腹腔镜低位前切除术治疗直肠癌的疗效及对SAA、SOD、SA、免疫因子的影响

魏海 马沛 罗彬 刘甫

南阳市第一人民医院胃肠外科 河南南阳 473000

直肠癌(rectal cancer,RC)为消化系统常见恶性疾病,具有较高的发病率、病死率[1]。近年来,尽管保守治疗得到了快速发展,但手术切除仍是临床治疗RC的重要选择,且多数患者希望在延续生命的同时,提高术后生活质量[2]。传统开腹手术治疗可使多数患者获益,但却具有创伤大、并发症多、恢复慢、术后生活质量差等缺点[3]。腹腔镜治疗RC不但可有效切除病灶,还具有微创优势,可满足患者提高术后生活质量的需求[4]。血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、唾液酸(sialic acid,SA)及免疫因子水平改变是导致恶性肿瘤发生、进展的重要因素,研究其水平改变有助于评价RC患者预后[5-6]。我院于2015年1月～2016年12月将腹腔镜低位前切除术(laparoscopic low anterior resection,Lap-LAR)应用于RC的临床治疗,在评价其疗效的同时研究其对血清SAA、SOD、SA及免疫因子水平的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月～2016年12月入住我院的RC患者126例,男74例,女52例;年龄36～77岁,平均(64.38±6.62)岁;病灶距肛缘距离4～10cm,平均(6.85±0.72)cm;病灶直径1.50～5.50cm,平均(3.49±0.37)cm;TNM分期:I期29例(23.02%),II期71例(56.35%),III期26例(20.63%);病理:中高分化82例(65.08%),低分化44例(34.92%)。依照随机数字表法将126例患者分为观察组与对照组,每组各63例。两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:经影像学及术后病理确诊为低位RC;病灶未侵袭膀胱、前列腺(或阴道)及肛门括约肌;肠壁浸润≤1/2圈;预期生存>90d;手术可耐受;知情同意。排除标准:高位及复发或转移RC;合并急性肠梗阻;有放化疗史、腹部手术史;合并其他恶性肿瘤及其他重症内科疾病;有免疫性疾病;肝肾功能异常。

表1 两组基线资料比较(n=63)

1.2方法

1.2.1观察组 观察组行Lap-LAR。患者全麻,取头低脚高截石位,建立气腹,维持气腹压力12～14mmHg,三孔法建立主次操作孔,置入腹腔镜详细探查腹腔。以超声刀切开降结肠腹膜反折位及乙状结肠系膜,游离肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery ,IMA)基部,彻底清扫周围淋巴结。探查IMA基部达左结肠动脉(left colic artery,LCA)起始部位间血管,行淋巴结清扫后于(LCA)远端结扎。其他操作严格按照腹腔镜直肠全系膜切除术操作,于>病灶下缘2cm位离断直肠。以双吻合器技术端端吻合并重建消化道。

1.2.2对照组 对照组行开腹切除术。入腹后分离乙状结肠、直肠左侧系膜,两侧交汇后,再分离直肠前壁、后壁、侧壁及髋前间隙,肠段常规吻合后缝合切口。

1.3观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、远端切缘长度、清扫淋巴结数目、术后引流量、术后恢复通气时间等围术期指标;术前及术后7d血清SAA、SOD、SA水平,血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞等免疫因子水平,术后1、6个月静息向量容积、收缩向量容积、最大静息压、最大收缩压等肛门动力学指标;术后并发症;术后复发、转移及3年生存情况。血清SAA、SOD以ELISA法检测;血清SA以比色法检测;血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞以流式细胞术检测。检测均严格按照试剂盒操作要求进行。肛门动力学指标以压力换能器检测。

本项目组在进行此次流程优化的过程中，每月对各临床科室领药情况进行统计，汇总并考核领药指标，并将结果反馈给临床，作为临床目标考核的重点。同时，定期召开住院药品调剂管理组会议，讨论改进措施与效果，根据实施效果对原有药品调剂标准流程进行调整、修订，最终制定并形成《金山医院药品统一配送方案（暂行）》，以及新版《住院药房药品调剂操作流程》《药品配送转运手册》等。

十月的阳光暖洋洋的，就像新麦面做的馒头，又松软又暄腾。莲米问我儿子取号冇，我说他父取了，叫桂生，说是桂子飘香时节生的。莲米说，这两个伢儿啊有福气，都赶着节气出生。我笑着说，我桂生中秋生的，有月饼吃；你二丫生在重阳，么事吃的都冇得，那福气可就差远啰！莲米说，那叫你桂生匀点儿福气给二丫唦。我停下脚步，拉了莲米一把，一本正经地说，唉，莲米呀，给这两个伢儿结个亲吧？莲米哈哈笑着说，那要看你桂生将后有冇得好造化。我说，中秋生的，么会冇得好造化呢？你将后看吧。

2 结果

2.2两组血清SAA、SOD、SA水平比较 术前两组血清SAA、SOD、SA水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后7d两组血清SAA、SA水平较术前均降低,SOD水平较术前均升高,差异有统计学意义(P<0.05);两组间血清SAA、SOD、SA水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组围术期指标比较

2.1两组围术期指标比较 观察组术中出血量、手术时间、远端切缘长度、术后引流量、术后恢复通气时间等均小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表3 两组血清SAA、SOD、SA水平比较

