超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术治疗萎缩性痤疮瘢痕临床观察

潘廷猛 陈雪路 施雯

[摘要]目的：观察超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术治疗萎缩性痤疮瘢痕的疗效及不良反应。方法：将64例萎缩性痤疮瘢痕患者随机分为试验组（32例）和对照组（32例）。试验组首先对萎缩性痤疮瘢痕皮损行皮下分离术，随后进行超脉冲点阵CO2激光治疗，每2个月治疗一次，共治疗3次。对照组仅予超脉冲点阵CO2激光治疗。结果：治疗前两组患者ECCA评分无统计学意义，治疗后试验组ECCA评分显著低于对照组，下降指数高于对照组。V形、U形、W形瘢痕治疗前后ECCA评分比较差异均有统计学意义；治疗后试验组三种类型痤疮瘢痕ECCA评分均低于对照组，下降指数优于对照组（P＜0.05）。试验组治疗有效率为93.75%，明显高于对照组（75.00%）。三种类型痤疮瘢痕治疗有效率比较，试验组V形痤疮瘢痕有效率高于对照组，差异具有统计意义（P＜0.05）；两组U形及W形痤疮瘢痕治疗有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患者疼痛指数平均值为5.28±0.96，高于对照组的4.75±1.34（P＜0.05）。試验组不良反应发生率（25.00%）和对照组（21.88%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术具有良好的临床疗效，可有效改善萎缩性痤疮瘢痕的症状，不良反应轻微，是治疗萎缩性痤疮瘢痕有效治疗手段。

[关键词]萎缩性痤疮瘢痕；超脉冲点阵CO2激光；皮下分离术

[中图分类号]R619.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）06-0082-04

Clinical Observation of Ultrapulse Fractional CO2 Laser Combined with Subcision in the Treatment of Atrophic Acne Scars

PAN Tingmeng，CHEN Xuelu，SHI Wen

（Department of Dermatology，Maanshan Shiqiye Hospital，Maanshan 243000，Anhui，China）

Abstract： Objective  To observe the efficacy and adverse reactions of ultrapulse fractional CO2 laser combined with subcision in the treatment of atrophic acne scars.  Methods  Sixty-four patients with atrophic acne scars were randomly divided into an experimental group （32 cases） and a control group （32 cases）. The experimental group underwent subcision of the atrophic acne scars followed by ultrapulse fractional CO2 laser treatment every 2 months for a total of 3 sessions. The control group received only ultrapulse fractional CO2 laser treatment. Results  There was no significant difference in the ECCA scores between the two groups before treatment. After treatment， the ECCA score in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the reduction index was higher than that in the control group. The differences in ECCA scores before and after treatment were statistically significant for V-shaped， U-shaped， and W-shaped scars. After treatment， the ECCA scores for all three types of acne scars in the experimental group were lower than those in the control group， and the reduction index was better than that in the control group （P＜0.05）. The effective rate of treatment in the experimental group was 93.75%， significantly higher than that in the control group （75%）. When comparing the effective rates of treatment for the three types of acne scars， the effective rate for V-shaped scars in the experimental group was higher than that in the control group， with a statistically significant difference （P＜0.05）. There was no significant difference in the effective rates of treatment for U-shaped and W-shaped scars between the two groups （P＞0.05）. The average pain index in the experimental group was 5.28±0.96， which was higher than the control group 4.75±1.34 （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the experimental group （25.00%） and the control group （21.88%） （P＞0.05）. Conclusion  Ultrapulse fractional CO2 laser combined with subcision has good clinical efficacy and can effectively improve the symptoms of atrophic acne scars. The adverse reactions are mild. It is an effective treatment method for atrophic acne scars.

