桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植修复手指软组织缺损的疗效观察

许生领 汪红林 张浩 贾其余

[摘要]目的：探究橈动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植修复手指软组织缺损的临床疗效。方法：选择2019年1月-2021年12月笔者医院收治的23例手指软组织缺损患者为研究对象，均给予桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植修复治疗，术后随访6～12个月，评估疗效、手指功能[Michigan手部功能问卷（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）]及徒手肌力。结果：本组23例患者皮瓣均完全存活，手术优良率为100.00%，其中优14例，良9例；手术操作时间（3.16±0.21）h，术中出血量（83.27±6.59）ml，创面愈合时间（18.03±2.12）d；皮瓣两点分辨觉（7.41±0.43）mm。术后6个月MHQ评分：整体手功能（80.02±5.17）分，日常活动（78.94±6.13）分，工作情况（79.17±6.02）分，疼痛（77.02±6.13）分，外观（81.16±5.02）分，手功能满意程度（83.02±3.95）分。术后6个月肌力：4级5例，5级18例。随访期间出现术后创缘部分坏死1例，并发症发生率为4.35%。结论：桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植修复手指软组织缺损疗效好，可有效恢复手指功能及徒手肌力，患者满意程度较高。

[关键词]手指软组织缺损；桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣；移植；临床疗效；Michigan手部功能问卷

[中图分类号]R662+.1    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2023）06-0048-04

Observation on the Repair Effect of Superficial Palmar Branch of the Radial Artery Wrist Horizontal Stripes Flaps on Finger Soft Tissue Defects

XU Shengling，WANG Honglin，ZHANG Hao，JIA Qiyu

[Department of Orthopaedics，the Second People's Hospital of Hefei（Hefei Hospital Affiliated to Anhui Medical University），Hefei 230011，Anhui，China]

Abstract： Objective  To explore the clinical repair effect of superficial palmar branch of the radial artery wrist horizontal stripes flaps on finger soft tissue defects. Methods  23 patients with finger soft tissue defects admitted to the author's hospital from January 2019 to December 2021 were selected as the study objects. All of them were given free wrist transverse flap transplantation with superficial palmar branch of radial artery for repair. The postoperative follow-up was 6-12 months to evaluate the efficacy，finger function（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）and manual muscle strength. Results  The flaps in all the 23 patients were survived completely. The good rate of surgery was 100.00%，including 14 excellent cases and 9 good cases. The operation time，intraoperative blood loss，wound healing time and two-point resolution of flaps were （3.16±0.21） h，（83.27±6.59） ml，（18.03±2.12） d and （7.41±0.43） mm，respectively. MHQ scores at 6 months after surgery： overall hand function （80.02±5.17） points，daily activities （78.94±6.13） points，working condition （79.17±6.02） points，pain （77.02±6.13） points，appearance （81.16±5.02） points，satisfaction with hand function （83.02±3.95） points. The grading of muscle strength at 6 months after surgery： 5 cases at grade 4，18 cases at grade 5. During follow-up，there was 1 case with wound margin necrosis，with complications incidence of 4.35%. Conclusion  The response rate of superficial palmar branch of the radial artery wrist horizontal stripes flaps is high in the repair of finger soft tissue defects，which can effectively recover fingers function，with high patients satisfaction with hand function.

Key words： finger soft tissue defect; superficial palmar branch of the radial artery wrist horizontal stripes flap; transplantation; clinical curative effect; Michigan hand outcomes questionnaire

手部软组织缺损在临床较为常见，多伴有肌腱及骨组织外露，常发生于手部创伤后。目前临床多采用皮瓣或复合组织瓣进行创面修复，可避免骨、肌腱等深部组织长时间外露。传统方法是应用手部带蒂转移皮瓣或岛状皮瓣进行修复，但患者手部会遗留长段瘢痕，而影响手部功能及外表美观度[1-2]。相关研究指出，拇甲瓣或足部微型皮瓣游离移植的修复效果较好，但较多患者难以接受以足趾或足背作为供区[3]。腕横纹皮瓣因具有桡动脉掌浅支口径与指动脉口径匹配、皮下可吻合静脉数量丰富、术后血管危象发生几率低等优点已成为手指软组织缺损移植修复的首选部分[4]。相关研究也发现，皮瓣修复创面的同时，桡动脉掌浅支可作为桥接血管进行血管重建，进而有助于术后恢复[5]。在进行桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植时，可切取正中神经掌皮支，与受区的指固有神经或指背神经吻合后可恢复皮瓣感觉，可促进手指感觉功能恢复。本研究通过分析2019年1月-2021年12月共23例经桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复治疗手指软组织缺损患者的临床疗效，发现患者均获得了满意的治疗效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2019年1月-2021年12月笔者医院收治的23例手指软组织缺损患者为研究对象，其中男9例，女14例；年龄23～59岁，平均（42.67±6.03）岁；致伤原因中电锯伤13例，挤压伤2例，刨削伤8例；缺损部位拇指5例，食指6例，中指7例，小指2例，拇、食指缺损1例，食、中指缺损1例，中、环指1例；指背组织缺损1例，指腹组织11例，指端组织缺损11例；手指缺损范围0.9 cm×1.3 cm～2.1 cm×4.3 cm；合并骨折14例，肌腱损伤12例，指神经损伤15例。本研究已通过伦理审批，患者知情且已签署同意书。

