超声引导下小针刀与传统小针刀治疗老年肩周炎的临床观察

刘小刚

(山西省中医院,山西 太原 030012)

肩周炎是老年群体的常见关节疾病,由关节退变、外伤、劳损等因素引起肩关节囊及其邻近软组织慢性炎症所致,主要表现为肩周疼痛、关节活动受限等,直接影响患者的日常生活[1]。小针刀是治疗肩周炎的常用方法,使用针刀松解病变结点,使用手法破坏肩关节软组织粘连、挛缩等病理结构,可有效改善患者的临床症状。然而,大部分小针刀手术以传统盲法操作为主,在整个操作期间不借助其他医学辅助手段,凭借术者的操作经验与患者的反馈等进行操作,导致疗效欠佳。近年来,随着医学技术的发展及进步,超声逐渐被应用于各项手术治疗中,尤其是在关节疾病中疗效显著。本研究对老年肩周炎患者分别应用超声引导下小针刀与传统小针刀的临床疗效展开分析,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取山西省中医院骨关节科在2019年2月至2021年10月收治的70例老年肩周炎患者,按随机抽签法分为对照组和研究组,每组35例。对照组男13 例,女22 例;年 龄60～81 岁,平 均(69.85±2.74)岁;病程最短4个月,最长5年,平均(1.15±0.24)年。研究组男17 例,女18 例;年龄60～80岁,平均(70.21±2.64)岁;病程最短3个月,最长5年,平均(1.20±0.35)年。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》[2]中临床伦理学原则。

1.2 诊断标准 ①中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》中肩周炎的诊断标准:肩部自觉沉重,肩部窜痛,遇劳累、风寒疼痛加重,舌质淡或暗,舌苔白腻,脉弦浮涩[3]。②西医诊断符合《肩关节疾病针刀治疗与康复》中肩周炎的诊断标准:肩周疼痛明显,夜间更甚,且无法安静入睡;因劳累、天气改变而诱发或加重;做外旋、外展、上举和内收等动作时肩关节有明显活动障碍表现;肩部惧冷,局部有萎缩、痉挛[4]。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准;结合X线检查与临床体征表现,符合针刀手术治疗指征;年龄60～85岁;患者及其家属对本研究知晓同意,且能接受随访。

1.4 排除标准 合并关节脱位、骨折者;合并肩部肿瘤或风湿性关节炎者;患血液系统疾病者;合并肺部感染者;合并传染性疾病者;存在生命体征不稳定者;存在认知障碍、精神疾病者;中途退出研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予以传统小针刀治疗。①定位:用手在患侧第1～4颈椎横突后结节、肩胛骨喙突、肱骨小结节及大结节、结节间沟、冈上窝、冈下窝、肩胛骨内侧缘等肌肉起止点及肩峰下凹陷处寻找压痛点,并进行标记。②操作:每次取5～6 点,常规消毒铺洞巾,注射1%利多卡因局部麻醉,然后用Ⅰ型4号小针刀顺肌纤维方向刺入骨面,行纵疏横剥2～3次,遇硬结处切割2～3次,以刀下有松动感为度;肩峰下凹陷处用Ⅰ型3号小针刀向关节内提插切割关节囊2～3次,以刀下有松动感为度。术毕,针眼处贴创可贴,忌浸水,以防刀口感染。③疗程:7 d后可进行下次治疗,治疗3次为1个疗程。

