临床从热论治痤疮的常用古方分析

2023-08-01陈诗刘庆阳

中国美容医学 2023年6期

陈诗刘庆阳

[摘要]为探索古代医家内治法治疗痤疮用药规律，运用“中国期刊全文数据库”检索古籍记载的内治法从热论治痤疮的方剂，结合现代药理学研究，分析其遣方用药、配伍规律以及临床效果。从热论治痤疮，古代医家认为痤疮的病因病机包括感邪阳郁、肺经血热、脾胃湿热、年少阳盛和体虚生火，治疗上采用清肺枇杷饮、枇杷叶丸和黄芩清肺饮以清宣肺热，防风通圣散、冬葵散以清利湿热，六味地黄丸、五参丸以补虚泻火，毡根煎、加味甘桔汤以清热散结。文章分析了痤疮中医内治法从热论治的疗效，以飨同道。

[关键词]痤疮；中医；内治法；热；古籍；方剂

[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）06-0186-04

Analysis of An Ancient Formula Commonly Used in Chinese Medicine to Treat Acne from the Heat Theory of Internal Treatment

CHEN Shi1，LIU Qingyang2

（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China; 2.Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110033，Liaoning，China）

Abstract： In order to explore the medication rules of ancient physicians' internal treatment method for acne， the "Chinese Journal Full-text Database" was used to search the ancient books for the internal treatment method to treat acne from the perspective of heat， and combined with modern pharmacological research to analyze its prescriptions， compatibility rules and clinical Effect. Treating acne from heat theory， ancient physicians believed that the etiology and pathogenesis of acne included a sense of pathogenic yang stagnation， lung meridian blood heat， spleen and stomach damp-heat， youthful Yang Sheng and physical deficiency generating fire. In the treatment， Qingfei Pipa Decoction， Pipaye Wa and Huangqin Qingfei Decoction are used to clear lung heat， Fangfeng Tongsheng Powder and Dongkui Powder are used to clear dampness and heat， Liuwei Dihuang Pill and Wushen Pill are used to invigorate deficiency and reduce fire， Zhangen Decoction， Jiawei Ganju Soup to clear heat and disperse knots. The article analyzes the curative effect of the internal treatment of acne in traditional Chinese medicine， in order to share with fellow practitioners.

Key words： acne; Traditional Chinese Medicine; internal cure; heat; ancient books; prescription

痤瘡是一种多发生在面部累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于青春期[1]。中医称之为“面皶”、“面疱”、“粉刺”、“肺风粉刺”等。“凡疮疡，皆由于五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉”，由于痤疮的病因病机不尽相同，年龄、性别、地区、饮食作息、精神因素的差异导致了多种多样的临床表现，临床医师对痤疮治疗的选择各有千秋，现代中医治疗痤疮多数医家依据自己临床经验采用痤疮汤、消痤饮等自拟方治疗。中医治疗痤疮历史悠久，历代医家为后世提供了诸多经典方剂。先秦两汉时期受《素问》对痤疮阐述的影响，医家认为痤疮是由外感风寒、阳气内郁引起；随着医家对痤疮的认识加深，隋唐时期医家意识到饮食不节、脾胃湿热对痤疮的影响；明清时期医家提出“肺风粉刺”，肺经血热郁滞是痤疮发病的病机被多数医家认可。历代医家对热邪致痤的认识较为深入，治疗多用清热解毒、凉血泻火、清热燥湿之药，清热法用药频次最高[2-3]。本研究运用“中国期刊全文数据库”检索古籍记载的内治法治疗痤疮的从热论治方剂，对痤疮病因病机及内服方药的遣方用药规律加以总结，结合现代药理学研究，旨在系统阐释古代医家的痤疮治疗经验，为今后临床中医内治法治疗痤疮提供参考。