1.2 纳入标准：①符合《手外科手术学》关于手指软组织缺损的诊断标准[6]；②有手术治疗指征者；③临床资料完整者。

1.3 排除标准：①严重心肝肾功能异常者；②合并凝血功能异常者；③伴有身体局部神经严重损害者；④合并严重基础疾病者。

1.4 手术方法

1.4.1 术前处理：所有患者入院后行清创处理，给予肌腱修复、凡士林纱布覆盖创面，2～3 d后更换敷料，确定无感染征象后行皮瓣修复。患者取仰卧位，全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，患肢平放于手术台，上肢扎气囊止血带，应用彩色多普勒超声诊断仪检测桡动脉掌浅支起始点及走行，并用记号笔标记。

1.4.2 皮瓣设计：在腕部掌侧，以中间腕横纹为轴心线，设计横行椭圆形皮瓣，使桡动脉掌浅支靠近皮瓣中央，桡侧不超过拇长展肌腱，尺侧不超过尺侧屈腕肌腱，皮瓣最宽处应小于2 cm，如皮肤缺损较宽，可向近侧延展，但宽度应小于2.5 cm。根据缺损面积扩大10%设计皮瓣。拇指、小指主动或被动对指，屈曲腕关节，显露掌长肌腱并标记。按压肘部使浅表静脉充血，根据需要在皮瓣腕掌部标记两条浅表静脉，若指腹中部软组织缺损伴肌腱或指固有神经缺损，可利用皮瓣内的掌长肌腱及正中神经掌皮支移植修复肌腱、神经缺损，若患者手指两侧指固有动脉缺损，手指末端无血运，急诊将桡动脉掌浅支桥接修复指动脉缺损。

1.4.3 皮瓣切取：切开皮瓣近侧，显露桡动脉及掌浅支，用细胶条进行保护，向近侧解剖两条浅表静脉3～5 cm，根据切口分离解剖掌长肌腱0.5～1.0 cm，在其桡侧向近侧分离解剖正中神经掌皮支1～2 cm。自皮瓣尺侧在深筋膜下方向桡侧解剖皮瓣，解剖时需保证掌长肌腱、正中神经掌皮支等在皮瓣内，解剖完成后，松开止血带以观察血供，皮瓣充分充血后断蒂，皮瓣切取范围为2.5 cm×2.0 cm～4.5 cm×2.5 cm。

1.4.4 创面修复：将皮瓣移植至受区，缝合数针固定，存在肌腱缺损者，先给予掌长肌腱移植修复；存在神经缺损者，取皮瓣内正中神经掌皮支桥接移植修复。先行指动脉吻合，若皮瓣皮缘渗血明显或静脉流血畅，将皮瓣静脉与指背静脉吻合，后观察皮瓣血运片刻，确定供血良好后缝合皮肤，皮瓣下放置橡皮片引流，腕部供区彻底止血，稍屈曲腕关节，4-0线无损伤缝线皮内缝合，关闭创面。

1.4.5 术后处理：术后手休息位石膏固定2周，行肌腱、神经吻合者石膏固定3～4周，克氏针固定者3周后拔出，术后48 h拆除引流橡皮片。术后常规应用抗生物预防感染3～5 d，抗凝及扩血管治疗5 d。

1.5 观察指标

1.5.1 手术疗效：术后6个月，根据《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[7]评价临床疗效，主要包括关节活动度、肌力、感觉等6个方面，总分0～100分，其中80～100分为优，60～79分为良，40～59分为差，≤30分为劣。

1.5.2 手指功能：术后6个月，采用MHQ[8]评定患者手指功能，主要包括整体手功能、日常活动、工作情况、疼痛、外观及手功能满意程度6个维度，共37项，每个维度分值为0～100分，得分越高表示患者手指功能越好。

