基于临床思维培养的临床药学教学模式探索

刘佳 李悦 毛振 周艳 刘星星 赵珊 陈渔 李靖

摘  要：临床药学是一门综合性应用学科，其核心在于药学基础理论与临床医学实践相结合。该文通过在教学阶段分析国家药学方面的政策变化，在课堂上将临床药学发展历程和临床药师职业特点进行充分说明，同时在临床药师专业技能与实践中运用案例教学法，以及分享医疗机构临床药学工作开展情况等方面来培养高等院校临床药学专业学生的临床思维，将理论知识与实践内容融会贯通，提高其临床药学服务能力，进一步加强贵州省临床药学专业人才的培养模式。

关键词：临床思维；临床药学；教学模式；职业定位；服务能力

中图分类号：G642      文献标志码：A          文章编号：2096-000X（2023）21-0078-05

Abstract： Clinical Pharmacy as a comprehensive applied subject， lies in the combination of basic pharmaceutical theories and clinical medical practices. In this paper， through the analysis of the national pharmacy policy changes in the teaching stage， the development history of Clinical Pharmacy and the professional characteristics of clinical pharmacists are fully explained in class. At the same time， this study used the case teaching method in the professional skills and practice of clinical pharmacists， and shared the development of clinical pharmacy work in medical institutions to train the clinical thinking of clinical pharmacy students in colleges and universities. We integrated theoretical knowledge and practical content in order to improve students' clinical pharmacy service ability and further strengthen the training mode of clinical pharmacy professionals in Guizhou Province.

Keywords： clinical thinking; Clinical Pharmacy; teaching model; career orientation; service ability

临床药学（Clinical Pharmacy）起源于美国20世纪50年代，是基于医药综合视角研究药物临床应用规律，以期实现合理安全用药的药学专业学科[1]。我国自1964年首次提议开展临床药学服务后，便开始临床药学相关研究，并于2008年设立临床药学专业完善药学专业人才培养体系，开启了临床药学专业人才培养的探索之旅[2]。随着我国医药卫生事业的迅速发展，临床药学逐渐完善形成一门基础药学理论与临床医学实践相互结合的综合性应用技术学科，其突出特点是直接面向病患的临床实践性，以患者为中心，研究并实践药物治疗的临床使用过程，以期提高药学治疗水平[3]。临床药学专业在高等院校的教学体系逐步完善，临床药学人才的培养也使医疗机构临床药师队伍迅速成长。临床思维作为医疗行为的核心，是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断及推理等一系列的思维活动[4]。在人才培养过程中的教学阶段，融入临床用药实践，逐步培养学生的临床思维，是将课堂中的药学基础理论与病房中的医学实践相结合的一种重要教学方式[5]。笔者将结合在医疗机构的临床药学工作实践经验，通过对药学相关政策、临床药师专业技能与实践、医疗机构临床药学工作开展情况等多个方面进行分析，并运用到为临床药学专业学生授课的课堂上，探讨培养临床思维在临床药学教学中的作用与意义。

一  国家政策指导下的临床药学职业定位

首先，作为临床药学专业（以下简称“本专业”）的学生，在了解学科专业知识的同时也应当充分了解专业相关发展背景，从而能够帮助自己具备准确的职业定位。而在教学过程中，我们常常发现临床药学专业的学生主要通过获取书本上的知识来累积专业背景，存在一定的滞后性。特别是对于本专业的发展和职业定位还是模棱两可，进而影响开始学习的兴趣和对未来的规划。因此，在临床药学教学初期让学生了解临床药学的背景与发展，明确自己学什么、做什么及为什么是教学过程中至关重要的一个环节。

其次，通过查阅文献、浏览医药方向相关国家官网、课堂知识拓展等方式都能够加强学生对于临床药学的进一步了解。临床药学的发展是从国外延伸到国内的，早在1948年美国临床药学协会（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）就已經提出要以“合理用药”为中心在医院设置对应的临床药师岗位，以提高药物治疗水平，保护患者用药安全，我国临床药学虽然起步时间较晚但近年来也有了长足进步，发展势头迅猛，经历了不断改革的几个重要阶段[6]（图1）。

2021年，国家卫生健康委发布了5项药学服务相关规范，分别是《医疗机构药学门诊服务规范》《医疗机构药物重整服务规范》《医疗机构用药教育服务规范》《医疗机构药学监护服务规范》及《居家药学服务规范》[7]。上述规范促进了药学服务的同质化发展，包括组织管理、人员要求、服务对象、工作内容、信息记录和质量评估等方方面面，使临床药师在提供药学服务的过程中有据可依，做到真正意义上的规范化，进一步表明了国家对于药学事业发展广度和深度的不断挖掘，也充分体现了临床药师在提供药学服务上的必要性和重要性。同时，5项药学服务相关规范的制定更是明确了临床药学教学阶段的教学目标与学习方向，在国家规范指导下来进行专业化授课，建立有效的人才培养模式，能够培养出更符合社会需求的专业药学人才，增强从高校到社会的连贯性，脱离临床药学“纸上谈兵”的教学现状，落实临床药学教育模式在新时代的教学意义。

