保留乳头乳晕的乳腺切除术治疗早期乳腺癌的临床与美学效果观察

2023-08-01陈峙霖李京泰陈国平范平明

中国美容医学 2023年6期

陈峙霖李京泰陈国平范平明

[摘要]目的：觀察保留乳头乳晕的乳腺切除术（Nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM）治疗早期乳腺癌的临床与美学效果。方法：回顾性分析2020年6月-2021年6月于笔者医院乳腺外科就诊的84例乳腺癌患者临床资料，根据不同手术方式分为常规组38例和NSM组46例，常规组行改良根治术，NSM组行NSM术，随访3个月，比较两组的围术期指标（引流时间、住院时间、术中引流量）、患者心理状态[焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）]评分、乳房美学效果评分、乳腺癌患者生活质量测定量表（Functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B）评分以及并发症发生率，记录随访期间两组复发及转移情况。结果：两组患者围术期指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；NSM组患者的SAS、SDS评分均低于常规组（P＜0.05）；NSM组乳房整体美学效果、形状、大小、对称性、质地与弹性、乳头乳晕位置、瘢痕各项评分均高于常规组（P＜0.05）；NSM组FACT-B生理、情感、社会、功能、附加状况各维度评分均高于常规组（P＜0.05）；两组患者并发症发生率、复发率以及转移情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：早期乳腺癌患者行NSM术，能改善患者的心理状态，提高乳房美观程度与生活质量，安全性好。

[关键词]乳头；乳晕；乳腺切除术；改良根治术；乳腺癌；美学效果；生活质量

[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）06-0027-04

Clinical and Aesthetic Effects of Nipple-areola Complex-sparing Mastectomy in the Treatment of Early Breast Cancer

CHEN Shilin，LI Jingtai，CHEN Guoping，FAN Pingming

（Department of Breast Surgery，the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570100，Hainan，China）

Abstract： Objective To study the clinical and aesthetic effects of nipple-areola complex-sparing mastectomy （NSM） in the treatment of early breast cancer. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 84 patients with breast cancer treated in Breast Surgery of the author's Hospital between June 2020 and June 2021. According to different surgical methods，they were divided into routine group （38 cases，modified radical mastectomy） and NSM group （46 cases，NSM）. After 3 months of follow-up，perioperative indexes （drainage time，hospitalization time，intraoperative drainage volume），scores of psychological state [self-rating anxiety scale （SAS），self-rating depression scale （SDS）]，breast aesthetics effect and the functional assessment of cancer therapy-breast （FACT-B），and the incidence of complications in the two groups were compared. The recurrence and metastasis during follow-up in both groups were recorded. Results There was no significant difference in perioperative indexes between the two groups （P＞0.05）. The scores of SAS and SDS in NSM group were lower than those in routine group （P＜0.05）. The scores of overall aesthetics effect，breast shape，size，symmetry，texture and elasticity，nipple-areola position and scars in NSM group were all higher than those in routine group （P＜0.05）. The scores of FACT-B （physiological，emotional，social，functional and additional condition dimensions） in NSM group were higher than those in routine group （P＜0.05）. There was no significant difference in incidence of complications，recurrence rate or metastasis between the two groups （P＞0.05）. Conclusion NSM can improve psychological state，breast aesthetics and quality of life in patients with early breast cancer，with good safety.

Key words： nipple; areola; mastectomy; modified radical mastectomy; breast cancer; aesthetic effect; quality of life

乳房作为女性的第二特征之一，具备哺育、性和美学等多种功能，对女性有非凡意义[1]。乳腺癌是较常见的女性恶性肿瘤，有数据表明，国内乳腺癌发病率仍呈上升态势[2]，但随着检测手段的革新与治疗方法的进步，乳腺癌的病死率已有所下降[3]。临床治疗乳腺癌的方法仍然以外科手术为主，一般较多见的有改良根治术和保乳术[4]。但东方女性乳房整体较小，腺体量较少，行保乳术后易造成乳房畸形，因此，出于对外观的担心，诸多患者望而却步。NSM不仅保留患者的乳头、乳晕，还降低了复发风险，且无需放疗[5]，也为后续乳房再造建立一定的基础。目前，这一术式已获得不少临床医师的青睐，但如何获得良好的美学效果仍存在争议[6]。基于此，本研究观察NSM治疗早期乳腺癌的临床与美学效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2020年6月-2021年6月于笔者医院乳腺外科收治的84例乳腺癌患者临床资料，根据不同手术方式分为常规组（行改良根治术）38例和NSM组（行NSM术）46例。常规组：平均年龄（43.90±9.47）岁；TNM分期[7]Ⅰ期26例，Ⅱ期12例；肿瘤直径（1.61±0.48）cm；病灶位于左侧27例，右侧11例。NSM组：平均年龄（45.57±10.38）岁；TNM分期Ⅰ期28例，Ⅱ期18例；肿瘤直径（1.56±0.59）cm；病灶位于左侧25例，右侧21例。两组组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者及家属对本研究方案知情，并已签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①符合乳腺癌的临床诊断标准[8]，经病理学检查确诊，TNM分期T1～2 N1M0，肿瘤直径＜4 cm；②患者依从性良好，同意接受外科手术；③病灶符合乳头乳晕保留条件，即肿块距乳晕边缘最短处＞2 cm，肿块最大直径＜3 cm，与皮肤及胸壁无粘连，临床分期在Ⅰ期、Ⅱa期，术中冷冻切片示无癌细胞浸润，术前B超示无腋下淋巴结转移，不存在多发病灶及多发钙化灶，乳头乳晕皮肤无水肿及溃疡、无橘皮样改变，乳头无湿疹样改变、无内陷、无溢液；④临床诊疗资料完整。

