循环肿瘤细胞检测与影像学检查在卵巢癌诊断中的研究进展△

宇航，刘慧

内蒙古医科大学研究生院，呼和浩特 010059

内蒙古医科大学附属肿瘤医院病理科，呼和浩特 010020

卵巢癌与肺癌、乳腺癌、结直肠癌和胰腺癌为女性最常见的五大肿瘤[1-2]。卵巢癌是女性生殖器肿瘤中病死率最高的肿瘤，大多数患者确诊时已为晚期，5年生存率不高，为20%～30%[3]，但早期卵巢癌患者的5年生存率为70%～90%[4]。因此，早期诊断卵巢癌对延长患者生存期具有重要作用。影像学检查[超声、CT、MRI、正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT]及肿瘤标志物检测是目前临床上最常用的卵巢癌辅助筛查手段，但在卵巢癌的早期诊断过程中，特异度相对较差[5]。随着现代分子生物学、肿瘤学等领域的研究不断深入，液体活检技术为卵巢癌的早期诊断开辟了新的方向，循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）是液体活检分析的分子标志物之一，CTC 检测以其微创、高灵敏度、高特异度等优点逐渐成为恶性肿瘤诊断及治疗领域的研究热点，在临床上其动态检测结果已作为实时监测肿瘤进展的重要手段[6]。本文对CTC检测与影像学检查在卵巢癌诊断中的各自优势与局限进行综述。

1 CTC 与卵巢癌

CTC 是指从实体肿瘤脱离进入血液的肿瘤细胞，CTC 不是血液循环中唯一的肿瘤衍生物，但是它含有转移性前体，这些前体在肿瘤进展中发挥至关重要的作用[7]。从1986年Hunter 和Kooistra[8]首次报道在1 例转移性肿瘤患者血液中发现CTC开始，经过多年的研究，CTC 检测主要应用于肿瘤的早期检测、疗效的快速评估，在实时监测肿瘤耐药与复发等方面发挥巨大潜力。但从肿瘤患者的外周循环中分离出CTC 并保证其存活较为困难，活体CTC 的分离技术一直面临挑战。CellSearch是目前美国食品药品管理局（FDA）唯一批准的CTC 检测系统[9]。近年来，研究者们用差异富集-荧光免疫染色原位杂交技术（subtraction enrichment-immunofluorescence in situ hybridization，SEiFISH）检测CTC逐渐成熟，并在肺癌[10]、胃癌[11]中得到证实。SE-iFISH 技术可对多个CTC 和循环肿瘤血管内皮细胞（circulating tumor-deriver endothelial cell，CTEC）进行染色体倍体和多种肿瘤细胞标志物同步检测，锁定具有不同临床意义的CTC亚型细胞，及时探测肿瘤耐药、进展、转移，为肿瘤早诊断、术后复发检测、快速疗效评估、预后判断及用药指导提供客观依据。有研究显示，CTC 阳性卵巢癌患者的总生存期较短，预后差[12]，提示CTC 计数可以作为卵巢癌预后的一个独立预测因子。Zhang 等[13]研究应用免疫磁珠联合多重逆转录聚合酶链反应发现，卵巢癌患者血CTC值高于卵巢健康者以及良性病变患者，并且对卵巢癌（ⅠA～ⅠB 期）的诊断率高达90%以上，且卵巢癌恶性程度越高，CTC 数值越大，阳性检出率越高，提示CTC 可以用于卵巢癌的早期筛查。研究也证实，CTC 阳性表达率、CTC 计数高会影响患者的预后，可以作为监测复发转移的标准之一[14-15]。Aktas 等[16]研究发现，卵巢癌患者中CTC 表面的肿瘤抗原或分子标志物可作为生物靶向治疗的靶点。Geethadevi 等[17]研究发现，在血液中提取酪氨酸激酶受体阳性的CTC 可以用于肿瘤细胞的蛋白质组学与基因组表征分析，对设计肿瘤治疗方法、确定患者对化疗药物的敏感性与耐药机制有帮助。Banys-Paluchowski 等[18]发现，卵巢癌患者的CTC值在系统治疗期间迅速下降，提示CTC检测可以用于监测化疗前后病情变化。以上研究说明CTC在卵巢癌的诊断、治疗以及预后评估中发挥着巨大潜力，然而CTC是否可以单独或者与其他肿瘤标志物联合作为临床指标用于筛查或者预测卵巢癌，仍需大量数据支持。

2 超声诊断卵巢癌

超声运用其独特的声像图特征从解剖学及血流方面对肿瘤情况进行评估，可用于鉴别卵巢肿瘤良恶性，且具有无创、可重复性强、简单快捷、费用低、可对肿瘤进行连贯实时动态监测等优点，在临床上广泛应用[19]。卵巢癌的二维超声表现为双侧附件区囊实性不规则混合回声包块，包块体积较大，实质内部回声不均匀，囊内有多个分隔，囊壁薄厚不均，多伴腹腔液性无回声区等[20-21]。但二维超声受到的干扰因素较多，易出现漏诊、误诊情况。彩色多普勒超声能探测到卵巢及其新生组织内的血流变化情况，对诊断早期卵巢癌提供一定的帮助。有研究显示，彩色多普勒超声可以发现卵巢癌内部高速低阻的动脉血流频谱，且实性内部部分血管分布紊乱，管壁缺乏平滑肌[22-23]。近几年，超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）得到较为广泛的认可及应用。CEUS 可以弥补常规超声技术的局限，可以实时显示组织微灌注情况，实时动态监测，并且不会受运动、呼吸、角度等干扰，对直径＜200 μm 的血管显影效果良好，其造影剂的直径小于CT、MRI 的造影剂。有研究表明，卵巢癌在CEUS 中的上升时间、达峰时间和始增时间比良性病变更短，并且峰值强度更大，增强时间-强度曲线更高[24-25]。但肿瘤的冠状面在超声声像图中的表现存在局限性，容易受到肠道气体、超声波强度的干扰，且对于部分无形态学特征或血流动力学改变的卵巢癌，超声诊断具有一定的困难[26]。研究显示，超声诊断卵巢癌的准确度为70%～80%，表明超声诊断卵巢癌具有局限性，需结合其他检查，才能更加明确地诊断卵巢癌[27-28]。