1.5.3 徒手肌力：术后6个月，根据相关文献评价患者的徒手肌力[9]。无肌肉收缩为0级；肌肉轻微收缩但无肢体运动，为1级；肢体可平行移动但不能对抗重力，为2级；肢体可抬高离床，但不能对抗阻力，为3级；肢体能对抗阻力但肌力减弱为4级；肌力正常为5级。

1.6 统计学分析：应用SPSS 22.0軟件处理数据，计数资料以[例（%）]表示，计量资料经正态检验后用（x ?±s）表示。

2  结果

本组23例患者皮瓣均完全存活，无坏死病例，3例患者术后出现远端小水疱，未进行治疗，水疱自动干瘪愈合。经统计，手术操作时间2.5～4 h，平均（3.16±0.21）h；术中出血量（83.27±6.59）ml；创面愈合时间（18.03±2.12）d。所有患者随访时间6～12个月，平均随访时间（8.09±0.53）个月。术后6个月，患者手术疗效优良率为100.00%，其中优14例，良9例，皮瓣两点分辨觉为6.2～9.3 mm，平均（7.41±0.43）mm；术后6个月，患者MHQ评分中整体手功能（80.02±5.17）分，日常活动（78.94±6.13）分，工作情况（79.17±6.02）分，疼痛（77.02±6.13）分，外观（81.16±5.02）分，手功能满意程度（83.02±3.95）分；术后6个月，患者肌力分级4级5例，5级18例。23例患者随访期间出现术后创缘部分坏死1例，其他患者均未出现并发症。

3  典型病例

3.1 病例1：某男，44岁，因刨削伤致中指、环指部分组织缺损入院。专科检查：中指、环指部分组织缺损，指骨外露，缺损面积各约1.5 cm×1.8 cm。急诊入院后行清创处理，油纱条覆盖创面，2 d后行皮瓣修复。取左腕部1.8 cm×2.0 cm的掌侧桡动脉掌浅支横行皮瓣游离移植修复。于臂丛麻醉下进行手术，切取皮瓣行修复术治疗，移植后即刻恢复血供。术后给予保温、抗感染、改善微循环等治疗，皮瓣成活良好。术后8周，皮瓣存活，手部功能恢复良好，术后6个月，手部功能及外观美观度良好。见图1。

3.2 病例2：某男，55岁，因机器挤压伤致小指末节部分组织缺损入院。专科检查：小指末节部分缺损，创面污染严重，甲床部分缺损，指骨暴露，缺损面积约2.3×2.8 cm，设计皮瓣面积为2.5 cm×3.0 cm。入院后先行清创处理，完善各项术前检查，经彩色多普勒超声检测显示右桡动脉存在掌浅支。4 d后行修复手术治疗，臂叢麻醉，切取皮瓣，小指桡侧指固有动脉与桡动脉掌浅支吻合，指腹皮下静脉与桡动脉掌浅支伴行静脉吻合，术中即可恢复血供。术后给予抗感染、抗痉挛等治疗，皮瓣成活良好。术后2周开始手指关节功能锻炼，术后3个月手指外形良好，皮瓣感觉功能恢复良好，手指功能恢复较好。见图2。

4  讨论

皮瓣移植是修复手指软组织缺损的主要治疗手段，目前认为，皮瓣的选择直接影响了手术治疗疗效及预后[10-11]。相关研究指出，选择成活率高、操作方面的皮瓣可显著提高手指软组织缺损的手术治疗效果[12]。国内外均有研究显示，腕掌侧桡动脉掌浅支游离皮瓣可满足手指软组织缺损的治疗需求[13-14]。本组所有患者手术优良率为100.00%，创面愈合时间为2～3周，略长于相关研究[15]，这可能与该研究中患者手指软组织缺损面积较大有关[16]。本研究发现，经手术治疗后患者的手指感觉功能均得到明显改善，于术后6个月进行随访发现，患者的手指感觉功能基本恢复，表明该方法治疗可有效恢复患者手指感觉功能，原因可能是皮瓣内携带了神经，有助于皮瓣感觉功能恢复。对所有患者手术治疗后手指功能的满意度进行评价发现，其对手功能的满意度均较高，这主要与该术式除了可恢复手指功能及肌力外，还与供区位于腕横纹，瘢痕隐蔽，不会影响腕部功能有关[17]。