1 痤疮的病因病机

1.1 感邪阳郁：隋唐前痤疮以“面疱”、“面皶”、“疱皶”等命名，到了宋朝才称之为现在常用的“粉刺”[4]。痤疮最早出现于《素问·生气通天论》中[5]，“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，认为外感风寒是痤疮的病因，后世诸多医家对其注解，如唐·王冰《黄帝内经素问》、清·姚止庵《素问经注节解》、清·薛雪《医经原旨》、清·张隐菴《黄帝内经素问集注》等，虽提出风寒侵袭的病因，但也阐明主要病机为阳气内郁，这与治疗痤疮以清热之法为总纲相符。然而受“劳汗当风，寒薄为皶”的影响，后世一些医家治疗痤疮遣方用药多采用祛风散寒的如荆芥、防风等辛温之品，解表之法在现代临床治疗痤疮中较少用到。

到了隋朝有外感风热为病因的阐述，巢元方《诸病源候论》中载：“面疱者，谓面上有风热气生疱”，宋《圣济总录》记载“面皯皰者……风热相搏而生”。头为诸阳之会，风热与阳热结于头面，阳气郁滞发为痤疮，故许多古代医家在治疗痤疮时选用大量疏风清热药物。

1.2 肺经血热：纵观历代文献，肺经血热郁滞是痤疮发病的病机被多数医家认可，明·龚廷贤《寿世保元》言“论面生粉刺者，肺火也”。因肺为娇脏，感邪化热，肺在体合皮，血热郁滞不行，蕴阻肌肤，瘀久成脓而致病。许多医家对该理论的阐述，为后世留下了一系列治疗痤疮的经典方剂。

明·陈实功《外科正宗》曰“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散”，其认为粉刺的病位在肺胃，肺胃热盛，血热壅滞于皮肤，发为粉刺，内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮治疗。清·祁坤《外科大成》云“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也”，其延用枇杷清肺散来治疗。

1.3 脾胃湿热：隋·巢元方《诸病源候论》中载：“此由饮酒，热势冲面，而遇风冷之气相搏所生，故令鼻面生鼓，赤疱币币然也”。巢元方多次提及“饮酒热未解”，强调“饮酒”为病因，酒为湿热之品，过饮而脾胃湿热，鼻面为阳明经循行部位，阳明为多气多血之经，气血循经上冲头面，湿热蕴结于肌表，感受风冷之邪后，闭阻经络而致病。清·顾世澄《疡医大全》记载“陈实功曰……又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。”其在陈实功观点的基础上进一步强调了饮食对粉刺的影响，过食肥甘厚味、辛辣之品，食积化热，胃热熏蒸肺，肺胃热盛而成粉刺。

1.4 年少阳盛：东晋·葛洪《肘后备急方》提及的“年少气充，面生疱疮”指出了本病多发于年少之人，明《普济方》中也收载多首治疗痤疮方剂的方名涉及“年少气盛”，这与临床痤疮好发人群相吻合。年少血气方刚，青春期气血旺盛，阳热偏盛，熏蒸皮肤；同时青春期天癸至，相火偏亢，循经上蒸头面，发为痤疮。

1.5 体虚生火：隋·巢元方《诸病源候论》中所云：“嗣面者……此由肤腠受于风邪，搏于津液，津液之气，因虚作之也”，指出风邪是其外因，体虚乃其内因。清·顾世澄《疡医大全》也提出“书生娇女各多此病”。体质虚弱者易患痤疮，此理论虽在现代临床治疗痤疮上较为少见，但值得医师注意。正气不足，外易感风、湿、寒、热邪气，气虚易内生虚火，夹杂痰湿瘀血，导致痤疮产生。痤疮虽多为实证，但应四诊合参，抓住其虚实夹杂的病机，切不可被郁实痰火之象迷惑，罔顾体质气虚之本源，犯“虚虚实实”之戒[6]。