2.2 研究组 予以超声引导下小针刀治疗。①定位:在高频超声引导下扫查患者肩关节与肩袖,记录病变位置,并于肩峰下、冈上肌起止端、冈下肌等部位寻找固定疼痛点,用龙胆紫标记、定位患处肌肉纤维及血管神经走向。②操作:常规消毒铺洞巾,注射1%利多卡因局部麻醉,术者用左手拇指按压痛点部位,避开神经血管,用Ⅰ型4号小针刀垂直刺入标记处,并于超声引导下调整刀尖位置,顺着大血管、肌纤维、神经走向直达筋膜,此时询问患者有无酸痛、胀痛感,术者使用小针刀时感受到一定阻力,给予纵行疏通剥离处理和松解粘连,感到有松动后快速出针。术毕,在针孔处贴创可贴,忌浸水,以防刀口感染。③疗程:疗程与对照组一致。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组患者治疗前与治疗2、6、12、18周后的疼痛程度,评分0～10分,评分越低说明患者疼痛程度越轻。②肩关节功能。应用Constant-Murley肩关节评分量表评价两组患者治疗前后的肩关节功能,该量表包括关节活动度(0～40分)、手臂肌力(0～25 分)、患处疼痛(0～15 分)、日常活动(0～20分)4个方面,总分100分,评分越高说明患者肩关节功能恢复越好[6]。③疗效评定标准。显效:治疗后肩关节活动恢复正常且疼痛感消失;有效:治疗后肩关节活动轻度受限且疼痛感明显改善;无效:治疗后肩关节活动及疼痛感均无明显改善或加重。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05说明差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)疼痛程度比较 两组患者治疗前与治疗2、6周后的VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2、6、12、18周后,两组患者VAS评分均较治疗前下降,且观察组治疗12、18周后的评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组老年肩周炎患者治疗前后疼痛程度比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别 例数 治疗前评分治疗2周后评分治疗6周后评分治疗12周后评分治疗18周后评分研究组 35 8.12±1.02 6.85±1.11△5.21±0.88△3.16±0.74△▲2.36±0.55△▲对照组 35 8.09±1.11 6.92±1.13△6.06±0.93△4.94±0.86△3.39±0.72△

(2)Constant-Murley评分比较 两组患者治疗前Constant-Murley评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者Constant-Murley评分均较治疗前升高,且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年肩周炎患者治疗前后肩关节功能评分比较(分,±s)

表2 两组老年肩周炎患者治疗前后肩关节功能评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别 例数 时间 关节活动度评分手臂肌力评分患处疼痛评分日常活动评分研究组 35 治疗前 16.52±1.98 12.1±2.08 7.10±1.23 10.13±2.26 17.02±2.31△▲对照组 35 治疗前 16.87±1.83治疗后 33.12±2.57△▲19.13±2.19△▲12.51±1.88△▲10.20±2.34治疗后 22.64±2.16△12.03±2.10 7.13±1.25 16.37±2.13△10.32±1.34△14.15±2.70△

(3)临床疗效比较 研究组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年肩周炎患者临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

肩周炎是关节疾病中的常见病,病因较为复杂,一般认为与慢性劳损、肩关节退行性改变、外伤及环境等有关,老年群体发病率较高,以肩关节疼痛、怕冷及活动受限等为主要临床表现,该病病理机制为关节囊、滑囊、肌肉及肌腱发生慢性损伤与无菌性炎症,对患者的日常生活造成很大影响[6]。中医认为,肩周炎属于“痹证”范畴,因年老体弱、气血亏损、肝肾不足、外感风寒湿邪,使湿性黏滞堵塞血脉经络,血液、津液凝集,致血脉瘀滞,而寒邪凝聚于肩关节,肩部肌肉挛缩拘急,不通则痛。小针刀治疗是基于中医针刺手法而形成的一种手术方式,多用于保守治疗无效的肩周炎患者,具有操作方便、价格低等优势,能刺激患者局部小血管扩张,加快毛细血管及淋巴循环,以达到治疗效果[7]。传统小针刀治疗是由术者根据临床经验主观判断病变部位,对病变部位进行切割、松解等,无固定穴位可循,属于非可视操作。该术式需要术者详细掌握进针部位的解剖结构,避免对邻近重要血管及神经造成损伤,疗效及安全性均取决于术者的临床经验和主观认识[8]。由于术者的操作水平不一,在非可视操作时可能会导致气胸、神经损伤及肌腱断裂等损伤,从而限制了小针刀疗法的应用。