相邻手指软组织缺损合并指骨外露在手外伤中并不少见，因患者存在两个手指损伤，常需两次转移皮瓣、推进皮瓣等，对患指留下了较大的瘢痕，影响了手指美观度[18]。本研究对1例因刨削伤致中指、环指部分组织缺损入院患者的手术效果进行分析，发现患者术后皮瓣成活良好，手指功能恢复较好。其原因在于，本研究在进行皮瓣修复时，横行切取皮瓣，闭合后供区外形良好，不影响拇指外展和对掌功能，并且术中操作时可避免损伤正中神经掌浅支、返支，减轻对大鱼际肌的损伤，进而可促进术后手指功能恢复。桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植修复治疗虽具有皮瓣质地柔软、弹性较好等优点，但其缺点也较为显著，供区面积有限，修复手指大面积软组织缺损较为困难，且需要较高的显微外科血管吻合技术进行治疗。对于患有高血压、动脉硬化的老年人，因桡动脉掌浅支及手指是动脉直径较细，吻合后易出现血管危象，应避免应用该皮瓣进行移植修复。另外，桡动脉掌浅支有一定变异率，部分在桡动脉掌浅支起始点以近存在桡动脉高位独立分支，如高位分支不能到达皮瓣远端，可造成皮瓣血运障碍，术中应清楚显示血管皮支分布情况，确认皮支后才可切取皮瓣。

综上，桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植修复手指软组织缺损疗效好，可有效恢复手指功能、徒手肌力及手指外观，患者满意程度较高，值得临床推广。

[参考文献]

[1]王浩，黄飞，李和，等.桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣在手指创面修复中的应用[J].海南医学，2020，31（2）：196-199.

[2]周望高，柯于海，李东扬，等.逆行四面解剖法切取桡动脉掌浅支皮瓣修复手指末节软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2020，43（2）：173-175.

[3]刘柱，王路，毛秋影.应用足部游离皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损的临床观察[J].中国美容医学，2022，31（1）：31-33.

[4]黄钰，巨积辉，侯瑞兴，等.游离旋髂浅动脉穿支皮瓣修复多手指皮肤脱套伤[J].中国美容整形外科杂志，2020，31（3）：157-160.

[5]Usami S，Kawahara S，Inami K，et al.Use of a vascularized dorsal sensory branch of an ulnar nerve flap for repairing a proper digital nerve with coverage of a volar soft tissue defect： Report of two cases[J].Microsurgery，2019，39（7）：647-650.

[6]顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学[M].上海：复旦大学出版社，2007：214-215.

[7]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华显微外科杂志，2000，16（3）：343-347.

[8]Lovett R W.The treatment of infantile paralysis[M].Philadelphia：

Blakitons，1917：1-2.

[9]Hu H，Chen H，Hong J，et al.Propeller perforator flaps from the dorsal digital artery perforator chain for repairing soft tissue defects of the finger[J].BMC Surg，2019，19（1）：188-190.

[10]Liu Q，Guo W，Qu W，et al.Treatment of volar defects of the finger using dorsal digital–metacarpal flap versus free medial plantar artery flap： a comparative study[J].BMC Surg，2021，21（1）：52-54.

[11]張伟，程芳斌，刘刚义，等.游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣移植修复指体软组织缺损[J].实用骨科杂志，2021，27（12）：1131-1133.

[12]任远飞，吕亚囡，钟声，等.游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣亚急诊修复手指皮肤缺损25例[J].中华手外科杂志，2020，36（2）：145-147.

[13]刘家寅，孙汝涛，刘会仁，等.游离腕横纹皮瓣结合皮神经移植修复手指"C"形软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2021，44（6）：604-608.

[14]Aizawa T，Hirayama T，Kiyosawa T，et al.First dorsal metacarpal artery perforator-based propeller flap： functional anatomy and clinical application in soft-tissue defects of the dorsal hand and digits[J].Surg Radiol Anat，2021，44（2）：215-221.

[15]田敏涛，李苗钟，胡浩良，等.不同动脉吻合方式的游离旋髂浅动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损[J].中华创伤杂志，2022，38（2）：149-154.

[16]侯桥，刘玲芬，洪生虎，等.游离指掌侧固有动脉近节穿支皮瓣修复手指指端软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2021，44（5）：503-506.

[17]董玉金，张铁慧，徐连春.不同类型的游离桡动脉掌浅支穿支皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志，2020，43（2）：136-140.

[18]关术，余东，李日绍，等.个性化设计桡动脉掌浅支皮瓣游离移植修复手指软组织缺损九例[J].中华显微外科杂志，2020，43（6）：589-591.

[收稿日期]2022-05-17

本文引用格式：许生领，汪红林，张浩，等.桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植修复手指软组织缺损的疗效观察[J].中国美容医学，2023，32（6）：48-51.