京族医学特色技术联合肌内效贴扎技术治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床观察※

雷 迈,梁 红,覃家铭,左文乔,朱林平

(1.广西壮族自治区江滨医院,广西 南宁 530021;2.广西壮族自治区职业病防治研究院,广西 南宁 530021;3.广西医科大学,广西 南宁 530021;4.防城港京族医药研究院,广西 防城港 538021)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是指脑血管意外发生后在疾病早期或恢复期出现的以患侧上肢各关节包括肩、肘、腕部及手指疼痛,并伴有不同程度水肿和运动障碍为主要临床特点的综合征[1]。SHS是脑卒中患者常见的并发症,会导致其患侧上肢功能难以恢复,严重影响患者的身心健康[2]。SHS的发病率为12.5%～74.1%[3]。目前SHS的治疗手段较多,常用的疗法包括物理因子治疗、佩戴矫形器、中医治疗、局部注射封闭疗法及星状神经节阻滞等,但绝大部分疗法的疗效仍不确切,缺少行之有效的治疗方法[4]。鉴于此,本课题组将京族医学特色技术和肌内效贴扎技术进行有机结合,并与常规康复训练疗法进行对照研究,以评估京族医学特色技术联合肌内效贴扎技术在SHSⅠ期的临床疗效,为该病证的临床治疗提供一种新的思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年10月在广西壮族自治区江滨医院康复一至三病区住院行康复治疗的脑卒中后SHSⅠ期患者86例,依据随机数字表法分为对照组和观察组,每组43 例。对照组男33例,女10例;年龄39～71岁,平均(62.0±9.2)岁;病程12～66 d,平均(35.07±9.72)d。观察组男33例,女10例;年龄40～72岁,平均(62.4±8.1)岁;病程15～69 d,平均(35.47±9.22)d。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经广西壮族自治区江滨医院医学伦理委员会批准,符合《赫尔辛基宣言》[5]中伦理要求。1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 脑卒中诊断参照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》中急性缺血性脑卒中及脑出血的诊断标准[6]。急性缺血性脑卒中及脑出血符合以下诊断标准:急性起病;局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;症状和体征持续数小时以上;脑CT 或MRI排除其他颅内病变;脑CT 或MRI有责任梗死或出血病灶。

(2)中医诊断标准 符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中风病的诊断标准[7];急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。主要症状:偏瘫,神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌斜。次要症状:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。具备两个主症以上,或1个主症加两个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄等,即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。患者具有SHSⅠ期症状[8]:患肢肩痛合并活动受限,手腕及手指出现红、肿、痛、热、血流增加等血管运动性反应,间断出现肩手自发痛等症状。

1.3 纳入标准 符合上述脑卒中或中风病诊断标准,并具有SHS Ⅰ期症状;首次发病且病程在3 个月以内,经头颅CT 或MRI检查确诊;年龄为30～75岁;生命体征平稳,无认知障碍,可配合治疗;患者及家属知情同意,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 经肩部MRI、肌骨超声等影像学检查排除肩周炎、颈椎病及骨关节病变等疾病引起的肩关节疼痛及活动受限;当前正在接受其他SHS Ⅰ期相关治疗者;处于SHS Ⅱ～Ⅲ期患者;患侧上肢存在除SHS以外其他疾病引起的水肿者;患侧手部存在严重皮肤破溃而不能进行肌内效贴扎者;对肌内效贴布成分有过敏史者;严重脏器功能不全者;存在认知障碍、感觉障碍或精神疾患不能配合治疗者;生命体征不平稳或病情危重者。