2 治疗痤疮的古方

2.1 从肺热论治

2.1.1 清肺枇杷饮：人参（三分），枇杷叶（蜜炙，二钱），甘草（生，三分），黄连（一钱），桑白皮（鲜者佳，二钱），黄柏（一钱）。出自清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》，其言痤疮为“肺风粉刺”，原文云“此证由肺经血热而成……宜内服枇杷清肺饮”。方中枇杷叶、桑白皮清泄肺热，《食疗本草》云：“枇杷叶……治肺气热嗽及肺風疮，胸、面上疮”；黄连入中焦，黄柏入下焦，清热燥湿，四药合用清泻三焦之热；人参、甘草健脾益气，托毒外出，反佐苦寒药物。全方清泄肺胃蕴热而不伤脾胃。现代药理学研究表明，枇杷清肺饮可显著降低血清睾酮水平，同时调节睾酮/雌二醇比例[7]。运用文献挖掘分析中医治疗痤疮核心用药群的研究显示，药物归经归肺经最多，频次最多为枇杷叶、桑白皮、黄芩、甘草等，与清肺枇杷饮组成类似[8]。清肺枇杷饮适用于肺胃热蕴型痤疮，此型常见于年轻女性[9]。皮损呈丘疹状散发于鼻及面部，有肿痛感，用手指挤压，疹内即有白色粉渣状浆汁流出，皮肤烘热，鼻息气热，小便黄、大便干，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数或数。黄青用清肺枇杷饮加减方治疗寻常痤疮120例总有效率为85%，优于对照组服用盐酸米诺环素胶囊治疗[10]。王奎用清肺枇杷饮加减治疗肺经风热型痤疮100例总有效率为92%，明显优于对照组外用过氧苯甲酰凝胶治疗[11]。

2.1.2 枇杷清肺散：枇杷叶、桑白皮（鲜者更佳，各二钱），黄连、黄柏（各一钱）。人参、甘草（各三分）。出自清·祁坤《外科大成·肺风酒刺》，原文言“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也，宜枇杷清肺散”。枇杷清肺散与吴谦的《医宗金鉴》中清肺饮枇杷的药味及药量相同，多数医家认为此方出自《医宗金鉴》，但祁坤所著《外科大成》刊载此方在先，推论吴谦借用祁坤之方可能性大[12]。

2.1.3 枇杷叶丸：枇杷叶（八两），黄芩（酒炒，四两），甘草（一两），天花粉（四两）。出自明·陈实功《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》，原文言“肺风、粉刺、酒齄鼻三名同种。粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散……内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮。”“治肺风、粉刺、鼻齄，初起红色，久则肉匏发肿者。”方中枇杷叶入肺、胃经，黄芩入肺经，两药相伍共清中上焦湿热；佐以天花粉，生津润燥，消肿排脓；生甘草，清热解毒，调气补中。全方泻肺胃郁热，消肿排脓，泄热而不燥，药少力专。枇杷叶丸适用于肺胃蕴热型痤疮，李春生用枇杷叶丸治疗寻常痤疮60例总有效率91%[13]。

2.1.4 黄芩清肺饮：川芎、当归、赤芍、防风、生地、乾葛、天花粉、连翘、红花（各一钱），黄芩（二钱），薄荷（五分）。本方与前方枇杷叶丸并列记载，均出自明·陈实功《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》。方中黄芩泻上焦肺火，防风、薄荷助黄芩疏风清肺；连翘消肿散结，配防风治疮疡疖肿；生地黄与葛根、天花粉配用，滋阴清热。张景岳云：“疮疡之患，所因虽多……至其为病，则无非气血壅滞，营卫稽留所致”，方中加入活血之品，川芎、当归、赤芍、红花活血化瘀，凉血消痈，与清热解毒药相配，有助于消除痈肿。诸药配伍，共奏疏风清肺，活血散瘀之功。黄芩清肺饮适用于肺胃蕴热型痤疮，本方较前方相比在清肺的基础上加入活血化瘀药，更适合皮肤红甚者。张红霞用黄芩清肺饮加减治寻常痤疮60例，愈显率为88%，高于对照组用口服罗红霉素胶囊治疗[14]。

