外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表的构建与应用检验

汪月红,姜芳萍,陈 茜

外伤性颅脑出血是指因外力作用导致颅脑直接或间接损伤而引起的颅脑出血,是临床常见颅脑损伤类型之一[1-3]。外伤性颅脑出血病人口咽、咳嗽反射功能下降、胃排空延迟,易发生胃内容物反流,误吸风险大[4-5]。院内转运是外伤性颅脑出血病人并发误吸的高危环节,而误吸可造成肺部感染、气道阻塞,甚至窒息死亡,故临床应加强对院内转运中误吸的预防护理[6-7]。杨燕等[8]研究显示,针对危重症病人实施误吸风险评估能有效预防误吸,降低发生率;现有文献对院内转运中误吸风险评估护理的研究较少,多集中于对误吸发生现状、危险因素及预防措施3个方面,未形成有效的误吸风险评估工具[9],难以为临床护理提供参考。鉴于此,本研究通过文献检索、专家函询构建外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表,并检验其效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选择本院急诊外科2021年5月—2022年12月收治的院内转运的100例外伤性颅内出血病人为研究对象。纳入标准：符合外伤性颅脑出血临床诊断标准;年龄>18岁;有院内转运需求,且由同组护士负责转运;采取肠内营养支持;家属对研究有一定了解,且签署知情同意书。排除标准：合并重要脏器功能异常;合并消化系统损伤;研究期间因病情恶化或死亡而退出研究;合并严重感染病人;临床资料缺失;病人家属未能配合开展调查。按随机数字表法将病人分为两组。对照组男32例,女18例;年龄(48.50±6.28)岁;疾病类型：硬脑膜外出血15例,硬脑膜下出血16例,其他19例;脑外伤原因：交通事故20例,高空坠落14例,其他16例。观察组男30例,女20例;年龄(49.02±6.19)岁;疾病类型：硬脑膜外出血14例,硬脑膜下出血15例,其他21例;脑外伤原因：交通事故21例,高空坠落15例,其他14例。两组性别、年龄、疾病类型、脑外伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 量表构建

1.2.1.1 拟定量表初稿

1)检索文献。检索数据库：中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据服务平台、UpToDate、Cochrane Library、 Web of Science、PubMed等。中文检索词：“颅脑损伤/外伤性颅内出血/外伤性颅脑损伤”“院内转运/转运”“误吸”“危险因素/风险评估”,英文检索词：craniocerebral injury/traumatic intracranial hemorrhage/traumatic craniocerebral injury in-hospital transport/transport aspiration risk factors/risk assessment。检索时间：2018年1月—2020年12月。研究检索得到中文文献共28篇,英文文献共5篇。

2)文献筛选整理。纳入标准：以外伤性颅脑出血/颅脑外伤病人为研究对象;以误吸风险评估预防为研究内容;以误吸发生率为结果指标;以中英文为文献语言;文献有证据或数据支持;支持全文下载。排除标准：会议类、科技报道类文献;文献主题、内容相似或重复;文献数据不完整或有明显错误;研究设计存在明显缺陷。剔除文献10篇,最终纳入中文文献21篇,英文文献2篇。

3)护理证据提取。组织研究人员阅读文献(2人/组),根据文献资料量表对文献资料、护理证据进行整理。先独立阅读文献、录入信息,包括文献主题、作者、护理证据、发表期刊、发表时间等,单篇文献阅读时间为30 min,限定7 d内完成;阅读完成后核对两人提取资料的一致性,如有差异重新阅读、提取。初步拟定外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表有自身因素、医源性因素、其他因素3个维度,包含一级指标12个,二级指标25个。

1.2.1.2 设计函询问卷

研究设计的函询问卷有卷首语、专家情况调查、指标评价3部分。1)卷首语。介绍研究背景、目的、函询流程、评价方法,向专家致谢。2)专家情况调查。包括基础信息、函询内容熟悉程度(Cs)、函询判断依据(Ca);基础信息包含年龄、工作年限、职级、最高学历、既往函询经验;函询内容熟悉程度：分为非常不熟悉、不熟悉、较为熟悉、熟悉、非常熟悉5级[10];函询判断依据：有主观判断、理论分析、临床经验、参考国内外文献4项,依据对判断的影响分为大、中、小3级[11-12]。3)指标评价。专家结合各方面依据评价指标对临床评估护理的重要性,有不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要5级,分值为1～5分,指标后均有“修订意见补充栏”。

1.2.1.3 遴选函询专家

1)遴选标准。本科及以上学历;工作时长超过10年;中级及以上职级;既往有函询经历;对函询内容有兴趣,能全力配合、全程参与。2)专家一般情况。研究经遴选得到专家14人,工作年限：10～12年11人,>12年3人;最终学历：本科14人,职级：副高级6人,中级8人;函询经历：1次或2次9人,>2次5人。