目前，在我国临床药学的发展得到了国家的大力支持，而临床药师就是在当前政策支持下应运而生的一种新兴职业，更加强调了药学服务以人为本的核心思想。近年来，临床药师也逐渐变成医疗团队中不可或缺的一员，发挥着保障患者安全用药的重要作用[8]。而取得临床药师岗位证书，不仅需要具备高等医药院校药学相关专业全日制本科毕业或以上学历，并且还需要进行临床药师规范化培训半年至一年，包括理论学习结合临床实践，全方位的锻炼学员的综合素质，培训期间会不定期的开展日常考核、作业评估，培训结束时还会进行相应的案例考核[9]。在取得临床药师岗位证书之后，再到临床药师岗位上从事临床药学工作，不断累积与提升自我，才能开始真正踏上规范的药学服务之路。

综上所述，在临床药学教学中结合国家政策和职业规划的学习，可以为学生树立以病人为中心、以合理用药为核心的临床思维，同时能够让其了解学科的发展地位以及明确今后的职业方向。

二  基于CBL的临床药师专业技能与实践

临床药师专业技能与实践在医疗机构中主要涉及的就是药学服务，是一项实践性的工作，贯穿了患者治疗的全过程，包含评估治疗需要及其有效性、制定监护计划、记录和评估治疗结果，在此过程中形成医、药、护团队。药学服务的实践方法和内容包含临床药师参与查房、会诊、病例讨论、用药咨询和用药教育等。而在教学阶段，通过课堂上运用案例教学法（Case-Based Learning， CBL）进行教学案例分享，让学生能够深入参与到药学服务中，将理论知识和临床案例充分有机地结合起来，模拟药学会诊场景，初步建立其临床思维[10]。

在教学过程中，考虑到大部分学生还未进入医疗机构工作，缺乏临床用药经验，所以选择案例要抓重点，授课点不能过于分散，授课难度需要循序渐进。以下是笔者通过结合自身工作经验在高校为临床药学专业学生授课演示的几个案例。

案例1：一例儿童患者的Stevens-Johnson综合征药学对策。选择这一案例，由于Stevens-Johnson综合征的发生最常由药物引发，与药物相关性高，且临床表现很特殊，是严重的皮肤黏膜反应，有典型症状图片的展示，因此，可以快速激发学生学习的兴趣。在本案例的教学过程中，启示学生在临床实践中除了制定和评估给药方案，还应当结合患者病情加强对用药史的采集和致敏药物的甄别，药物不良反应的判断，关注儿童等特殊人群的用药特点等，从而了解临床药师在药物治疗全过程中均能发挥作用。此外，通过这一案例分享，让临床药学专业的学生去了解Stevens-Johnson综合征的发病机制、临床表现以及治疗方案，而不局限于传统的以某一药物为核心的学习方式。

案例2：一例难治性细菌性脑膜炎的抗感染方案讨论。选择这一案例，由于其诊断明确，药物方向固定为抗感染药物，有清晰的诊疗思路，也有很多证据级别较高的指南、书籍和相关文献支撑，方便学生自主学习，不易造成解决问题找不到方向的情况。因此，这一案例的分享形式主要以课前提供病例资料，课上学生总结汇报的方式进行。在分享过程中，启发学生通过表格、趋势图、思维导图等多种形式来分析临床病例，对于选择使用的药物不仅需要了解教材中的药理作用，还应当仔细阅读药品说明书，并结合疾病相关指南等循证证据来优化治疗方案。而对于治疗方案中涉及的抗菌药物，需要进行病原学的分析，评估是否开展药物治疗监测，这涉及临床药学方向中的个体化用药等方面。对于案例引发出来的思考，我们可以引导学生并在课堂讨论中进行适当的知识延伸，并指导学生在课后通过自主学习进行知识巩固。

案例3：一例在备孕期间使用新型冠状病毒疫苗的用药咨询。考虑到新型冠状病毒疫苗的使用是当下最热门的用药话题，并且特殊人群的用药安全性也是用药咨询中最常见的问题，故这一案例的分享能够启发学生对用药热点的敏感性，以及对最新药学知识的快速学习。在大众面对新出现的药物时，必将会随之产生一些相关的用药问题。因此，我们应当引导学生坚持学习的持续性，不能在专业道路上停滞不前，必须要一直更新自身的知识储备。在特殊的新冠病毒感染疫情时期，新型冠状病毒疫苗上市使用之际，我们应当了解并掌握其分类、成分、药理作用、适应症、适用人群、接种方法、注意事项、禁忌症和不良反应等药学专业信息，从药学角度尽可能地将一种陌生的药物熟悉化，在此基础上再实时关注国家发布的疫苗相关研究动态，特别是用药安全性方面。进而融合药物的所有信息才能更好地解答患者的用药咨询。通过这一案例让学生保持“活到老、学到老”的学习态度，也是真正投入到临床药学事业之前必须具备的专业素养。

在教学阶段选择的案例一般应当具备诊断明确、有用药相关性、能够提供一定临床经验等特点，进而提高学生学习的兴趣和自主性。运用CBL的教学方式能够让学生在教学阶段就提前深入临床药学实践过程中，参与整个思考过程，建立以临床问题为导向、理论联系实际的临床思维。