Key words： atrophic acne scar; ultrapulse fractional CO2 laser; subcision

痤疮瘢痕是临床常见的痤疮后遗皮损，其中以萎缩性痤疮瘢痕最为常见，该病症影响患者容貌，会给患者造成严重的心理问题。萎缩性痤疮瘢痕是皮肤组织炎症修复的产物，其产生与局灶性胶原纤维破坏有关[1]，根据形态可将其分为冰锥型（V形）、箱车型（U形）和滚轮型（W形）。萎缩性痤疮瘢痕治疗方法众多，包括剥脱性点阵激光、微针射频、外科治疗等，但疗效不一，联合治疗通常可以比单一治疗方法取得更好的临床疗效[2]。点阵激光作用机制是在皮肤组织中形成微小热损伤区，启动真皮组织的创伤修复机制，促进胶原纤维的生成和重排，从而起到治疗痤疮瘢痕的作用[3]。皮下分离术可以直接分离松解痤疮瘢痕处的纤维束，使皮肤产生新的结缔组织，该方法操作简单，可与激光治疗联合应用[4]。本研究观察和探讨了超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术治疗萎缩性痤疮瘢痕的临床疗效及不良反应，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年2月-2021年8月于笔者医院就诊的萎缩性瘢痕患者64例，以随机数字表法分为试验组和对照组，每组32例。试验组男13例，女19例；年龄20～39岁，平均（29.03±5.60）岁；病程1～15年，平均（5.44±3.93）年。对照组男17例，女15例；年龄18～35岁，平均（30.44±4.70）岁；病程1～14年，平均（6.22±3.35）年。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，见表1。所有患者均自愿加入并签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①痤疮瘢痕类型为萎缩性瘢痕，表现为冰锥型、滚轮型、箱车型[5]；②患者自愿加入本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①3个月内有面部化学剥脱、激光、手术治疗史或半年内面部有填充治疗者；②近期有光敏药物治疗史或日光暴晒史；③瘢痕体质者；④近期面部患纯疱疹等感染性疾病者；⑤治疗区域有炎症性痤疮皮损者；⑥孕妇、哺乳期患者或精神障碍者；⑦未能按要求完成治疗或随访者。

1.4 仪器和方法

1.4.1 治疗仪器及参数：使用KL型点阵CO2激光治疗仪（吉林省科英激光技术有限责任公司生产），波长：10.6 μm，能量范围10～160 mJ，激光峰值功率450 W。本研究选择50焦距治疗手具。

1.4.2 治疗方法：治疗前拍摄患者照片存档。试验组患者治疗前清洁面部，予复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司，国药准字H20063466）外涂，后覆盖薄膜封包1 h，局部麻醉药物起效后清除乳膏并常规消毒。行皮肤分离术，用标准18G针头沿瘢痕边缘刺入基底部真皮层内，呈扇形分离其纤维束，使凹陷处皮下组织充分松解，形成一个小囊袋，并按压止血。操作过程中注意控制针头，防止刺穿皮肤及对皮下组织造成过度损伤。皮肤分离术后随即进行超脉冲点阵CO2激光治疗，对于冰锥型瘢痕及较深的箱车型瘢痕先用调制脉冲模式能量为0.5～0.8 W，清扫磨削皮损边缘，使瘢痕边缘与基底部过度平缓[6]。所有瘢痕皮损使用点阵激光平扫1次，光斑不重叠，扫描图形为正方形或圆形，根部瘢痕面积调整光斑大小，脉冲能量为30～90 mJ，覆盖率为11.1%～25%，间距0.3～0.6 mm。以治疗区域可见轻度水肿反应和少许渗血为治疗终点。术后予创福康胶原贴敷料（广州创尔生物技术股份有限公司生产，国械注册：20163641290）外敷20 min。术后5 d内治疗部位禁止接触水，注意防晒。皮下分离术及超脉冲点阵CO2激光治疗每2个月1次，共治疗3次。对照组患者仅给予超脉冲点阵CO2激光治疗，治疗方法、步骤及治疗周期与试验组相同。

1.5 疗效判定

1.5.1 痤疮瘢痕临床评分（ECCA）[5]：入组患者每2个月随访一次，直至治疗结束后2个月。由同一名皮肤科医生根据患者面部瘢痕症状进行痤疮瘢痕临床评分（ECCA）。权重评分（a）为①瘢痕类型：V形萎缩性瘢痕，直径＜2 mm，点状，为15分；U形萎缩性瘢痕，直径2～4 mm，边缘垂直，为20分；W形萎缩性瘢痕，直径大于4 mm，表面不规则起伏，为25分；浅表皮肤松垂，为30分。②瘢痕年限：＜2年的炎性增生性瘢痕，40分；＞2年的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕，50分。定量评分（b）为瘢痕个数：0分，无；1分，少于5个；2分，5～20个；3分，20个以上。浅表皮肤松垂程度：0分，无；1分，轻度；2分，中度；3分，重度。总分=（瘢痕类型a×b+瘢痕年限a×b）；ECCA评分下降指数=（治疗前ECCA评分-治疗后ECCA评分）/治疗前ECCA评分×100%。

1.5.2 临床疗效评定[7]：①显效：≥80%瘢痕平整，视觉上微有或无凹凸不平感，颜色接近周边正常皮肤，患者满意；②有效：≥50%瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色泽不均匀表现明显减轻，患者较满意；③无效：瘢痕凹凸不平、色泽不均匀表现无明显改变或出现新生瘢痕、明显色素沉着、色素减退，患者不满意。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.3 疼痛指数评分等级：将疼痛指数评分等级分为10级，见表2。