1.2.1.4 开展专家函询

1)函询准备。与函询专家商讨后确定函询方式有电子邮件、微信2种,每轮函询时间为2周,问卷处理时间1周,电话提醒专家接收、返回问卷。2)函询过程。2021年1月起,开展专家函询,统一发放问卷并说明返回时间,致电提醒接收问卷,1月中旬再致电提醒返回问卷;全部返回后整理问卷信息,包括专家信息、指标重要性评分、修订意见,计算变异系数,剔除“重要性评分<3.5分、变异系数>0.25”的指标[13-14],并结合专家意见修订剩余指标,形成新的函询问卷,继续实施函询,待专家意见基本趋于一致,则结束函询。本研究共开展了两轮函询。

1.2.1.5 小样本预试验

为明确量表是否简单易懂,便于临床应用操作,采取方便抽样法选取18人需院内转运的外伤性颅内出血病人实施小样本预试验,护理人员采用量表评估病人误吸风险,获取护理人员意见,据此修订量表。

1.2.1.6 项目分析

研究采用临界值比率法、相关系数法、内部一致性、因子分析法对量表实施修订,从而得到正式量表,如条目满足第3条且符合第1条、第2条、第4条中任意一个,则可保留。1)临界值比率。按高到低对量表评分进行排序,按评分前后27%将其分为高分组、低分组,对两组条目均分实施组间比较,决断值≥3分且差异有统计学意义,可纳入。2)相关系数法。分析条目评分与量表总分的相关性,如相关系数≥0.4,可保留。3)因子分析法。实施主成分分析,固定因子数为3,经斜交转轴法实施作用,如因子载荷≥0.5可保留。4)内部一致性法。如某条目删除后量表总体Cronbach′s α系数变小,保留该条目。

1.2.2 量表信效度检验

1.2.2.1 误吸诊断标准

转运中密切观察病人情况,如出现下述症状之一,则可确诊为误吸。1)给予肠内营养时有明显呛咳、呼吸心率加快,鼻腔内有营养液残留物,吸痰作业发现痰液中有营养液残留物。2)采用吸痰管实施声门下吸引,早中晚各1次,测定呼吸道分泌物pH值,如<7,则有误吸可能。3)取呼吸道分泌物标本,检测显示胃蛋白酶阳性,或经影像学检查发现呼吸道有胃内容物[15-16]。

1.2.2.2 调查工具

采用“外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表初稿”作为调查工具,量表评价条目有年龄(<60岁、≥60岁)、合并基础疾病(是、否)、意识状态格拉斯哥(GCS)评分(<9分、9～11分、>11分)、胃残余量(<100 mL、100～150 mL、>150 mL)、气管导管气囊压力(25～30 cmH2O、<25或>30 cmH2O)、吞咽能力(有、无)、咳嗽反射(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级)、呕吐(无、偶尔、频繁)、气管插管(未插管、已插管)、插入鼻胃管长度(55～65 cm、45～55 cm)、胃肠减压(未实施)、镇静程度SAS评分(3～4分、<3分或>4分),量表总分为2级条目得分之和。

1.2.2.3 量表评估及资料收集

1)评估准备。正式评估前邀请参与函询的本院专家通过案例分析教学对护理人员进行统一培训,介绍量表结构及内容,说明各风险因素测定、分级方法,并结合临床病例演示误吸风险评估操作,共2课时;培训结束后培训教师随堂提问,以了解护士对量表内容、量表使用方法、量表计分方法的掌握情况,5题/人,如全部回答正确,则准许参与。2)量表评估与资料收集。采用量表评估外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估,根据专家咨询结果确定评估时机,记录误吸发生状况,每天双人核查、收集资料,双人整理、录入数据,对信效度实施分析,进而得到最终版量表。

1.2.2.4 信效度检验

研究采用探索性因子分析和量表维度间相关性、维度与量表相关性评价量表结构效度;标准关联效度评价指标有同时效度、预测效度,信度检验采用内部一致性信度,以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 专家函询结果

2.1.1 函询积极性

研究两轮函询发放问卷均为14份,回收有效问卷均为14份,问卷回收率为100%,据此转化积极性系数,得到两轮函询专家积极性系数均为1.000。

2.1.2 专家权威程度

计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2[17-19],第1轮函询Ca、Cs分别为0.854,0.898,Cr为0.876,第2轮函询Ca、Cs分别为0.868,0.904,Cr为0.886。

