结膜入路眶脂肪重置内固定法在下睑整复术中的应用

戚昌栋 王娟

[摘要]目的：探讨应用结膜入路眶脂肪重置内固定法下睑整复术矫正睑袋膨出伴泪槽畸形以及眶下凹陷的临床效果。方法：选取2021年6月-2022年6月于笔者医院行下睑整形术的90例患者，所有患者均使用结膜入路眶脂肪重置内固定法下睑整复术，术后随访6～12个月，留取手术前后照片进行对比观察，评价临床效果及术后满意度。结果：患者术后睑袋平坦，有效填充改善了泪槽沟以及眶下凹陷，恢复了下睑到中面部的单凸型曲线，睑颊轮廓线过渡自然，且对手术效果满意，86例（95.50%）患者对手术效果非常满意，4例（4.50%）患者对手术效果满意。结论：结膜入路眶脂肪重置内固定法下睑整复术效果稳定，是一种安全的治疗方案。

[关键词]下睑整复术；泪槽韧带；泪槽沟；眶膈脂肪；眶下凹陷

[中图分类号]R779.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）06-0024-03

Application of Conjunctival Approach Orbital Fat Replacement Internal Fixation in Lower Eyelid Reconstruction

QI Changdong，WANG Juan

（Department of Aesthetic Surgery，Guangzhou Shuguang Medical Cosmetology Hospital，Guangzhou 510080，Guangdong，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of conjunctival approach with orbital fat replacement and internal fixation on the correction of face pocket bulging with lacrimal groove malformation and suborbital depression. Methods  From June 2021 to June 2022，90 patients who underwent lower face plastic surgery in the authors hospital were selected.All patients underwent lower face plastic surgery with orbital fat replacement and internal fixation through conjunctival approach. Postoperative follow-up was 6-12 months，and the photos before and after surgery were taken for comparison and observation to evaluate the clinical effect and postoperative satisfaction. Results  After operation， the eye bags were flat， the lacrimal groove and suborbital depression were effectively filled， and the single convex curve from lower face to middle face was restored. The transition of the face frequencyjunction was natural， and the patients were satisfied with the operation effect. 86 （95.50%） patient was very satisfied with the results of the operation， and 4 （4.50%） patient was satisfied with the operation result. Conclusion  The conjunctiva approach with orbital fat replacement and internal fixation has a stable effect and is a safe treatment.

Key words： lower face reconstruction; lacrimal groove ligament; tear gutter; orbital fat; orbital sag under

下瞼整复术中根据睑袋的临床分型可以选择经皮入路和结膜入路两种方式，因结膜入路无切口痕迹[1]，更是备受就医者青睐，然而传统结膜入路睑袋成形术中通常采用单纯地去除眶隔脂肪的方法虽然能够改善睑袋外观，但也会因此加重下睑区域的凹陷感[2]，引起眼球内陷和下沉，可随后导致上睑凹陷。为了解决上述问题，本研究应用结膜入路眶脂肪重置内固定法下睑整复术来改善下睑的衰老外观，报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选取笔者医院2021年6月-2022年6月收治的90例行下睑整形术的患者作为研究对象。术前均已签署案例知情同意书，其中，女60例，男30例；年龄25～71岁，平均48岁；所有患者均排除单纯泪沟型睑袋，留取术前照片。

1.2 手术方法：手术前对所有患者进行术前测定下眼睑松弛程度。①复位试验[3]：用手轻柔下拉下睑使其与眼球分离，然后松手使其恢复到正常的解剖位置，记录恢复时间，评估下睑支持结构的功能，时间在1 s内为正常；②牵拉试验[4]：用拇指和食指轻轻捏住患者下睑缘前下方的皮肤向前下方牵拉眼睑，观察眼睑与眼球之间的距离，距离3～5 mm为正常。最终得出本研究中所有患者复位试验≤1 s，牵拉试验距离为3～5 mm；所有患者均使用结膜入路眶脂肪重置内固定法下睑整复术，手术选择除单纯泪沟型睑袋外的有意向患者。患者取仰卧位，标记填充位置在泪沟凹陷下方4～5 mm的位置[5]，手术在2%利多卡因注射液（含1∶100 000肾上腺素）局部麻醉下进行，每侧于结膜膨隆处入针向眶隔内注入3 ml局麻药，接着在眶下孔进行阻滞麻醉注入1 ml局麻药，等待数分钟后，翻开下眼睑，于下睑结膨隆膜处切开1 cm，充分止血，助手辅助提起切口（见图1A），直视下进入眶隔前间隙，沿眼轮匝肌下分离至弓状缘，释放上颌前间隙的上界，用电刀贴骨膜表面离断泪槽处附着的眼轮匝肌，用剥离子贴离断面骨膜表面盲视下伸入上颌前间隙（见图1B），一边向上撑起，一边向尾侧潜行松解，依据术前评估剥离腔隙范围，有时可达鼻翼缘水平附近感触到阻力为止（此处为上颌前间隙的下界）；接着，在眶膈凸起处开窗，充分游离内中外脂肪团，保留其脂肪蒂部，备用（见图1C）；首先固定内侧脂肪瓣，用6-0 PDS线采取“U”形缝合脂肪瓣蒂部与弓状缘上，打结后保留5 cm左右的线头，脂肪瓣的尾侧铺平填入上颌前间隙，用同样的方法缝合内外侧脂肪瓣，打结铺平脂肪瓣后再继续在泪槽韧带的残端穿插缝合2～3针并与内侧保留的线头打结，扎紧上颌前间隙的入口（见图1D～I），预防脂肪瓣回弹；最后检查内侧固定无明显张力、下睑无退缩后，用7-0邦达线关闭结膜表面切口，0.9%氯化钠注射液冲洗眼部，术后用无菌纱布覆盖下睑术区弹力胶布适度加压包扎24 h，术后前3 d用抗生素眼药水清洁眼部，预防感染。