3 CT 诊断卵巢癌

目前普遍认为，CT 诊断卵巢癌的准确度优于超声，这归因于CT 的高空间、高密度分辨率不仅可以清楚显示肿瘤大小、形态、位置以及内部细微结构，还有助于肿瘤分期判断、治疗方案制订以及术后残留肿瘤的探查[29]。卵巢癌的CT 表现有囊性、囊实性和实性3 种，早期多为囊性，临床以囊实性肿块多见；实性内部可见低密度坏死区，肿块体积较大，形态不规则，边界不清；囊壁厚度或分隔厚度＞3 cm，病灶整体密度均匀或不均匀，有分叶，部分内部可见钙化；增强CT 扫描可见实性部分不均匀强化，囊壁及间隔明显强化。合并肿大的周围淋巴结、腹腔积液等情况在CT 诊断上具有较高的灵敏度以及准确度[30-32]。但CT 诊断早期卵巢癌灵敏度较低，容易漏诊、误诊，并且诊断率往往低于超声，且CT 检查的局限性在于某些肿瘤的性质无法与盆腔其他恶性肿瘤或病变鉴别。这与CT 检查仅有横断面一个成像参数有一定关联[33]。CT 检查有一定辐射，不适合重复检查；对软组织显像较差，对临床诊断造成一定困难。虽然增强CT在一定程度上弥补了CT 的部分不足，但增强CT 禁忌证较多，是其作为辅助检查手段的原因之一。

4 MRI 诊断卵巢癌

MRI 是一种无辐射、无创的检查手段，在成像上具有多序列、多方位、多参数等优点，并且对软组织分辨率高于CT。MRI 检查发现肿瘤的形态学表现与CT 检查类似，通常表现为单侧或双侧的卵巢区域不规则囊实性或实性肿块，囊性与实性部分交界面模糊不清，囊液视其内容在T1 加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）上表现为低至高信号，T2 加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）上均显示为高信号，囊内隔和囊壁形态不规则，增强MRI 检查发现实性部分强化，而其内囊液无强化。部分卵巢癌患者MRI 增强扫描见“棉絮样改变”，提示为卵巢未成熟畸胎瘤[34-35]。研究报道，MRI 诊断Ⅰ～Ⅱ期卵巢癌的准确度以及对临床分期的诊断率均高于CT，CT 诊断Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌的灵敏度和特异度与MRI 相近，CT、MRI 诊断Ⅱ期卵巢癌的灵敏度均不高[36-37]。MRI 有价格高、扫描时间长、禁忌证多等缺点，不能作为首选检查手段。

5 PET/CT 诊断卵巢癌

PET/CT 是一种新型诊断方法，利用恶性肿瘤在人体代谢比正常组织旺盛的特点，并集合PET与CT 的优势，能够清晰反映患者肿瘤细胞的变化以及代谢情况，对卵巢癌的肿瘤转移或复发具有独特诊断价值[38]。卵巢癌的一个重要转移方式是淋巴结转移，也是影响预后的一个重要因素，其他影像学诊断手段会漏诊小的腹膜后淋巴结转移，而PET/CT 不仅可以对淋巴结的解剖或形态学特征进行很好的评估，还可以提供淋巴结的功能或代谢特征，从而提高诊断率。田成斌等[39]研究表明，PET/CT 对淋巴结转移的诊断价值高于MRI，但灵敏度低于MRI。刘亚等[40]研究显示，卵巢癌的最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）明显高于良性肿瘤，且SUVmax越高的患者预后越差，生存时间明显缩短，提示SUVmax可以作为卵巢癌预后的独立预测因子。但PET/CT 仅显示肿瘤摄取显像剂的最高强度，不能反映肿瘤的代谢活动，且代谢体积变化较多，勾画时缺乏客观性，因此规定SUVmax阈值标准是必要的。

6 小结与展望

卵巢癌严重威胁女性生命健康，且其早期症状不明显，因此寻找准确度以及灵敏度均较高的筛查手段迫在眉睫。卵巢癌患者血液中的CTC 具有巨大潜力，随着CTC 检测技术的迅速发展，越来越多的妇科肿瘤学者开始关注并深入研究CTC 在卵巢癌中的应用。但CTC 在血液中数量少、提取困难仍是目前需要着重解决的问题。超声、CT、MRI、PET/CT 等辅助检查为卵巢癌诊断提供了巨大帮助，但超声、CT 的准确度与灵敏度均低于MRI，而MRI 又因价格昂贵、操作复杂等缺点难以作为筛查卵巢癌的首选。对影像学显示不明显的复发性卵巢癌或者分期不明确的卵巢癌，可联合应用CTC 检测。临床上卵巢癌的分期常用影像学检查诊断，如果患者体内检测出CTC，是否适当提高临床分期，这需要进一步研究证实。