2.2 从脾胃湿热论治

2.2.1 防风通圣散：金·刘完素《素问病机气宜保命集》论述用防风通圣散“发散玄府之风，当调其荣卫，俗云风刺”来治疗痤疮。防风通圣散在临床上应用较为广泛，全方疏风解表，泻热通便，适用于肠胃湿热型痤疮兼便秘者，此型常见于男性及雄性激素分泌相对旺盛的年轻女性[9]。皮损以脓疱为主，色红肿痛，皮肤油腻不适，鼻翼两侧较重；可伴口臭、口苦，纳呆，常苦于大便干结，尿黄；苔黄厚，脉滑数有力。基于文献的痤疮中医临床诊治规律研究显示，临床治疗以湿热蕴结型为主的处方最多[15]。“肺主皮毛”“肺与大肠相表里”，防风通圣散从太阳阳明同治，可调节痤疮患者的肠道菌群[16]。杨竞采用防风通圣散配合针刺治疗寻常痤疮50例，总有效率为98%，治疗效果远优于对照组口服罗红霉素配合外用维A酸乳膏治疗[17]。

2.2.2 冬葵散：冬葵子、柏子仁、茯苓、瓜瓣（各一两）。出自东晋《肘后备急方》，言其为“治病癣疥漆疮诸恶疮方”，《普济方》对其补充“令面光白”、“主少年血气甚，面生皯疱”。冬葵子性寒，通大便、消水气，使湿热之邪从大小便走，《本草衍义》言其能治疗“患痈疖毒热内攻，未出脓者”，柏子仁配冬葵子加强润肠通便之功，冬瓜子归肺、大肠经，消痈排脓，茯苓健脾除湿，配以前药清脾胃湿热。现代研究表明，冬瓜子、茯苓有美白祛斑之功[18]。诸药合用，润肠通便，清热利湿，可治疗因脾胃湿热所致痤疮及便秘，同时能美白皮肤而减少痤疮愈后遗留的色素沉着。

2.3 从虚热论治

2.3.1 六味地黄丸：明·龚廷贤《万病回春》中提到六味地黄丸能治疗“劳汗当风，面出粉刺”。六味地黄丸清肾经亢盛之火，清阴虚阳盛之热，适用于青春期痤疮和冲任不调型痤疮。冲任不调型痤疮皮损好发于额、眉间或两颊，随月经周期及情绪改变而变化，舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩，相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮，此类女性患者体毛多偏浓密[1]。肾为先天之本，六味地黄丸也适用于有家族史的聚集性痤疮。现代药理研究显示，六味地黄丸能平衡内分泌水平，升高雌二醇及白细胞雌激素受体水平，抗雄激素从而减少皮脂分泌[19]。董燕在实验中发现，六味地黄丸在调节血清雌二醇、促卵泡生成素及促黄体生成素水平等方面同单纯激素治疗的临床疗效相当[20]。刘晶晶运用六味地黄丸加减治疗女性青春期后痤疮45例总有效率为73%[21]。

2.3.2 五参丸：人参、丹参（各一钱），苦参、沙参、玄参（各一两）。出自明《普济方》，言其能“治去酒刺、面疮”，根据“因虚而作”的病机创立。人参补脾，丹参补心，沙參补肺，玄参补肾，共用益气养阴，安五脏；玄参清热凉血，解毒散结；苦参清热燥湿，杀虫止痒，为“治皮肤病要药”，现代药理学研究发现苦参具有抗炎镇痛、抑菌杀菌等作用[22]。诸药合用，益气养阴，托毒外出。适用于体质虚弱患痤疮者，多伴有神疲乏力、气短懒言、自汗盗汗的临床表现。此类患者多为气虚体胖之人，因肥胖能够诱发胰岛素抵抗，导致局部组织雄性激素分泌紊乱，油脂分泌过多，诱发痤疮[6]。

2.4 从痰瘀夹热论治

2.4.1 毡根煎：僵蚕（三两），蝉壳、柴胡（各二两），天麻（三两），皂角（一挺），牛黄、脑子（各一字）。出自宋·张锐《鸡峰普济方》，言其能“治肺经风热上冲痤痱及赤痒鼓刺”。僵蚕味咸，咸能软坚，化痰散结，可用于结节性皮肤病，《神农本草经》曰白僵蚕“灭黑皮干，令人面色好”。现代药理学研究表明僵蚕有很强的抗凝、抗血栓、促纤溶作用[23]，化瘀血而美肌肤，可治疗证属瘀血内阻的皮肤病。蝉蜕、天麻祛风清热，柴胡疏肝理气，皂角刺消肿排脓，杀虫。适用于郁热日久不愈的痰瘀凝结型痤疮，皮损以结节及囊肿为主。

