子午流注择时悬灸联合中药熏蒸治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎的临床观察※

张 鑫,付莲英

(1.江西中医药大学,江西 南昌 330004;2.江西省中西医结合医院,江西 南昌 330002)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种常见的系统性自身免疫性疾病,以手足小关节处关节炎症及病变为主要临床表现,关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和强直,引发功能障碍[1]。我国RA 的患病率为0.32%～0.36%[2]。RA 具有全身性、慢性与对称性的特点,且病情迁延、反复,呈进行性加重,病程较长,致残率高,导致许多患者出现抑郁情绪[3],严重影响患者的生活质量,同时也增加了患者的经济负担。

悬灸疗法通过选择特定穴位,点燃艾条,进行熏灼,持续透热、传热、导热可刺激机体穴位及反应点,达到温阳通脉、祛风除湿的目的。中药熏蒸疗法通过温热效应,使皮肤腠理打开,使药效直接循经渗透,由表及里,内病外治,在治疗寒证与痛证方面具有很好的疗效。本研究采用子午流注择时悬灸联合中药熏蒸疗法治疗寒湿痹阻型RA 患者,疗效显著,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021 年6—12 月江西省中西医结合医院康复科收治的64例寒湿痹阻型RA 患者作为研究对象,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组32 例。按照《赫尔辛基宣言》[4]制定知情同意书,在得到患者同意后进行临床研究。对照组男16例,女16例;年龄23～77岁,平均(44.4±7.5)岁;病程最短15 d,最长4年,平均(3.4±0.5)年。观察组男14例,女18例;年龄24～76岁,平均(43.4±8.5)岁;病程最短7 d,最长5年,平均(3.1±0.6)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 ①关节内或周围晨僵,持续至少1 h。②至少同时有3个关节软组织肿胀或有积液。③腕、掌指、近端指间关节区中至少有1 个关节区肿胀。④对称性关节炎。⑤有类风湿结节。⑥血清类风湿因子(RF)阳性。⑦X 线片有骨质疏松和关节间隙狭窄表现[5]。上述符合4 项即可确诊RA,但①～④项至少持续6周。

(2)中医诊断标准 符合尪痹的诊断标准且辨证为寒湿痹阻型:主症为关节冷痛而肿,遇寒加重,得热痛减,关节屈伸不利,晨僵,关节畸形;次症为口淡不渴,恶风寒,阴雨天加重,肢体加重;舌脉:舌质淡,苔白,脉弦紧[6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 言语不利、语言沟通障碍、患有精神疾病等不予配合者;除RA 外的其他风湿免疫性疾病者,如强直性脊柱炎、痛风关节炎、骨关节炎等;合并其他系统性疾病(高血压病、糖尿病、哮喘等)、严重感染、恶性肿瘤者;接受糖皮质激素或生物制剂治疗者,或其他影响疗效评估的治疗者;无行为能力、关节功能高度损坏者;妊娠期或哺乳期者。

2 治疗方法

2.1 对照组 嘱患者睡前口服来氟米特片(苏州长征-欣凯制药有限公司,国药准字H20050175),每次20 mg,每日1次,15 d为1个疗程,并给予中医常规护理。

2.2 观察组 在对照组基础上采用子午流注择时悬灸联合中药熏蒸治疗。①治疗环境:治疗室保持安静,注意保护患者隐私;排烟系统良好;室内温度保持在26 ℃左右。②于每日辰时到巳时对患者进行悬灸,嘱患者进食后稍缓施灸,选择舒适体位,暴露背部及相关部位,点燃艾条后,取大椎、大杼、曲池、腰阳关、肾俞、悬钟、阳陵泉、三阴交、膝眼等穴位,再根据患者疼痛部位选取局部阿是穴,在距离穴位30 mm 位置施灸,肌肉皮薄处浅灸,肌肉丰厚处多灸,采用温和悬灸、雀啄灸、回旋灸等手法。施灸过程中严格把握皮肤温度,及时询问患者,以局部皮肤红晕为度,掸去艾灰,防止烫伤。每次施灸40 min,每日1 次,15 d 为1 个疗程。③中药熏蒸在每日戌时到亥时进行。中药组成:当归10 g,红花10 g,制川乌6 g,制草乌6 g,杜仲9 g,狗脊9 g,伸筋草10 g,丹参9 g,防风12 g,三七9 g,羌活10 g,独活10 g,鸡血藤15 g,将药液放入熏蒸箱内,蒸汽温度设为30 ℃左右,协助患者全身置于熏蒸仪器内,只留头部在外,由熏蒸产生的药气透热传热,激发经络传感。嘱患者平静呼吸,心情放松,温度不耐受时及时调整。治疗结束后擦干水分,添衣保暖,避风邪,忌剧烈运动。每次30 min,每日1 次,15 d 为1 个疗程。