1.5.4 不良反应：观察记录治疗及随访过程发生的红斑、渗出、结痂、色素沉着等不良反应。

1.6 统计学分析：采用SPSS 25.0进行数据统计学分析，计量资料以（x?±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后对比采用配对样本t检验，ECCA评分下降指数比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后ECCA评分比较：治疗前两组患者ECCA评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后试验组ECCA评分显著低于对照组，下降指数高于对照组，差异均有统计意义（P＜0.05）。见表3。V形、U形、W形瘢痕治疗后ECCA评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治療后试验组3种类型痤疮瘢痕ECCA评分均低于对照组，下降指数优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4～6。

2.2 两组患者治疗有效率比较：试验组治疗有效率为93.75%，明显高于对照组治疗有效率75%，差异有统计学意义（P＜0.05）；三种类型痤疮瘢痕治疗有效率比较，试验组V形痤疮瘢痕有效率高于对照组，差异有统计意义（P＜0.05），U形及W形痤疮瘢痕治疗有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。典型病例治疗前后对比图片见图1～2。

2.3 疼痛指数：试验组患者疼痛指数平均值为5.28±0.96，高于对照组的4.75±1.34，差异有统计学意义（t=2.022，P=0.047）。

2.4 不良反应：治疗后两组患者治疗区域均出现红斑、渗出、结痂，1～2周消退。试验组有3例患者出现色素沉着，5例出现持续性红斑；对照组有2例患者出现色素沉着，5例出现持续性红斑，以上不良反应未予处理，色素沉着于1个月左右消退，持续性红斑2周左右消退。试验组不良反应发生率（25.00%）和对照组（21.88%）比较差异无统计学意义（χ2=0.087，P=0.768）。

3  讨论

痤疮瘢痕在痤疮患者中发生率达43%[8]，且严重影响患者颜面部美观，对患者心理造成很大影响。本病发生机制与痤疮丙酸杆菌等微生物诱导异常免疫应答和炎症反应，毛囊皮脂腺单位被破坏，皮肤组织损伤，胶原纤维合成和降解发生紊乱，从而导致痤疮瘢痕发生。痤疮瘢痕可分为增生性和萎缩性，其中又以萎缩性最为多见。萎缩性痤疮瘢痕根据形态可分为冰锥型、箱车型和滚轮型。近年随着点阵激光技术、皮肤外科、化学剥脱、填充注射、微针、PRP、干细胞等技术的发展，治疗效果有了较大提升。其中超脉冲点阵CO2激光是治疗萎缩性痤疮瘢痕临床常用的方法，其原理是利用损伤后修复机制，通过热凝固和热剥脱形成微创小孔，诱导胶原纤维再生和规则重建，从而达到修复凹陷性瘢痕的作用[9]。点阵激光治疗通过点阵式激光穿透真皮层，并形成微热损害区，每个微熱损害区由完整皮肤包围，皮肤中的正常角质形成细胞移行，可以加速胶原形成及重新上皮化过程[10]。点阵激光对较浅的痤疮瘢痕有良好疗效，但对于较深的冰锥型、箱车型痤疮瘢痕疗效欠佳[4]。皮下分离术利用手术的方式直接破坏、离断痤疮瘢痕内的畸形结构和粘连的纤维束，使凹陷的瘢痕组织得以松解，为胶原组织重塑提供环境[11]。该手术方式操作方便简单，创伤较小，并可与激光治疗联合。皮肤分离术主要对滚轮型痤疮瘢痕有效，对于部分冰锥型及箱车型瘢痕也有一定的临床疗效，常见的不良反应包括出血、瘀斑、肿胀、炎症丘疹及感觉异常等[5]。皮下分离术与点阵激光联合治疗萎缩性痤疮瘢痕可以明显提高临床疗效[12]。

本研究采用临床对照观察超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术治疗萎缩性痤疮瘢痕的临床疗效及不良反应。结果显示，治疗前后比较，两组患者ECCA评分均明显下降，表明两组患者治疗均有效。治疗后试验组ECCA评分明显低于对照组，且下降指数高于对照组，差异有统计学意义，表明试验组疗效明显优于对照组。两种治疗方案对于V形、U形、W形痤疮瘢痕均有效，3种类型痤疮瘢痕治疗后ECCA评分较治疗前均有降低，差异有统计意义。试验组3种类型痤疮瘢痕治疗后ECCA评分及下降指数均优于对照组，表明对于3种类型痤疮瘢痕，试验组疗效均优于对照组。试验组总有效率为93.75%，显著高于对照组75%，差异有统计学意义，表明两种治疗手段联合具有更好的临床疗效，结果与朱由瑾[4]等报道类似。痤疮瘢痕分类研究结果显示，试验组V形痤疮瘢痕治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义。两组U形及W形痤疮瘢痕治疗有效率差异无统计意义，这可能与瘢痕分类后两组患者样本量小有关。