2.4.2 加味甘桔汤：桔梗（一钱），甘草（一钱），甘菊（二钱），青黛（一钱），茯苓（三钱），白附子（八分），天花粉（一钱），白芷（五分）。出自清·陈士铎《洞天奥旨》，言其能“治肺风齇鼻疮”。桔梗、甘草组成的甘桔汤清泻肺火，消肿排脓；伍天花粉、白芷加强消肿排脓之功；青黛清热解毒，凉血消斑，同时青黛、白附子、菊花共入肝经，青黛清肝泻火，白附子散头面风痰，菊花清利头目。《本草品汇精要》曰茯苓“疗面皯疮及产妇黑疱如雀卵”，《神农本草经》曰“白芷，长肌肤、润泽、可作面脂”。古代医家认为茯苓、白芷和白附子此类白色之品能平疮疡、瘢痕，美白肌肤[24-25]，现代药理学研究佐证了此观点，白芷挥发油和白附子乙醇提取物均能抑制酪氨酸酶的活性，从而减少黑色素的生成[26-28]。本方适用于皮损脓疱、囊肿、瘢痕多的痰瘀凝结型痤疮，伴暴躁易怒，眩晕头痛者。

除以上论述方剂，还有记载《仁术遍览》消风散、《济世全书》连翘散和胡麻散、《备急千金要方》栀子丸和桦皮散、《证治准绳》荆芥散、《普济方》防风散、《太医院秘藏膏丹丸散方剂》清肺抑火丸等治疗痤疮之方，但或因其从风寒论治，或因其方中大苦大寒之品过多，或因其药物组成种类复杂，其具体疗效并不明确，临床不再应用。

3 小结和展望

“有诸内，必形诸外”，痤疮虽病位在皮肤，但与内在脏腑气血阴阳平衡密不可分，中医内治法治疗痤疮有较大优势。古代医家认为痤疮的病机包括感邪阳郁、肺经血热、脾胃湿热、年少阳盛和体虚生火，肺经血热作为痤疮的病机被古代医家论述最多。除此之外，临床常见的肝郁化火和阴虚火旺引起的痤疮却未有记载。治疗上，古代医家留下的清肺枇杷饮、枇杷叶丸和黄芩清肺饮在现代临床应用较多，临床治疗效果显著。痤疮治疗指南中也提到用清肺枇杷饮、防风通圣散和六味地黄丸治疗痤疮[1]。冬葵散、五参丸、毡根煎和加味甘桔汤对药物的选择与配伍规律有一定理论意义，值得后世参考，但如何进行基础实验研究以及验证其临床有效率仍是亟待解决的问题。

对于皮损散发于鼻及面部，舌边尖红、苔薄黄，脉数的年轻女性，可以选择枇杷清肺饮、枇杷叶丸为基础方清宣肺热；若皮肤红甚者可用黄芩清肺饮清肺的同时兼活血化瘀；对于鼻翼两侧较重、皮损以脓疱为主、苔黄厚、脉滑数有力的男性，可以选择防风通圣散、冬葵散为基础方清利湿热；若皮损好发于额、眉间或两颊、随月经周期及情绪改变而变化，或者有家族史、舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩的患者，可以选择六味地黄丸为基础方滋阴清热；对于体质虚弱、肥胖、舌淡、脉弱的患者，可以选择五参丸为基础方益气泻火；若患者日久不愈、皮损以结节及囊肿为主，除加入软坚散结药物外，可参考毡根煎和加味甘桔汤的用药思路，加入僵蚕、茯苓、白芷和白附子等白色之品平疮疡、瘢痕，美白肌肤。

当代医家在治疗痤疮方面各具特色，临床常用方剂除上述外还包括五味消毒饮、二至丸、仙方活命饮和大黄蛰虫丸等[3]，多数医家还是以痤疮汤、消痤饮等自拟方为主，所用药物随意性较大。临床医师应参考古代医家的用药特点、遣方规律，扬前辈之效验，忌墨守成规，辅以临床经验，来提高中医内治法治疗痤疮的临床效果。

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