三  医疗机构临床药学工作开展情况

高等院校与医院合作提供药学实习环境，进一步了解临床药学工作开展情况无疑是学生培养临床思维最好的一种实践性教学方式。在医院实习过程中，应当把握好时间的分配，让学生有更多的时间用于药物治疗的经验累积，实习内容应当包括参与处方点评、药学查房、病例讨论、药学会诊、用药教育及治疗药物监测等药学服务。在医院实习的教学环节中，带教老师可以借鑒临床药师规范化培训的模式为学生制定学习计划，并指导其按照统一的格式书写药历、患者用药教育，每月进行病例分析和文献汇报，在实习期间进行针对性的考核，评估学生学习情况[11]。

在患者用药教育方面，应当告知学生这是与患者或家属交流最直接的一种药学服务形式，包括面对面的解答问题或者通过微信、电话等形式进行用药指导。在这一过程中，我们首先应当从患者的角度出发，去了解他们是否能读懂药品说明书，能读懂多少，是否能执行药品说明书要求，怎样执行等具体情况，才能有针对性地进行用药指导，而不是枯燥地复述药理机制或说明书条款。在用药教育时，除了介绍药物具体的使用方法，还应当关注药物使用的有效期、贮存条件以及特殊装置的使用方案等，覆盖用药过程中可能涉及的各个细节。而在教学阶段，我们不能仅仅只为学生进行授课或限制学生提出新的想法，还应当鼓励学生多看、多听、多说，通过随访患者、老师带领下的用药教育来累积经验，建立用药教育的模板，并逐步独立地进行简单的患者用药教育，增加学生自主学习的能力和处理问题的独立性，也让他们在药学服务中找到参与感，建立临床思维。

在药学会诊方面，这是对于大部分学生来说难点最高但也是兴趣最为浓厚的一个项目。然而，会诊通常需要临床药师具备一定的知识与经验的积累，包括药物治疗知识、药物治疗经验、临床判断能力等综合药学服务能力，从而解决实际发生的与药物相关的问题。在这一教学过程中，由于学生初入临床实践，药学知识的运用能力较差，因此对于学生的掌握程度要求不应过高，避免打压学生参与会诊的积极性。教学主要是通过对会诊的学习来建立学生的临床思维而不是要求学生独立自主地解决遇到的所有临床难题。在遇到典型会诊案例时可以让学生在会诊时全程参与，或通过会诊结束后的案例分享丰富他们的临床经验。值得一提的是，每一次的学习过程都要锻炼学生查找文献和阅读文献的能力，旨在拓展其以某一临床问题而衍生的某一方面的临床知识贮备。

综上所述，通过各种形式的临床药学教学方法，能够更好地实现学生药学服务的实践性和药学监护的全過程，进而形成临床思维（图2）。

此外，对于妇幼专科医院，在实习阶段应当通过让学生了解专科药物特性、特殊人群的药代动力学特征，定期参与特殊人群药学咨询门诊，着重培养其在儿童、妊娠期和哺乳期女性用药方面的药学服务能力。同时，积极教导学生检索专科文献，树立利用循证的方法解决未知问题和独立思考的能力。并且在医院实习过程中，锻炼学生与医师、患者进行沟通也能够促使其独立解决临床问题，从而通过自我管理的过程建立临床思维。

四  结束语

随着药学专科的迅速发展和医药政策的不断变化，高校的药学专业教育也在不断改革。对于临床药学专业的学生，在校内累积知识的同时，也需要参与到校外医疗机构的实践中进行理论知识的运用。这不仅能够提升自己的学习能力，明确学习重点，并且能够加强今后从事相关工作的衔接性，加深对自己职业价值的理解。对于临床药学专业的带教老师，我们就应当针对学科特色和药学行业的实际需求开展教学，不能停留在过去的知识和固定的教学模式，必须结合临床用药的特点，帮助学生理解知识点，建立临床思维。

在临床药学领域，扎实的药学专业背景和丰富的临床用药实践都是培养学生临床思维的关键因素。以培养学生的临床思维来开展临床药学专业的教学，能够促进学生灵活运用课本上的知识并加强记忆，在实习阶段快速开展药学服务，为今后临床药师规范化培训和完成医院药学工作奠定良好的基础。

临床思维的培养是需要时间构建的，在知识累积方面，不局限于某一本书，应该以点到面的扩展性学习，找到解决问题的共性与矛盾，利用循证的方法反复思考、分析，尽可能找到突破口；在经验实践方面，积极参与到各项药学服务中，在不断实践的过程中学会主动总结并充分提炼，将解决一个问题的能力逐渐扩展成为解决一种领域问题的能力，不断更新自己的临床经验。临床思维的培养在临床药学的教学中是一种新兴的教学方式，通过不断将理论和实践相结合，真正做到学以致用，提升临床药学专业学生的临床实践能力。

参考文献：

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[11] 刘艳丽，刘惠娜，胡兆勇，等.临床思维课程的构建与实践[J].中华诊断学电子杂志，2021，9（2）：109-111.