注意事项:加强巡视,防止烫伤事件发生;在治疗过程中,由于悬灸和熏蒸导致肢体温度升高、出汗,体内水分流失较多,嘱患者及时补充水分,如淡盐水,治疗后忌饮冷饮,忌激烈运动;观察有无不良反应。1个疗程后嘱患者复查肝功能。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①关节症状指标。分别于治疗前、治疗后评估全身28处关节(包括双手掌指关节10个,双手近端指间关节10个,双侧肩关节、腕关节、肘关节、膝关节各2个)关节疼痛、关节肿胀、关节压痛、关节晨僵时间。②血清指标。于治疗前后空腹抽血检查C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、RF。③全身28处关节疾病活动度积分(DAS28)。基于肿胀关节数、压痛关节数、ESR 或CRP计算得出,可反映RA 的病情活动情况,得分越高表明疾病活动度越高。分别于治疗前与治疗后各评估1次。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)关节疼痛、肿胀、压痛及晨僵指标比较 治疗前,两组患者各项关节症状指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者各项关节症状指标均较治疗前降低(P<0.01),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后关节各项临床指标变化情况比较(±s)

表1 两组寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后关节各项临床指标变化情况比较(±s)

注:与同组治疗前比较,△△P<0.01;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别 例数 时间 关节疼痛指数(分)关节肿胀指数(分)关节压痛指数(分)关节晨僵时间(h)观察组32 治疗前5.38±1.88 4.56±1.08 3.91±1.00 3.50±0.98治疗后0.84±0.37△△▲0.63±0.49△△▲1.66±0.79△△▲1.38±0.55△△▲对照组32 治疗前5.78±1.72 4.38±1.34 3.75±0.92 3.91±0.78治疗后1.22±0.49△△ 1.19±0.54△△1.97±0.86△△2.34±0.70△△

(2)血清指标比较 治疗前,两组患者各项血清指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者各项血清指标均较治疗前降低(P<0.01),观察组均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后血清指标变化情况比较(±s)

表2 两组寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后血清指标变化情况比较(±s)

注:与同组治疗前比较,△△P<0.01;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别 例数 时间 C反应蛋白(mg/L)红细胞沉降率(mm/h)类风湿因子(IU/m L)观察组 32 治疗前 21.78±3.10 29.42±6.22 163.48±14.56治疗后 5.35±1.15△△▲ 15.05±2.32△△▲ 66.44±6.01△△▲对照组 32 治疗前 21.45±2.83 31.26±5.42 161.33±21.88治疗后 9.53±1.94△△20.50±2.78△△ 89.91±7.90△△

(3)DAS28积分比较 治疗前,两组患者DAS28积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者DAS28积分均较治疗前降低(P<0.05),观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后全身28处关节疾病活动度积分比较(分,±s)

表3 两组寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后全身28处关节疾病活动度积分比较(分,±s)

注:与同组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别 例数 治疗前积分 治疗后积分观察组 32 4.23±0.29 2.54±0.24△▲对照组 32 4.31±0.24 3.00±0.18△