试验组总体疗效优于对照组，其原因可能为皮下分离术松解痤疮瘢痕纤维，在此基础上点阵激光促使真皮胶原新生、分泌，胶原及弹性纤维重塑，从而促进瘢痕修复，两者协同提高可临床疗效。多项研究表明点阵激光联合皮下分离术疗效优于单纯激光治疗，Nilforoushzadeh[13]等对30例萎缩性痤疮瘢痕患者进行半侧脸对照研究，结果显示点阵激光联合皮下分离术疗效明显优于单纯激光治疗，不良反应轻微。Anupama[14]等收集50例萎缩性痤疮瘢痕患者进行临床对照研究，结果表明点阵CO2激光联合皮下分离术与单纯点阵CO2激光治疗结果有显著性差异，联合治疗疗效更好。观察结果显示试验组患者疼痛指数高于对照组，有统计学差异，表明点阵激光联合皮下分离较单纯点阵激光治疗，患者的疼痛程度增加。两组患者出现不良反应为色素沉着及持续性红斑，未予处理，自然消退。两组不良反应发生率无明显统计学差异。但本研究尚存在样本量较小等不足，观察结果仍需进一步扩大样本量进行验证。

综上，超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术具有较高的临床疗效，可有效改善萎缩性痤疮瘢痕的症状，不良反应轻微，是治疗萎缩性痤疮瘢痕有效治疗手段。

[参考文献]

[1]李巧玲，李利.痤疮后遗皮损的治疗研究进展[J].中国美容医学，2016，25（12）：106-109.

[2]于霖.痤疮瘢痕治疗的研究进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂

志，2020，19（2）：201-204.

[3]吕君，周发琼，王元丰，等.二氧化碳点阵激光联合胶原贴敷料对凹陷性痤疮瘢痕患者皮肤屏障及ECCA权重评分的影响[J].中国美容医学，2020，29（5）：23-26.

[4]朱由瑾，杨晓光，杨晓静，等.超脉冲CO2点阵激光联合皮下分离术治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效观察[J].河北北方学院学报（自然科学版），2020，36（6）：36-38.

[5]中华医学会医学美学与美容学分会激光美容学组，中华医学会皮肤性病学分会美容激光学组，中国医师协会美容与整形医师分会激光学组.中国痤疮瘢痕治疗专家共识（2021）[J].中华皮肤科杂志，2021，54（9）：747-756.

[6]曹兰，李惠琴，李彩霞，等.超脉冲CO2点阵激光多模式联合治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的疗效观察[J].昆明医科大学学报，2016，37（10）：59-61.

[7]杨凌云，王敏，龚雪.超脉冲二氧化碳点阵激光联合微针治疗痤疮瘢痕的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2015，21（5）：260-263.

[8]Tan J，Kang S，Leyden J.Prevalence and risk factors of acne scarring among patients consulting dermatologists in the unites states.[J].J Drugs Dermatol，2017，16（2）：97-102.

[9]姜晓铮，曹蒙.痤瘡瘢痕的治疗新进展[J].中国美容医学，2022，31（2）：186-189.

[10]李冠昱，王棽，董继英，等.萎缩性痤疮瘢痕的光电治疗进展[J].组织工程与重建外科杂志，2020，16（6）：525-529.

[11]赵洁，张学栋，潘有龙，等.滚轮微针联合皮下分离术和皮肤瘢痕化学重建技术治疗痤疮凹陷性瘢痕疗效分析[J].中国美容医学，2020，29（5）：45-47.

[12]王素红，刘长花，余贺玲，等.萎缩性痤疮瘢痕治疗进展[J].中国麻风皮肤病杂志，2017，33（1）：55-58.

[13]Nilforoushzadeh M A，Faghihi G，Jaffary F，et al.Fractional carbon dioxide laser and its combination with subcision in improving atrophic acne scars[J].Adv Biomed Res，2017，6：20.

[14]Anupama Y G，Wahab A J.Effectiveness of CO2 laser with subcision in patients with acne scars[J].J Cosmet Laser Ther，2016，18（7）：367-371.

[收稿日期]2022-05-31

本文引用格式：潘廷猛，陈雪路，施雯.超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术治疗萎缩性痤疮瘢痕的临床观察[J].中国美容医学，2023，32（6）：82-86.