2 治疗方法

对照组采用常规康复训练,观察组在对照组常规康复训练基础上,加用京族医学特色技术联合肌内效贴扎技术治疗。

2.1 常规康复训练方法 ①良肢位的摆放:由治疗师指导患者肢体摆放的体位,包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位时肢体的摆放。卧床时体位以健侧卧位为主,保证患侧上肢充分伸展,体位每2 h变换1次。②向心性缠绕法:使用长绳对患者患侧水肿上肢各部位如手指、手掌、手背由远端向近端进行向心性缠绕,缠绕至腕关节以上后即可解除绕绳,以上过程重复5次,可促进淋巴、血液回流以减轻水肿,绳粗以1～2 mm为宜。③Bobath 握手训练:肩胛骨和肩关节的前伸运动,手臂外旋位充分上提,腕背伸和手指外展,全范围内的上肢协调运动。每次10组,每组10个。④偏瘫上肢训练:以抗痉挛模式负重,躯干向健侧旋转,双手叉握向前牵拉前臂、手的其他选择性运动。以上训练均由专业培训康复治疗师进行,并配合心理辅导,提高患者主动参与康复训练的积极性。以上训练每日1次,每次30 min,每周6次,连续治疗4周。

2.2 京族医学特色技术 京族推拿手法及京族艾绒点灸法选取穴位依照《推拿手法学》[9],主要穴位为肩髃、极泉、肩贞、曲池、阳谷、手三里、合谷等。

(1)京族推拿手法 㨰法:用第5掌指关节背侧吸附于体表施术部位,通过腕关节和前臂的运动,在施术部位上做持续不断地㨰动,频率每分钟120次。掌揉法:肘、腕、手指自然弯曲放松,以掌根部附着于体表施术部位,前臂做主动运动,带动腕及手掌连同前臂皮下组织共同做小幅度的回旋揉动,频率每分钟120～160次。点按法、揉捏法:用拇指与食、中指指面夹住患者手指,由手指的近端捏向远端着力,施力时双方力量对称。

(2)京族艾绒点灸法 用点燃的艾柱对所选取穴位进行艾灸,采取局部保持法。行灸法时,艾柱距离皮肤2～3 cm,使患者产生温热感为宜,施灸过程中避免患者产生灼痛现象[10-11]。每次10 min,每日1次。

(3)操作方法 采用京族推拿手法对患者上肢上述穴位进行刺激。具体方法:患者取仰卧位,放松全身,上肢穴位采用指按法,力度逐渐加重,每穴按摩3～5 s。叩拨曲池、极泉与周围韧带组织3～5遍,从轻至重刺激3～5 s,然后双手交替用捏法从患者肢体远端捏到近端,往返3～5 遍。用㨰法从上臂推至手指,往返3～5次,随后掌心在患者肩前、肩后、上肢部、手臂相对搓筋,以搓法推拿至透热,往返3～5遍。依据患者对疼痛的可耐受度,调节手法力度,以上治疗每次20 min,每日1次,每周6次,连续治疗4周。在京族推拿手法结束后,再给予京族艾绒点灸法治疗:在肩胛冈角部及肱二头肌、肱三头肌和三角肌终止部等部位距离皮肤2～3 cm 行艾绒点灸法,以不引起灼痛为度,每次10 min,每日1次,每周6次,连续治疗4周。

2.3 肌内效贴扎技术治疗 ①采用四爪散型贴布以促进手腕伸直,消除手部水肿。手臂平放于床面,手腕伸出床面自然下垂,贴布基部固定于肱骨外上髁上方,以自然拉力沿前臂背侧贴至腕伸直肌群肌肉肌腱交接处,尾端贴布沿手部背侧贴至指尖处,手腕伸直,贴布尾端绕过指尖贴于手掌处。②应用Ⅰ型贴布以防止腕关节过度屈曲。贴布中点固定于手腕腹侧,以自然拉力将其余贴布贴于腕关节[12]。肌内效贴48 h后去除,间隔24 h后继续贴扎,连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛程度进行评定,分值0～10 分,无痛为0分,最剧烈疼痛为10分。②手部水肿情况。采用量筒溢水测量法分别测量患肢和健肢的体积,两侧体积差即为手部水肿程度。依次将健侧、患侧手缓慢放入装满水的容器中,直至水浸没腕横纹处,再取出手,以上过程重复测量3次,由容器溢出水的体积即为手的体积,取3次两侧体积差的平均值为手部水肿体积。③上肢运动功能。采用Fugl-Meyer运动评分量表(FMA)的上肢部分进行评定,共33项,总分66分,评分越高则上肢运动功能越好。④疗效评定标准。显效:治疗后,患者水肿、疼痛症状完全消失,上肢各关节活动无受限;有效:治疗后,患者水肿和疼痛症状明显缓解,上肢活动轻度受限;无效:治疗后,患者症状未好转甚至加重[13]。

