经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤的临床研究进展

商健，刘晓芸，高扬，肖铃

天津市滨海新区中医医院肛肠科，天津 300451

流行病学调查显示，近年来世界范围内结直肠癌的发病率、病死率均居全部恶性肿瘤的前3 位，其发病率仅次于肺癌和胃癌[1-2]。研究表明，临床中直肠癌的早期检出率逐年升高[3]。直肠癌局部切除术能够保留肛门功能，与传统完全切除术相比，直肠癌局部切除术后患者发生性功能障碍和泌尿功能障碍的风险均较低[4-5]。直肠解剖位置特殊，某些部位的直肠肿瘤实施局部切除术在技术上存在一定的困难，因此治疗效果也无法令人满意。在直肠肿瘤切除术中采用经肛门内镜显微手术可解决上述问题[6]。经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是在内镜下经肛门微创切除早期直肠癌/直肠腺瘤的新型术式[7]。本文对TEM治疗直肠肿瘤的研究进展进行综述。

1 TEM 概况

传统外科手术治疗直肠肿瘤是在直视下经肛门或骶尾部入路的肛门直肠手术（Kraske 手术），可对肿瘤病灶进行切除、套扎。经肛门路径的局限在于无法充分暴露直肠中上段病灶。Kraske 手术可以提供良好的术野暴露，但术后可能出现粪瘘、括约肌损伤等并发症[8-9]。

TEM 是经肛门局部切除结直肠肿瘤的一种显微手术[10]。TEM 具有内镜、腹腔镜和微创手术三种优点。无论对直肠良性腺瘤还是对早期直肠癌，TEM 已基本取代经背侧路径实施手术的传统术式[11-12]。采用TEM 可获得与传统手术相仿甚至更好的临床效果。在治疗直肠良性腺瘤、直肠息肉、直肠癌前病变方面，TEM 因创伤小、可保留肛门括约肌功能、避免永久性造瘘口给患者生活带来的极大不便而获得临床重视和患者接受，因此在临床中逐渐推广应用。

研究发现，TEM 更适合治疗距肛缘5～20 cm 的直肠良性肿瘤[13]。TEM 对于pTis、pT1期直肠癌患者更加安全、有效，而对于pT2期直肠癌患者存在手术局限性[14]。严格选择直肠肿瘤适应证对TEM患者获得良好的治疗效果极为重要。经TEM 切除直肠中、上段或乙状结肠下段肿瘤是有效、安全、可行性强的外科技术[15]。董大海等[16]研究表明，TEM 是直肠肿瘤个体化治疗的手术方式之一，在术前需合理选择具备TEM 适应证的患者。

目前TEM 切除直肠肿瘤的适应证包括：直肠腺瘤、早期直肠癌、直肠神经内分泌肿瘤、直肠吻合口狭窄、直肠脱垂、直肠阴道瘘等[17]。①直肠腺瘤：尤其适合应用TEM。传统经肛门切除或经肛门套扎等手术切除有蒂的直肠腺瘤比较方便，但直肠腺瘤无论有蒂或无蒂均可采用TEM 进行治疗[18]。直肠腺瘤采用TEM 治疗时，术中术野暴露好，切除精确，并发症较少[19]。直肠腺瘤无论大小如何都可在TEM 分块切除后进行缺损吻合[20]。但有研究认为，直肠腺瘤直径＞4 cm 时浸润性癌的可能性及复发率均较高[21]。因此目前认为直肠腺瘤直径≤2 cm 是TEM 的最佳适应证。直肠腺瘤直径＞2 cm、累及3/4 直肠腔时，也可酌情采用TEM 进行治疗，肿瘤下缘距肛缘4～18 cm 是最理想的TEM手术距离[22]。采用TEM 也可切除远端距肛缘达25 cm 的直肠肿瘤[23]。采用TEM 应适当提高对直肠后壁肿瘤的可切除距离，女性直肠前壁肿瘤应降低可切除距离（不超过10 cm）[24]。对于良性直肠腺瘤，单用TEM 可达到根治目的。②早期直肠癌：采用TEM 切除T1期低危直肠癌（累及范围不超过黏膜层）可获得与直肠全系膜切除术同样的低复发率。对于T1期低危直肠癌，单用TEM 即可达到根治目的。采用TEM 切除T1期高危直肠癌（累及范围不超过黏膜下层，但组织分化程度为Ⅲ～Ⅳ级），术后复发率较高，推测是TEM 手术可能遗漏了已转移的淋巴结。因此建议对T1期高危直肠癌在采用TEM 切除肿瘤的同时，术前进行新辅助化疗，或术后进行化疗联合局部放疗等使转移性淋巴结清除。TEM 术前进行放疗是一种新的、较好的治疗方案。Paganini 等[25]研究对95 例直肠癌患者先进行放疗再采用TEM 治疗，平均随访40 个月（2～96 个月），结果发现，T0、T1期患者均生存，T3、T4期患者中分别有81.0%和62.1%生存。对于进展期、不能耐受广泛切除手术（经腹会阴直肠切除术、直肠低位前切除术等）的直肠癌患者，采用TEM 可起到姑息治疗的作用。

