A型肉毒毒素新型三点注射法治疗中国人群轻度眉间纹并预防眉下垂的效果探讨

[摘要]目的：評价A型肉毒毒素新型三点注射法治疗中国人群轻度眉间纹并预防眉下垂的临床效果。方法：选择2021年1月-2021年5月就诊的86例轻度眉间纹就医者，随机分为A组（传统五点注射法组）和B组（新型三点注射法组）。观察比较两组的操作时间，就医者术中痛觉、治疗效果、眉下垂发生率和就医者满意度。结果：五点注射法的操作时间显著长于三点注射法（P＜0.05）；五点注射法术中疼痛VAS评分显著高于三点注射法（P＜0.05）；所有患者至术后90 d随访均未见有眉间纹出现，术后120 d随访时五点注射法有2例出现眉间纹。五点注射法在术后14 d复诊有1例出现抬眉时轻度眉下垂，三点注射法术后均未见眉下垂发生；患者术后满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05），三点注射法的满意度评分值更高。结论：A型肉毒毒素新型三点注射法治疗中国人群轻度眉间纹疗效确切，患者术中疼痛感低、满意度高，可以有效预防术后眉下垂的发生，具有较高的临床应用价值。

[关键词]眉间纹；A型肉毒毒素；三点注射法；眉下垂

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）06-0009-04

Effect of Botulinum Toxin Type A with a Novel 3-point Injection Technique in the Treatment of Mild Glabellar Lines and to Avoid Eyebrow Ptosis in Chinese Population

MENG Fanjin

（Beijing Evercare Medical Beauty Hospital， Beijing 100144，China）

Abstract： Objective  To assess the effect of botulinum toxin type A with a novel 3-point injection technique in the treatment of mild glabellar lines and to avoid eyebrow ptosis in Chinese population. Methods  A total of 86 patients with mild glabellar lines between January 2021 and May 2021 were randomly divided into 2 groups： group A （traditional 5-point injection technique） and group B （novel 3-point injection technique）. Operation time， patient pain during operation， treatment outcome， incidence of eyebrow ptosis and patient satisfaction were recorded and assessed. Results  The operation time of the 5-point injection technique was significantly longer than that of the 3-point injection technique （P＜0.05）. The pain VAS score of the 5-point injection technique was significantly higher than that of the 3-point injection technique （P＜0.05）. There were no glabellar lines in all the 86 patients until the 90-day follow-up， 2 cases with glabellar lines in the 120-day follow-up in the 5-point injection group. There was 1 case of mild eyebrow ptosis in the 5-point injection technique group in 14-day follow-up during frontalis contraction， and no eyebrow ptosis occurred in the 3-point injection technique group. There was no statistically significant difference in postoperative satisfaction among patients （P＞0.05）， and the satisfaction score of the 3-point injection technique group was higher. Conclusion  Botulinum toxin type A with a novel 3-point injection technique for the treatment of mild glabellar lines in Chinese population is effective， with lower pain during treatment and higher patient satisfaction， and could effectively prevent the postoperative eyebrow ptosis， and has high clinical value.

Key words： glabellar lines; botulinum toxin type A; 3-point injection technique; eyebrow ptosis

眉间纹体现出的面部情绪在社交中可能会形成负面反馈，在皮肤科临床诊疗过程中，就医者求诊心切。A型肉毒毒素自1992年首次被报道用于眉间纹的美学治疗以来，其注射技术在过去近30年不断发展，适应证范围不断扩大[1]。其治疗原理为通过特异性阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱从突触前神经末梢释放来阻断神经肌肉传导[2]。将定量的A型肉毒毒素注射于不同部位和层次，作用于目标肌肉或腺体已被广泛用于延缓上面部皱纹，目前中国已经批准将其用于眉间纹和眼周鱼尾纹的治疗。

研究显示，使用A型肉毒毒素传统五点注射法治疗后眉下垂的发生率为3.1%，且与所使用的A型肉毒毒素的品牌无关[3]。尽管眉下垂的时间不会持续很久，但因会影响患者面部情绪表达，降低患者术后满意度，故临床治疗中应予以避免。近期，有国外学者在传统五点注射法治疗眉间纹的基础上提出了新型三点注射法，并报道可预防术后眉下垂[4]，但该注射方法在中国人群中治疗眉间纹及预防术后眉下垂的效果尚未见报道。本临床研究旨在评估新型三点注射法注射A型肉毒毒素对中国人群轻度眉间纹的疗效，并评估其预防眉下垂的效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2021年1月-2021年5月在笔者医院治疗的86例轻度眉间纹就医者，其中男4例，女82例。就医者根据所用注射方法分為传统五点注射法组（A组）和新型三点注射法组（B组），每组43例（男2例，女41例）。两组均使用注射用A型肉毒毒素（商品名：保妥适，Allergan Pharmaceuticals Ireland公司，100单位/支），注射操作前使用2.5 ml生理盐水溶解100 U的A型肉毒毒素。两组就医者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经过医院伦理委员会批准，伦理批号（2020-063），就医者均对本研究知情同意。