3.2 统计学处理 采用Epidata 3.0 数据库录入数据,应用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布时,以四分位数法表示,采用非参数检验。计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者临床疗效比较[例(%)]

(2)VAS评分、手部水肿程度及FMA 上肢评分比较 两组患者治疗前的VAS评分、手部水肿程度及FMA 上肢评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者VAS评分、手部水肿程度及FMA 上肢评分较治疗前均有显著改善,差异均有统计学意义(P<0.05),且上述指标组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者治疗前后视觉模拟评分法评分、手部水肿程度及Fugl-Meyer运动评分量表评分比较

4 讨论

西医认为,SHS的发生机制与反射性交感神经营养不良有关,或与因机械作用引起的静脉回流障碍有关,但观点尚未得到统一。中医对SHS病因病机的认识多归于筋脉失润、内虚邪中[14]。《景岳全书》中认为中风后内虚邪中,气虚无力推动津血运行,邪气阻遏经络,引起手部肿胀及关节肿痛;上肢经筋及血脉失去气血濡养,出现肢体关节挛缩、活动受限且皮肤发红发热症状。

京族是我国西南部唯一的海洋少数民族,京族的民族医药亦是构成我国民族医药不可或缺的一部分。京族医学是其先祖为求繁衍生息,在沿海一带的特殊环境和特定历史条件下,与疾病抗争总结出的克服疾病的瑰宝,是京族先人智慧的结晶[15]。京族医学将本证列为“偏风”“偏枯”等范畴,主要由于气血不足,风、寒、湿邪乘虚而入,气血痹阻,筋脉失去濡养而引发。因此,京族医学在治疗SHS时,以疏通经络、祛邪活血法为主进行治疗。

本研究取穴为肩髃、极泉、肩贞、曲池、阳谷、手三里、合谷等,穴位多取自手阳明大肠经,人体以阳为用,以阴为辅,阳经司气血循行,阳明经为多气多血之经,治之可调和血脉,充沛偏枯之躯,使其经畅血通,促进偏枯之复。运用㨰法、掌揉法、点按法、揉捏法对所选穴位进行京族医学推拿手法,起到推经润血、舒筋活络之功。

本研究结果显示,观察组临床疗效优于单纯采用常规康复训练治疗的对照组,且手部水肿程度、疼痛改善情况均优于对照组。由此可知,联用京族医学特色技术联合肌内效贴扎技术较单纯采用常规康复治疗可显著减轻SHS Ⅰ期患者肩、手部疼痛及手部水肿程度,且能提高患者上肢运动功能。京族推拿手法通过揉、捏、拨、叩等手法为中枢神经传输大量的本体感觉,抑制患肢交感神经对中枢的兴奋传导,起到缓解疼痛、扩张血管、改善上肢功能的目的[16]。京族艾绒点灸疗法可以增强推拿后肌肉的持续热效应,加速局部血液循环,缓解水肿,促进炎症消退[17],运用艾绒点灸对上述穴位进行局部温热刺激,由外周反馈至中枢,达到祛邪补气、平衡张力的作用。同时联合正确的肌内效贴扎方式可以增加皮肤与肌肉之间的间隙,促进深层淋巴及血液循环。另外,肩手综合征Ⅰ期可用贴布直接缓解疼痛,使用四爪散型贴布可减少导致疼痛刺激物质的堆积,缓解疼痛,消除水肿,从而改善患肢血管弹性,促进肩关节周围肌肉张力的恢复,增强患者肩部感觉输入,加快静脉血流速度,加快水肿吸收速度,促进患肢正常运动模式的恢复[18]。因此,京族医学特色技术联合肌内效贴扎技术在脑卒中后肩手综合征临床治疗中可作为一种补充治疗手段,以期达到更好的临床疗效。