，祛痰化湿；合白蒺藜、木香、炒白术调肝脾、畅情志，以增其理气健脾之功；黄连、吴茱萸寒热互用，降逆和胃；甘草补气和中、调和诸药。全方通补兼施，双心同调，肝脾兼顾。二诊时患者诸症均减，仍有便溏伴腹痛，故减养阴之麦冬，加炒白芍柔肝调脾，缓急止痛；患者仍有胸闷，舌淡紫，乃瘀血未去，加延胡索以增其行气活血止痛之功。三诊时患者症状进一步好转，舌质由紫转淡，瘀血较前消散，心神渐次趋稳，故减去姜黄；患者头晕，记忆力减退，结合年龄，此为肝肾不足，气血偏亏之症，增女贞子以补益肝肾，《本经》谓之“主补中，安五脏，养精神，除百疾”。同时李老师临证，尤重情志疏导，每与患者耐心沟通，详告病所由来，分析入微，使患者解除顾虑，并从饮食宜忌、服药方法、运动保健、情志调养等多方面给予指导。俾双心同治，神形兼调，标本相得，而后可以奏效如神。