鉴于非可视操作可能存在损伤,多数学者提出通过X 线、CT 及超声等辅助检查方式达成可视化操作,其中超声检查优势突出[9]。随着高分辨率超声的应用,在明确肩周炎患者软组织损伤程度上也更为清晰,可显示出关节囊、肌肉、韧带及骨骼等结构,在肩关节疾病诊疗中获得了临床工作者与患者的认可。刘来明等[10]研究发现,在治疗慢性肩周炎患者中应用超微针刀可有效降低患者复发率,改善肩关节活动能力,预后情况较佳。1项对超声引导下针刀松解术与普通针刀治疗膝骨关节炎有效性和安全性的Meta分析研究发现,超声引导下针刀松解术治疗后患者VAS 评分更低,膝关节屈伸活动度更大[11]。从上述研究结果上看,超声引导下小针刀治疗是可行的。本研究结果显示,两组患者治疗后不同时间段VAS评分较治疗前均有下降,而研究组治疗12、18周后的VAS评分低于对照组,提示超声引导下小针刀相比传统小针刀治疗更有助于减轻老年肩周炎患者的疼痛程度。分析原因主要是超声检查可明确病灶具体情况,包括性质、范围及位置等,并且在术中引导时可实时监控操刀过程,使针刀操作从非可视转变为可视化,继而使针刀更精确、快速地直达病灶,避免病灶遗漏,精准松解及调节病灶靶点,不仅能达到解除粘连压迫、刺激局部血管扩张的作用,还能加快炎症物质吸收,促进患者肩部症状消失,相比传统小针刀治疗,可减轻患者损伤,降低疼痛程度。

相关研究通过在传统盲法针刀松解术治疗中应用高频超声观察其定位及操作的准确度,发现针刀操作在横拨、纵疏及切割时手法可能会偏离目标病灶,而为了避开神经血管,通常会选择减少进针深度,而进针过浅又会误入胸大肌[12]。因此,在熟练且经验丰富的术者操作时,也仍存在目标病灶位置不明确或偏离情况发生,导致预期治疗效果无法实现。本研究结果显示,研究组治疗后Constant-Murley评分、总有效率均高于对照组,表明超声引导下小针刀相比传统小针刀治疗更有助于改善老年肩周炎患者的肩关节功能,加快患者肩关节活动度恢复。分析原因如下:①在超声引导下小针刀治疗可明确病灶位置,为后续小针刀选择进针点提供明确指导,不仅避免了对周围神经血管的损伤,还提升了精确性。②当关节在特定位置时,超声定位韧带、肌腱和关节囊等粘连点更明确,操作更方便;当肩关节为极度前屈上举时,超声能清晰地显示大小圆肌、肱骨小结节的走向,便于准确把握与选择小针刀刺入的深度。③在特定姿势下,超声更容易触及挛缩的韧带与肌腱定位。④超声可动态且持续地随访患者松解后的关节活动度,掌握病变恢复进程,为后续功能锻炼提供指导,改善预后[13]。值得注意的是,为了进一步提升超声引导下小针刀治疗的安全性和有效性,建议对术者应用超声引导下进针定位及操作技术进行培训,使其更了解肩周炎的解剖结构,提高操作精准度,并定期检查与纠正术者的施针操作过程,保障手术的安全性和有效性;同时,在小针刀治疗时,患者的感觉对进针选择也很关键,酸胀、酥麻感属于正常针感,若出现麻木、触电感则考虑为异常感觉,此时应当根据具体情况及时适当调整针刀方向或立即停止手术,避免不良事件发生[14]。

综上所述,在治疗老年肩周炎时,应用超声引导下小针刀治疗效果优于传统小针刀治疗,可明显减轻患者疼痛程度,加快肩关节功能恢复。本研究样本量较小,随访时间较短,关于手术的安全性还有待进一步研究。