1.2 纳入标准：①所有就医者均符合轻度眉间纹的诊断标准；②治疗区范围内无其他皮肤疾病；③非孕期或哺乳期妇女；④研究前未接受过其他涉及眉间纹的治疗；⑤对本研究所涉及药物无过敏史。

1.3 排除标准：①近6个月内局部曾接受过可能激发炎症反应的治疗；②眉间部位6个月内曾注射过软组织充填剂；③眉间部曾有过外伤史、手术治疗史或换肤术治疗；④患有严重的脏器功能障碍；⑤患有免疫缺陷性疾病或自身免疫功能障碍者。

1.4 注射方法：A组使用传统五点注射法[5]（见图1A），眉头正上方5 mm位置，行骨膜上额肌下层次注射4 U；内眦中点与眉头中点连线中部位置行皮下注射4 U；眉头外侧的眉上缘上方5 mm位置，行皮下注射2 U。垂直注射，避免触碰骨膜。B组使用新型三点注射法[4]，在左右内眦韧带连线与面中线的交点处对降眉间肌进行单个位点注射（见图1B中1号位点）4 U，该位点的注射角度垂直于鼻骨表面，注射针头与骨面持续地直接接触；在眉毛的内侧和下边缘对皱眉肌进行注射，与中线和额骨下缘呈45°角进针，注射过程中针头与骨面直接接触，该注射位点左右各一个（见图1B中2号位点），分别注射4 U。无需其他注射位点。两组术中所用注射针头均为一次性无菌注射针（规格型号30G，13 mm RWLB，浙江康德莱）。所有注射操作均由一名具有经验的皮肤科专科医师完成，允许医师根据就医者实际情况对每位点注射剂量进行微调，每位点微调剂量不超过1 U。

1.5 观察指标

1.5.1 操作时间：记录术者在各注射位点注射肉毒毒素操作所需要的总时长，不包括术前准备时间和术后交待医嘱的时间。

1.5.2 就医者术中痛觉VAS评分：完成注射后即刻给予患者VAS视觉模拟量表（Visual analog scale，VAS）评价术中疼痛感受，在白色卡片上用黑色签字笔划一条10 cm长的横线，横线的一端标为0，表示无痛，另一端标为10，表示不能忍受的剧痛，中间部分均分为10份，标记1～9。按大小表示不同程度的疼痛，疼痛越剧烈对应的分值越大。就医者评分时根据注射术中的自我疼痛程度在横线上标记一个记号。测量记录卡片上对应的数值，数值精确到1 mm，设定1 mm长度的VAS评分值为0.1分[2]。

1.5.3 治疗效果：由主治医师评估就医者眉间纹情况。分别于治疗前、治疗后7 d、治疗后14 d、治疗后30 d、治疗后90 d和120 d进行评价。采用改良自眉间纹五级评分法[6]的二级评分法评分如下：0级=没有眉间纹；1级=轻度眉间纹。

1.5.4 眉位置评估[5]：使用标准的柔性软尺在治疗前和治疗后14 d分别测量内眦、瞳孔和外眦竖直向上分别至眉的内侧头部、中间和外侧头部的毛发段下缘的距离（单位：mm）。嘱就医者在最大收缩额头肌肉（额肌）时再进行一次相同的测量。记录患者发生眉下垂的情况并统计发生率。测量时患者取端坐位，平视正前方。从眼眶内上角延眶上缘（简称眉线），以此线为基准，根据眉下垂程度予以分级：①眉体眉梢的1/3于线下缘为轻度眉下垂；②眉体眉梢的2/3于线下缘为中度眉下垂；③大于2/3或整个眉毛于眉下缘、眉形呈“八”字形外观为重度眉下垂。

1.5.5 就医者满意度：对就医者本次治疗的满意度进行调查，由就医者在0～5分之间打分，满分为5分，评分越高，代表就医者对治疗的满意度越高。

1.6 统计学分析：使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。使用两独立样本t检验分析操作时间、术中疼痛VAS评分和就医者满意度的差异。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 操作时间：五点注射法的操作时间为（35.10±3.61）s，三点注射法的操作时间分别为（21.80±2.67）s。三点注射法的操作总时长显著小于五点注射法，差异有统计学意义（P=0.024）。