2.1.3 函询意见协调程度

采用肯德尔和谐系数(Kendall W)评价函询意见协调程度,第1轮、第2轮函询Kendall W系数分别为0.386(χ2=66.594,P<0.001)和0.648(χ2=84.306,P<0.001)。

2.1.4 专家函询结果

1)第1轮函询。第1轮函询增加了一级指标“体位管理”及相关二级指标“有、无”2个;增加一级指标“镇痛药物”及相关二级指标“使用、未使用”2个;修订了一级指标“吞咽能力”的二级指标,更正为“饮水无异常、饮水时有吞咽异常、无吞咽能力”3个;修订一级指标“年龄”对应二级指标,更正为“<60岁、60～70岁、>70岁”。2)第2轮函询。根据专家意见修订一级指标“合并基础疾病”为“合并基础疾病数”,对应二级指标“是、否”更正为“1种、2种、≥3种”;修订一级指标“体位管理”下二级指标由“有、无”改为“床头抬高30°～45°、床头抬高<30°”;修订一级指标“咳嗽反射”下二级指标,更正为“无、有”;增加一级指标“气管管理”及对应二级指标“未接受”。专家建议评估时机为转运前1～2 h,评估用时为20～30 min。

2.2 预试验结果

综合预试验中护理人员反馈意见,向专家咨询后,确定删除一级指标“气管插管”下二级指标“已插管”。

2.3 项目分析结果

综合临界值比率、相关系数法、内部一致性法分析结果,一级指标“镇痛药物”下相关二级指标“未使用”不满足保留标准,予以删除,最终形成的外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表共有指标48个,见表1。初次因子抽取3个公因子,有自身因素、医源性因素、其他因素,累计贡献率为60.48%,纳入指标均满足因子载荷≥0.5的要求,其中“气管导管气囊压力、吞咽功能、咳嗽反射”3个一级指标既满足因子“医源性因素”,又满足因子“其他因素”,经研究小组讨论,并征询专家意见,将其纳入“其他因素”,最终纳入指标共48个,见表2。

表1 外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表

表2 外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表结构矩阵

2.4 量表信效度检验结果

1)内容效度。量表指标内容效度为0.773～1.000,总量表内容效度为0.938。2)标准关联效度。研究外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估量表效标为误吸发生率,研究调查了100例,发生率为13.00%,量表评分为(19.35±2.64)分,量表评分与误吸发生率呈正相关性,相关系数为0.685(P<0.001)。3)预测效度。预测外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险的AUC为0.942(95%CI为0.918～0.994),最佳临界值为20.43分,灵敏度、特异度分别为0.958,0.824。4)信度分析。量表Cronbach′s α系数为0.768,维度Cronbach′s α系数0.684～0.768。

3 讨论

3.1 外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表具有科学性、可靠性

研究形成的外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表具有科学性、可靠性,是遵循科学的构建流程、严格遴选函询专家的综合作用结果。研究从工作年限、职称级别入手严格把控函询专家遴选标准,所选函询专家工作时长均超过了10年,且职级较高,有丰富的临床经验,且两轮函询Cr分别为0.876,0.886,而一般认为Cr大于0.7为权威度较好[20-21],大于0.8为权威度很好,说明专家熟悉函询内容、有科学的判断依据,保证了函询意见的代表性,为函询结果可靠性的提供了保障;研究2轮函询问卷回收率均为100%,提示专家能积极参与函询,可促进函询工作的有序开展。研究两轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.386,0.648,均P<0.001,第2轮函询肯德尔和谐系数大于第1轮,且经两轮函询专家意见趋于一致,提示函询结果可靠。

3.2 外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表应用效果出色

3.2.1 量表预测效果好

研究以误吸发生率作为效标,结果显示相关性系数为0.685(P<0.001),提示量表效标关联效度较好,而量表内容效度为0.773～1.000,总量表内容效度为0.938,提示量表内容效度出色;预测外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险的AUC为0.942,95%CI为0.918～0.994,而通常认为AUC大于0.9则诊断准确率出色,提示研究编制的误吸风险评估预防量表的风险预测准确率较高。此外,量表灵敏度、特异度分别为0.958,0.824,提示95.80%的高危病人出现误吸,而82.40%的低危病人未出现误吸,量表能识别出误吸高危病人。

3.2.2 量表可操作性强

研究构建的外伤性颅内出血病人院内转运中误吸风险评估预防量表共有16个评价条目,大部分条目均可通过查阅病人临床资料获取,如年龄、合并基础疾病数、体位管理、胃残余量、气管导管气囊压力、呕吐、气管插管、气管管理等,剩余条目测评均有相关标准可依据,或测评操作简单,不涉及复杂的计算或测定操作,护士可独立完成风险评估,充分保证了量表的实用性,有助于其在临床的应用、推广。