4 讨论

RA 是一种累及关节及器官的免疫系统疾病,其发病机制不明确,多与遗传因素、免疫因素、环境因素有关,治疗上多采用非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素(GC)、抗风湿药(MDARDs)及生物制剂协同使用,常导致消化道出血、肝肾损伤、血液系统损伤等毒副作用[7-8]。RA 属于中医“痹证”范畴,又称为“尪痹”“历节”“鹤膝风”等。《素问·痹论》提及:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”寒湿痹阻型RA 病因为本虚标实,虚实夹杂,以正虚为本、外感为标。正虚以正气不足、气血津液失调、营卫不和、肝肾亏损、脾虚湿盛为主,不荣则痛;外感则为寒湿之邪痹阻于关节、筋骨,气血搏结,不通则痛。加之久病不愈,筋骨痿废,情志内伤加剧。治疗上攻补兼施,以扶正为要[9]。

本研究选取大椎、大杼、肾俞、腰阳关等督脉和膀胱经的穴位进行温和悬灸,大椎为督脉与阳经的交会穴,能调动全身阳气,温阳补肾,激发人体正气,达到舒筋通络、运行气血、通痹止痛、濡润筋肉的疗效[10]。曲池、阳陵泉为手阳明大肠经和足少阳胆经的合穴。“所入为合”,经脉气血自四肢末端至此,最为盛大,且阳陵泉、悬钟为八会穴之筋会、髓会,脏腑精气皆汇聚于此,寒湿之邪易伤阳气,阴邪趋下,痹阻经络,在阳陵泉和曲池穴处悬灸,上下相配,调动气血,调和营卫。在对局部疼痛点进行灸疗的过程中,得气的热敏感可有效促进炎症介质的清除,改善关节滑膜充血、水肿症状,减轻疼痛[11]。中药熏蒸选取当归、红花、三七活血止痛,羌活、独活、川乌、草乌、防风舒筋活络,杜仲、狗脊强腰膝、补筋骨。寒湿痹阻型RA 以肢体关节冷痛、得寒痛剧为特征,实乃元气虚衰,寒湿侵袭,携风走窜。全方以杜仲培补元气,重用活血、祛风通络之药,扶正而祛瘀止痛。现代药理研究表明,独活、防风等能减少炎症因子分泌,抑制自身免疫反应,减轻炎性反应[12-13]。中药的开泄之性通过皮肤吸收及经络传导,直接渗入病变部位的深部组织,充分发挥药效,由表及里,内达脏腑,具有疏通经络、消肿止痛之功效,有效改善血液循环,缓解关节疼痛、肿胀,缩短晨僵时间。中药开泄之性和导热感通过经脉传导至头部及四肢百骸,能降低神经介质传导兴奋感,具有中枢安定作用,能舒缓患者情绪,改善患者的睡眠质量[14]。

中医讲求辨证论治和三因制宜,子午流注治则与因时制宜、因人制宜相结合,在外界环境稳定的情况下,配合一定的穴位进行治疗,以达到最佳的治疗效果。人体气血在十二经脉中按一定的时辰顺序循环往复地运行,随着时间的推移,自然界的气、人体气血流注会出现周期性变化[15-16],此时,利用气血盛衰的规律与中医外治相结合,可发挥最大的疗效。辰时到巳时是胃经和脾经的循行时间,且阳气升发,有利于周身气血流动,配合悬灸,可增强舒筋通络作用。戌时到亥时为心包经和三焦经的循行时间,利用药物熏蒸,使气血畅行于三焦,遍布四肢,活血化瘀,达到通则不痛的目的。

RA 为慢性致残性疾病,由于行为活动受限、治疗效果不理想等原因,患者易出现消极、悲观、焦虑、烦躁、抑郁等心理问题,因此在治疗过程中,要对患者进行必要的人文关怀,加强情志护理,对RA 的康复具有重要意义[17]。

本研究在治疗寒湿痹阻型RA 时,采取子午流注择时悬灸联合中药熏蒸,可充分激发机体开阖散收,补泻合宜,在内加强气血流通,调和营卫,在外能改善RA 患者肢体关节活动功能,减少患者痛苦,提高满意度,临床疗效显著,为临床提供了治疗新思路。