肺癌鼻前庭及甲状腺转移1例

金秀颖，张松男

延边大学附属医院（延边医院）肿瘤科，吉林 延吉 133000

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，其转移方式包括直接扩散、淋巴结转移、血行转移[1]。延边大学附属医院于2021年收治1 例肺癌鼻前庭及甲状腺转移患者，现报道如下。

1 病历资料

患者男，68 岁，因无意中发现右鼻腔肿物伴有轻微疼痛，有血性溢液，于2021年10月就诊于延边大学附属医院。体格检查发现右侧鼻前庭内上方肿物，呈淡红色，直径约1.5 cm，无明显压痛，表面溃疡，有血性分泌物及干痂附着。行鼻内镜肿物活检，病理示右侧鼻前庭分化差的癌（图1）。免疫组化结果示：细胞角蛋白（cytokeratin，CK）阳性，S-100 蛋白阴性，人黑色素瘤特异性单抗45（human melanoma black 45，HMB45）阴性，白细胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）阴性，CD34阴性，CD68 阴性，melan-A 阴性，Ki-67（50%+）。2021年10月26日行正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT 扫描显示：右肺上叶前段软组织肿块影，代谢增高，考虑恶性；右侧鼻前庭区及甲状腺左叶结节影，代谢增高，考虑恶性；肝、脾、胰腺、双侧肾上腺、双肾、脑、全身多处淋巴结、软组织、骨，均考虑转移瘤。提示肺、鼻前庭及甲状腺恶性肿瘤均不能排除原发肿瘤的可能。病理切片加做免疫组化检查，补充报告结果示：（右侧鼻前庭）分化差的癌，倾向于腺癌，考虑肺来源；甲状腺转录因子-1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）阳性，甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）阴性，肝细胞石蜡抗原-1（hepatocyte paraffin antigen-1，HepPar-1）阴性，细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）阳性，细胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）阴性，p63 阴性，前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）阴性，嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）阴性，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（少量+），细胞角蛋白8/18（cytokeratin 8/18，CK8/18）阳性。进一步送检组织标本行基因检测示：表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）19 外显子缺失突变（+），T790M 突变（-），间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS 原癌基因1 受体酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1,receptor tyrosine kinase，ROS1）、神经营养受体酪氨酸激酶1（neurotrophic receptor tyrosine kinase 1，NTRK1）融合（-）。各项入院常规化验及肿瘤标志物未见明显异常。综上结合临床，该患者诊断为右肺腺癌Ⅳ期、右侧鼻前庭转移、甲状腺转移、双肾转移、肝转移、脾脏转移、胰腺转移、肾上腺转移、脑转移、全身多处淋巴结转移、全身多处软组织转移、骨转移。给予多西他赛联合顺铂方案行6 个周期全身化疗（多西他赛120 mg 静脉滴注，第1 天；顺铂60 mg 静脉滴注，第1～2 天；21 天为1 个疗程），同步给予吉非替尼靶向治疗（0.25 g 口服，每天1次）。于2022年3月11日复查PET/CT，与2021年10月26日结果比较，原右肺上叶软组织肿块影明显缩小；原右侧鼻前庭区肿物及甲状腺结节影消失；原双肾、脾脏、胰腺、双侧肾上腺占位消失；原肝脏、脑、全身多处淋巴结及软组织结节影、全身多处骨质破坏较前减少、缩小（图2）。评估疗效为部分缓解（PR）。该患者目前以吉非替尼单药维持治疗达9 个月，病情稳定，未见新发病灶。

图1 肺癌患者右侧鼻内肿物病理图片（免疫组化染色，×100）

图2 肺癌患者6个周期治疗前后（2021年10月26日与2022年3月11日）PET/CT图像

2 讨论

血行转移是肺癌的晚期表现，最常见的转移部位是肝、骨、脑、肾上腺等[1]。然而，肺癌转移至鼻前庭的报道非常罕见[2-4]。鼻前庭转移通常是孤立的，提示预后不佳，发现转移后的平均生存时间为5 个月[5]。鼻腔原发性与转移性肿瘤的症状均表现为反复鼻出血、鼻腔异物感、头痛等，不易鉴别，诊疗过程中极易漏诊、误诊。

同样，肺癌虽极易发生转移，但转移至甲状腺者甚少[6]。由于动脉血的快速流动和甲状腺组织中的高碘和氧含量，肿瘤转移到甲状腺是罕见事件，占所有甲状腺恶性肿瘤的1.3%～3.0%[7-8]。

本例患者以鼻腔肿物伴有疼痛及血性溢液为首发症状，无明显肺部症状，结合影像学表现及临床特征，首先不能排除鼻前庭、甲状腺及肺均为原发肿瘤的可能性，也不能断定为单原发肿瘤，其诊断具有挑战性。经病理及免疫组化检查后才明确鼻前庭分化差的癌考虑为肺来源，由此判断甲状腺及其他全身多处转移癌均为肺来源的单原发肿瘤的可能性大。行基因检测提示驱动基因阳性，治疗上选择系统全身化疗同步靶向治疗的综合治疗方式。结果发现，第1 个周期治疗后患者鼻腔肿物明显缩小，疼痛感及血性溢液的症状消失，效果显著；以同方案完成共6 个周期的治疗后，肺部病灶明显缩小，甚至鼻前庭及甲状腺肿物消失，余全身多处转移病灶较前明显缩小、减少。由此，结合发病特点、病理结果及治疗反应，进一步证实了本例患者单原发肺腺癌鼻前庭及甲状腺转移、余全身多处转移的诊断正确性。

本病例提醒临床医师对于肺癌伴鼻前庭及甲状腺肿物时应警惕转移癌的可能，注意全面检查，避免与更常见的鼻前庭及甲状腺原发肿瘤相混淆，防止漏诊、误诊。