1.3 效果评价：本组所有患者随访6～12个月，留取术后照片与术前进行对比观察，并通过电话回访和门诊随访，以患者自评、医生判断和第三方评价的形式进行疗效评价，评分内容包括眼台、睑袋平整度、泪槽的残留、睑颊轮廓线、复发率，每项2分，效果评价分为0～6分不满意、7～8分满意、9～10分非常满意。

2  结果

90例患者切口均Ⅰ期愈合，眶隔脂肪无一例回弹，睑袋平坦，有效填充改善了泪槽沟以及眶下凹陷，恢复了下睑到中面部的单凸型睑-颊轮廓线。86例患者（占95.50%）对手术效果非常满意，4例患者（4.50%）对手术效果满意，因睑板前皮肤轻度松弛，应用了光电收紧皮肤治疗。术后7 d复诊只有轻度肿胀，未出现瘀青，肿胀基本消失，睑颊轮廓线流畅没有明显的分界线，效果满意。典型病例见图2～4。

3  讨论

睑袋是指由于眼轮匝肌松弛，眶隔膜支持力不够，脂肪量与下睑支持结构处于失衡状态，引发眶脂肪移位，导致下睑组织外部表现出臃肿、膨隆等[6]。而泪沟为眼眶下缘从内眦到外眦一大致平行于眶下缘的自然凹陷，以瞳孔垂线为中点，内侧凹陷称为泪沟畸形，外侧称睑颊沟畸形[1]；目前认为，泪槽韧带是一个真实存在的骨皮韧带，起自上颌骨，穿过并连接面部的五层软组织，止于泪沟部的真皮，这条韧带是泪槽畸形的解剖学基础[7]。因此，重置移位的眶脂肪和泪沟韧带的松解成为下睑整复术中的关键步骤[4]。

在诸多下睑整复术中，有一种术式通过皮肤或结膜入路，显露眶隔脂肪，释放弓状缘，剥离泪沟区骨膜下或骨膜上间隙，将脂肪释放并转移到预剥离的间隙，最后进行固定，被称作眶隔脂肪重置技术[8]，是目前主流的术式，该术式降低了传统脂肪切除术后远期下睑凹陷的风险，且兼顾泪沟修复。

对于结膜入路重置眶隔脂肪由Goldberg首次提出，他采用结膜切口，经皮外固定，相对皮肤入路其优点是不破坏眼轮匝肌及其神经支配、创伤小、外表无痕、极少并发下睑退缩或外翻[4]，但是，去除外固定缝线的时间存在争议，过早去除外固定有脂肪瓣回缩的风险，若缝线固定久了可遗留瘢痕[9]。之后有Chang和Cha采用自行设计的“张氏针”穿过剥离好的腔隙刺入皮肤，从原穿刺点返回刺入旁开2～3 mm的另一隧道，缝线的一部分埋于软组织，将眶膈脂肪瓣固定于腔隙内[10]，这种内固定的方式避免了后续拆线的繁琐，但是有可能产生皮肤凹坑。上述两种方式还有一个共同点都需要刺穿多层软组织才能完成固定，但是下睑血管丰富，其中下睑角动脉位于上颌前间隙内侧缘，走行于眼轮匝肌内，角静脉不与动脉伴行，走行于眼轮匝肌深面。因此，这两种固定的方法刺穿血管的概率高，易引起出血，增加了下睑产生血肿的风险。而在泪槽韧带的残端穿插缝合内固定就可以完全避免刺破血管的风险，减少了术后出血，同时也关闭了填充后的间隙，预防了重置眶脂肪瓣的回缩。在关闭间隙缝合前的脂肪瓣蒂部固定进行的是弓状缘的“U”形缝合，内固定无需拆除可以使线性固定在较长时间内起作用，准确的填充丰满眼睑下的凹陷区域，还可以防止泪槽韧带和骨膜之间的再次粘连，此外，游离眶脂肪移植填充泪沟能维持组织容量，但存在脂肪吸收或产生结节的问题，而脂肪瓣的血运较充足，稳定了预期效果。

有关间隙剥离和脂肪瓣重置的层次，骨膜上剥离因为松解影响泪沟的关键韧带，理论上效果优于骨膜下剥离；骨膜上间隙的顶层和底层分别有骨膜和肌肉覆盖，较骨膜下仅有顶层骨膜覆盖血运丰富，有利于转移脂肪的血运重建[8]。又随着对下睑解剖的进一步明确，尤其是上颌前间隙的提出，此间隙属于中面部潜在的软组织间隙结构，为中面部年轻化手术提供了一个没有血管神经、容易分离而又损伤小的手术平面[11]。因此，本组患者全部采用上颌前间隙重置脂肪瓣。

综上所述，在下睑成形术中结膜入路脂肪瓣重置内固定技术的应用，适当的去除睑袋部位的移位眶隔脂肪，牢固的内缝合确保了脂肪瓣重置的稳定性，重塑了年轻化的睑颊轮廓线，术式无痕，简单易行，损伤小，效果稳定，值得推广。

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[10]张森焱，冯晓玲.下睑整形手术和评價方式的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2021，32（1）：40-42.

[11]李海游.上颌前间隙解剖特点在经结膜睑袋整复和中面部年轻化中的应用[D].衡阳：南华大学，2020.

[收稿日期]2022-07-18

本文引用格式：戚昌栋，王娟.结膜入路眶脂肪重置内固定法在下睑整复术中的应用[J].中国美容医学，2023，32（6）：24-26.