2.2 术中疼痛VAS评分：五点注射法组术后疼痛VAS评分为（4.45±1.01）分，三点注射法组术后疼痛VAS评分为（2.49±0.55）分。三点注射法术后即刻疼痛VAS评分要显著低于五点注射法，差异有统计学意义（P=0.022）。

2.3 眉间纹疗效：两组治疗后7 d、治疗后14 d、治疗后30 d和治疗后90 d均未出现眉间纹。治疗后120 d，传统五点注射法有2例就医者出现轻度眉间纹复发（见图3N），新型三点位注射组未记录到眉间纹复发。典型病例见图2～3。

2.4 术后眉下垂评估：五点注射法有1例在术后14 d复诊时出现抬眉时双侧眉下垂（轻度）（见图4），静息状态下未见发生眉下垂，该例眉下垂就医者术后7 d、术后30 d、90 d和术后120 d复诊时均未见眉下垂；三点位法注射组术后7 d、术后14 d、术后30 d、术后90 d和术后120 d均未见有眉下垂发生。

2.5 就医者满意度：五点注射法组评分为（4.70±0.48）分，三点注射法组为（4.90±0.31）分，五点注射法与三点注射法间差异无统计学意义（P=0.406），但是三点注射法的满意度平均数值要高于五点注射法，提示三点注射法就医者满意度更高。

3  讨论

面部表情肌肉的反复收缩会导致皱纹产生。眉间纹是一种正常的面部表情纹，其形成的原因是眉间复合体过度收缩。随着人年龄的增长，面部的皱纹会逐渐加深，双眉间逐渐形成较深的皱褶。眉间纹的出现是面部皮肤典型的老化征象，会对面部美观有不同程度的影响，并在情绪表达和他人感知中发挥重要作用[5]。随着技术的不断发展以及公众对面部年轻化认知的不断变化，民众对于注射医疗美容的接受度不断增加[7]。

A型肉毒毒素治疗眉间纹的传统注射方法为五点法或七点法。两项五点注射法的双盲、多中心对照研究使用总量20 U的A型肉毒毒素进行注射，一个位点位于降眉肌和降眉间肌中，另外四个位点位于双侧皱眉肌中，这些注射在大多数患者中表现出理想的治疗效果[8]。但传统注射法的注射位点位于降眉肌、皱眉肌和降眉间肌中，注射后有可能导致额肌的升眉段受到影响，导致无法抬高眉毛并在静息时出现眉下垂。术者临床实践中发现，术后眉形改变在抬眉动作时比静息状态时更为明显，即在抬眉动作时给人以更为明显的“眉下压感”。新型三点注射法独特的注射位点针对皱眉肌和降眉间肌的肌肉起点进行注射，在治疗眉间纹的同时可以有效避免眉下垂的发生。研究显示，尽管对于A型肉毒毒素注射的剂量有标准化的方案可供参考，但仍然需要根据患者的个人情况做出个性化的定制方案以达到最佳的治疗效果[9]。本研究在使用新型三点法注射进行治疗时，并没有限制对于每个位点所用的A型肉毒毒素的用量。这种个性化治疗的需求是为了避免本研究受到所谓“就医者因素”的影响而产生结果偏倚，即允许医生根据就医者的肌肉解剖结构、软组织厚度、就医者年龄、性别等因素差异来对每位点注射剂量进行个体需求调整，以达到最佳的治疗效果。

A型肉毒毒素注射后最常见报道的不良反应为头痛、上睑下垂、眉下垂、面部麻痹和注射部位并发症（如：疼痛、肿胀和血肿）[10]。其中注射A型肉毒毒素眼部不良反应的比例明显偏高，一项系统评价和Meta分析报告显示眼部的不良反应多出现在术后14 d左右[11]，本研究中五点注射法组所出现的1例术后眉下垂发生于术后14 d，与文献报道一致。眉下垂虽为一过性的不良反应，但却会对患者的自我感觉带来较大影响，造成患者术后满意度降低。研究显示，相较于传统的五点位法，采用改良三点位法注射A型肉毒毒素治疗眉间纹术后发生眉下垂的比例低，患者术后满意度高[5]。本研究中传统五点位注射组中有1例就医者在术后14 d随访中发生抬眉时轻度眉下垂，而靜息状态下未见眉下垂，该例眉下垂就医者在抬眉时眉外侧下垂程度比内侧下垂程度更为明显。眉下垂的不良反应会对就医者的面部情绪表达产生影响，发生眉下垂后会给人以精神面貌不佳的困顿感。