2.4两组肛门动力学指标比较 术后1、6个月,观察组静息向量容积、收缩向量容积、最大静息压、最大收缩压等肛门动力学指标值均大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月,两组上述指标值均大于术后1个月,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组血清免疫因子水平比较

2.3两组血清免疫因子水平比较 术前两组血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后7d两组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平较术前均升高,CD8+水平较术前均降低,差异有统计学意义(P<0.05);两组间血清上述各指标水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表5 两组肛门动力学指标比较

2.5两组术后并发症比较 观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组术后并发症比较[例(%)]

在新加坡某花园中学，学生在社会学习课程中接触到一系列不同来源的信息，老师会教授他们如何评估这些信息的作者以及可靠性。这些来源包括政府网站、主流媒体、新闻网站、个人博客，等等。

我之所以骂得这么狠，这么低俗，因为昨天晚上，他在我娘的房间里，发出一种类似种猪配种的声音，此刻，那种声音在我耳旁响起，它提醒了我，我脱口而出。他没能把我的学费准备好，惹我生气，我自然拣最难听的，最刺痛他的话骂。

2.6两组术后复发、转移及3年生存情况比较 两组术后复发率、转移率及3年生存率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表7、图1。

图1 两组生存曲线图

表7 两组术后复发、转移及3年生存情况比较[例(%)]

3 讨论

Lap-LAR是治疗低位RC的重要术式,与开腹术相比较,Lap-LAR具有下述优势[6-7]:(1)创伤小,有助于患者术后快速恢复;(2)镜下视野清晰,可满足精细化操作的要求,切除病灶更加精准;(3)术中脏器暴露面积小,对肠道干扰少,可有效减少机体应激,便于术后肠道功能恢复;(4)超声刀可锐性分离病灶,快速止血,在减轻对病灶组织挤压、避免病灶转移的同时减少术中出血量。淋巴结转移是RC转移的重要路径,IMA基部淋巴结不但是RC引流第三站,还是进展期RC转移的关键路径,若术中不能正确处理此处淋巴结,则极易导致RC转移,影响患者预后[8]。既往研究认为,必须在IMA高位结扎后才可行第三站淋巴结清扫,低位结扎则难以彻底清扫第三站淋巴结,导致肿瘤复发、转移[9]。近年来研究证明,在保留LCA的同时清扫第三站淋巴结,可达到与高位结扎一致的根治肿瘤的效果[10]。此外,若在切除LCA后行IMA高位结扎,则极易导致其相关肠管缺血,致使肠管切除范围扩大,导致吻合口瘘[11]。本研究中两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义,说明观察组术中保留LCA既可达到清扫淋巴结的目的,又可保留肠管血供,避免并发症的发生。

血清学指标水平改变是评价恶性肿瘤患者预后的重要依据[12]。SAA为分泌于肝脏的急性期蛋白,可经多种路径将刺激信号从细胞外传递至细胞核,引发激酶酶促反应,磷酸化部分早期基因编码蛋白,提高多种转录因子,诱导肿瘤细胞增殖[13]。SOD为抗氧化酶,可有效抑制机体过度氧化应激,清除自由基,避免基因突变导致的细胞癌变发生[14]。SA是糖肽、糖蛋白及糖类脂质的重要构成,参与细胞膜功能的多种生理进程。SA还可参与生物信息传递,在恶性肿瘤发生、转移中具有重要作用[15]。本研究术后7d两组血清SAA、SOD、SA水平比较差异均无统计学意义,说明Lap-LAR可达到与开腹手术一致的目的。

② 蓄电池容量。依据相关统计分析，蓄电池容量C与光伏系统日耗电量eS、系统之流电压因子iV、连续阴雨天数d、逆变器效率r和放点深度hg存在如下关系：C=(eS/iV)×(d×hg/r)；

免疫功能抑制是肿瘤发生免疫逃逸的重要机制,肿瘤细胞可经多种路径干预机体免疫,降低机体免疫活性[16]。T细胞及NK细胞是机体细胞免疫的重要组成[17]。CD3+水平表示细胞免疫整体状态。CD4+为辅助T细胞,可促进免疫细胞分裂、分化,诱导免疫细胞协同发挥免疫应答作用,促进肿瘤细胞凋亡。CD8+为细胞毒性T细胞,活化后作用于靶细胞,促使其裂解死亡。其水平过高或过度激活可抑制细胞免疫及体液免疫。CD4+/CD8+倒置或减小说明细胞免疫功能紊乱[18]。NK细胞可有效杀伤多种具有不同特异性的抗原[19]。本研究术后7d两组血清免疫因子水平比较差异均无统计学意义,其原因是Lap-LAR与开腹手术均可有效切除病灶,解除免疫抑制,促进机体免疫功能恢复。此外本研究两组术后复发率、转移率及3年生存率比较差异均无统计学意义,说明Lap-LAR治疗低位RC疗效和开腹治疗一致。

综上所述,Lap-LAR治疗低位RC可有效切除病灶,解除免疫抑制,改善血清SAA、SOD、SA水平,不但能达到与开腹手术一致的治疗效果,且具有创伤小,并发症发生率低,术后恢复快等优势。