2 TEM 治疗直肠肿瘤的相关临床研究

2.1 TEM 治疗直肠肿瘤的可行性

Winde 等[26]采用TEM 切除T1期直肠癌，并与传统直肠低位前切除术和经腹直肠切除术进行比较，结果显示，采用TEM 治疗患者的住院时间、手术时间均更短，术中出血量更少，围手术期和术后并发症发生率（3.9%、9.0%）均较传统直肠低位前切除术（14.5%、23.6%）和经腹直肠切除术（15.0%、35.0%）患者更低。研究表明，良性直肠腺瘤患者采用TEM 治疗后局部复发率（4.8%～6.1%）较传统经肛门手术治疗（12.0%～25.0%）更低[27]。邹卫强等[28]研究表明，TEM治疗直肠肿瘤的疗效优于传统手术。

选择合适的早期直肠癌/直肠腺瘤患者进行TEM 手术可获得良好的治疗效果[29]。柏丹等[30]Meta 分析结果显示，改良TEM 手术将是经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的发展趋势。这就提示临床，改良TEM 手术或许可以与内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）互补联合用于治疗直肠肿瘤。罗晓雅等[31]研究表明，TEM治疗直肠肿瘤与ESD 手术的效果基本一致。

总体来说，TEM 适用于经评估后可进行局部切除和局部治疗的各种直肠疾病（病灶距肛缘5～20 cm）。早期直肠癌，尤其是T1期分化良好的低危直肠癌最适合采用TEM 进行局部切除[26]。对于具有某些手术禁忌证，或拒绝人工肛门的直肠癌患者，可采用TEM 作为微创姑息手术疗法。T1期分化不良的高危直肠癌（如印戒细胞癌）[32]、T2期及以上直肠癌，不建议采用TEM 局部切除，以避免术后较高的局部复发率。研究认为，TEM 治疗直肠中、上段良性肿瘤和早期直肠癌具有明显优势[33]。

2.2 TEM 治疗直肠肿瘤的有效性

郭校锡等[34]研究表明，在有条件的医院开展TEM 是治疗直肠肿瘤有效、安全的微创手术方案。标本切缘不充分、肿瘤组织残留均会导致直肠癌患者术后具有较高的局部复发率。采用TEM切除直肠癌为获得满意的手术阴性切缘提供了可能[35]。TEM 切下的直肠肿瘤标本中，切缘阴性者比例可达97%[36]。TEM 切除的T1期直肠癌患者术后复发率较低（5.0%～11.5%）[37]。这一良好效果得益于TEM 可提供良好的术野暴露，有助于精确切除肿瘤，尽可能减小手术创伤。

TEM 可切除距肛缘20 cm 以上的直肠肿瘤，有利于切下完整的标本以进一步进行病理组织学检查和评估。对多次复发的直肠癌患者可再次行TEM 切除。段新星和余雄[38]采用TEM 切除直肠癌，术后患者胃肠功能恢复较为理想，手术获得标本切缘阴性率为100%。

2.3 TEM 治疗直肠肿瘤的安全性

大便失禁（fecal incontinence，FI）是低位直肠肿瘤患者术后常见的并发症。FI 严重影响直肠肿瘤患者的生活质量。文献资料表明，TEM 术后患者并发症总发生率低于经肛门切除术后患者，更低于经直肠切除术后患者[27]。Ratiu 等[39]研究发现，TEM 术后1～2 天内约21%的患者可能出现短暂的FI 现象，但之后几天括约肌功能可很快恢复正常。TEM 切除直肠肿瘤对患者生活质量的不良影响较小[40]。TEM 术式微创且安全，对严格选择的直肠肿瘤（良性直肠肿瘤和早期直肠癌）患者采用TEM 切除，术中可良好地显露病灶，有利于精确、彻底地切除肿瘤，对患者的手术创伤小[41]。

3 小结与展望

综上所述，TEM 切除直肠肿瘤具有手术创伤小、围手术期并发症少、术后恢复快且复发率低等优点，其在部分直肠肿瘤患者中的应用是安全、有效的，这些患者包括需保留肛门括约肌功能的直肠肿瘤患者，严格选择的直肠中、下段良性腺瘤和T1期低危直肠癌患者。然而，目前应用TEM 治疗更高级别的直肠癌仍存在一定的学术争议。目前，在一些发达国家和地区的直肠癌专业治疗中心，采用TEM 切除直肠肿瘤已成为标准手术方式。在国内，采用TEM 切除直肠肿瘤尚未被外科医师普遍接受，这可能与器械昂贵、治疗费用高、适应证相对较窄有关，此外，采用TEM 切除直肠肿瘤的相关操作技术需外科医师经过专业培训之后才能熟练掌握。近年来的文献报道提示，TEM 治疗直肠癌患者术前和/或术后联合辅助化疗、放疗有望扩大TEM 的适应证群体。相信未来TEM 可以在更多有条件的医疗机构得到开展和应用。