就医者对治疗的满意度差异无统计学意义，但三点位法注射的满意度评分平均值更高，提示对就医者使用三点注射法有可能获得更高的术后满意度。术后满意度的差别可能与操作时间，术中疼痛和术后眉下垂的发生有关[12-13]。就医者的术中疼痛VAS评分出现了差异，三点注射法的术中疼痛感要明显低于五点注射法操作。经过与就医者进一步沟通发现，五点注射法就医者疼痛较为明显的两个位点为皱眉肌止点（见图1A中的3号位点）。分析原因可能为该位点较为表浅，对于注射的痛觉反应较大，在治疗时应予以注意。

本研究的一个局限之处在于眉间纹的严重程度仅由治疗医师进行半定量评估，而未经由盲法设置的第三方独立进行独立评估。由治疗医师本人进行眉间纹评估可能会导致结果偏向更为积极的方面，未来需要设计双盲的临床评价。本研究的另一个局限之处在于样本量较小，一些差异可能因样本量不足而未能充分显现，尤其是对于发生眉下垂的不良反应，未来需要通过进一步增大样本量来对就医者术后眉下垂进行分析。三点注射法可以对眉间纹产生4个月的治疗效果[5]，但A型肉毒毒素治疗眉间纹的疗效为3～6个月。故本研究的120 d术后随访时间仍显不足，应进一步进行术后180 d随访观察远期效果，评估就医者临床疗效的稳定性和远期满意度并进行分析，评估新型三点注射法的远期疗效（6个月以上）是否优于传统五点注射法。

综上，A型肉毒毒素新型三点注射法治疗中国人群轻度眉间纹疗效确切，患者疼痛感低、满意度高，可以有效预防术后眉下垂的发生，具有较高的临床应用价值。

[参考文献]

[1]Dorizas A，Krueger N，Sadick N S.Aesthetic uses of the botulinum toxin[J].Dermatol Clin，2014，32（1）：23-36.

[2]郑罡，周成霞，鲁慧，等.三种干预方法对A型肉毒毒素眉间纹注射疼痛影响的研究[J].中国美容医学，2013，22（10）：1082-1084.

[3]Brin M F，Boodhoo T I，Pogoda J M，et al.Safety and tolerability of onabotulinumtoxinA in the treatment of facial lines：a meta-analysis of individual patient data from global clinical registration studies in 1678 participants[J].J Am Acad Dermatol，2009，61（6）：961-970.

[4]Cotofana S，Pedraza A P，Kaufman J，et al.Respecting upper facial anatomy for treating the glabella with neuromodulators to avoid medial brow ptosis-A refined 3-point injection technique[J].J Cosmet Dermatol，2021，20（6）：1625-1633.

[5]高明菊，杨名，吴炳为，等.A型肉毒毒素联合透明质酸治疗眉间纹效果探讨[J].中国美容医学，2020，29（11）：51-53.

[6]Flynn T C，Carruthers A，Carruthers J，et al.Validated assessment scales for the upper face[J].Dermatol Surg，2012，38（2 Spec No.）：309-319.

[7]姚翠英，陈芳.眼周年轻化术后A型肉毒毒素联合透明质酸注射对眼周皱纹改善的效果评价[J].中国美容医学，2019，28（2）：100-103.

[8]Sanctis P C，Bussamara P M V，Ferreira K V，et al.The one21 technique：an individualized treatment for glabellar lines based on clinical and anatomical landmarks[J].Clin Cosmet Investig Dermatol，2021，14：97-105.

[9]Bravo B S F，Carvalho R M，Gallo B F，et al.A retrospective study supporting the importance of individualizing the dose of botulinum toxin according to the age[J].J Cutan Aesthet Surg，2021，14（1）：88-92.

[10]Jiang H，Zhou J，Chen S.Different glabellar contraction patterns in chinese and efficacy of botulinum toxin type a for treating glabellar lines：a pilot study[J].Dermatol Surg，2017，43（5）：692-697.

[11]Jia Z，Lu H，Yang X，et al.Adverse events of botulinum toxin type a in facial rejuvenation： a systematic review and Meta-analysis[J].Aesthetic Plast Surg，2016，40（5）：769-777.

[12]Park M Y，Ahn K Y.Scientific review of the aeshtetic uses of botulinum toxin type A[J].Arch Craiofac Surg，2021，22（1）：1-10.

[13]Alouf E，Murphy T，Alouf G.Botulinum toxin type a：evaluation of onset and satisfaction[J].Plast Surg Nurs，2019，39（4）：148-156.

[收稿日期]2022-02-14

本文引用格式：孟繁瑾.A型肉毒毒素新型三點注射法治疗中国人群轻度眉间纹并预防眉下垂的效果探讨[J].中国美容医学，2023，32（6）：9-12.