1.3 排除标准：①有腋窝手术或外伤史者；②合并心、肺、肾等器官衰竭者；③合并其他恶性肿瘤者；④有手术禁忌证者；⑤合并精神类疾病者；⑥同时参与其他研究或无法随访者。

1.4 方法：两组患者术前行常规检查，确保生命体征平稳。

1.4.1 常规组：行常规改良根治术。患者取仰卧位，行全身麻醉，根据患者乳房形态、肿瘤具体情况决定切口形态，切口在肿瘤外3 cm处，将包括乳头在内的肿瘤以外乳房组织切除，保留患者的胸大肌和胸小肌，常规进行前哨淋巴结活检，沿乳房、腋窝皱襞取切口，游离皮瓣组织，再沿淋巴结寻找蓝染的淋巴结并切除，对切除的淋巴结行术中冰冻病检，活检结果呈阳性，提示未清除干净应继续清扫；呈阴性则提示清除干净。于腋窝、胸壁留置引流管，接负压引流器，逐层缝合切口。

1.4.2 NSM组：行NSM术。患者取仰卧位，行全身麻醉，于肿瘤表面行2 cm梭形切口，切开乳房外缘，以电刀游离乳房皮瓣（厚度0.5 cm）上达锁骨下缘，下达乳房下皱襞，内达胸骨缘，外达背阔肌前缘，在游离至距切缘3 cm时取上、下、内、外、乳晕后5个位置腺体冷冻切片，若为阳性则进一步扩缘直至结果为阴性即无癌细胞浸润后可保留乳头乳晕（若进一步扩缘会影响皮下血运，则放弃保留），以剪刀锐性分离，并留有一定的皮下脂肪以防乳头缺血性坏死，最后逐步切除肿瘤表面皮肤和整个乳腺体，于腋窝、胸壁放置引流管，接负压引流器，逐层缝合切口。

1.4.3 术后综合治疗：术后3～4周对Ⅱ期淋巴结阳性者或腋窝受累淋巴结≥4枚者行同侧腋窝及锁骨上下区辅助放疗；对激素受体阳性的患者给予内分泌治疗，给予口服10 mg三苯氧胺（扬子江药业集团有限公司，10 mg，H32021472），每日2次，连续服用3个月。

1.4.4 术后随访：所有患者术后半年内每月随访1次，随访内容包括患者术后并发症及复发情况，随访截止于2021年9月30日。

1.5 观察指标

1.5.1 围手术期相关指标：记录两组围手术期相关指标，包括引流时间、引流量及住院时间。

1.5.2 患者心理狀态：术后3个月，采用SAS和SDS[9]评估患者心理状态。两个量表均有20个项目，每个项目1～4分，总得分乘以1.25取得整数为标准分，轻度焦虑或抑郁为50～59分，中度焦虑或抑郁为60～69分，重度焦虑或抑郁为＞70分。

1.5.3 乳房美学效果评分：术后3个月，参考相关文献[10]，采用自拟乳房美学效果评分（Cronbach′s α=0.965，有效问卷回收率100%）由同一组护理人员从乳房整体美学效果、形状、大小、对称性、质地与弹性、乳头乳晕位置、瘢痕等方面评价乳房的美学效果，每方面评分范围1～5分，得分越高提示乳房美学效果越好。

1.5.4 生活质量：术后3个月，采用FACT-B[11]评估患者生活质量，该量表分为生理（7项）、情感（6项）、社会（7项）、功能（7项）及附加状况（9项）等五个维度，共36项，每项0～4分，总分0～144分，得分越高提示生活质量越好。

1.5.5 并发症：记录两组患者术后2周以内的并发症，如感染、血肿、皮瓣坏死、上肢水肿、腋窝积液等。

1.5.6 复发及转移情况：记录患者复发及局部转移情况。

1.6 统计学分析：采用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x?±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较：术后，两组患者的引流时间、引流量及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者心理状态比较：术后3个月，NSM组患者的SAS、SDS评分均低于常规组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者乳房美学效果评分比较：术后3个月，NSM组乳房整体美学效果、形状、大小、对称性、质地与弹性、乳头乳晕位置、瘢痕各项评分均高于常规组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后生活质量评分比较：术后3个月，NSM组FACT-B生理、情感、社会、功能、附加状况各维度评分均高于常规组（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者并发症发生情况比较：术后2周以内，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），未出现感染、血肿等并发症。见表5。

2.6 两组患者复发及转移情况比较：末次随访时，常规组复发1例，局部转移2例；NSM组无复发及局部转移情况。两组复发率及转移率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.7 典型病例：见图1～2。

3 讨论

以往临床上常采用乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌患者，以切除整个乳房来保证质量效果和减少复发或转移，但该术式对患者的形体造成巨大破坏，对患者的身心健康产生严重的影响。近年来随着乳腺癌的年轻化趋势更为明显，在预后较以前大为改观的前提下，部分年轻乳腺癌患者提高了对于乳房外观的美学效果要求，该术式已无法满足年轻患者的爱美需求。NSM术正是基于这一需求应运而生，在达到较好治疗效果的同时还能保留完好的乳房形态，还能达到较好的美学效果，而早前对于这一术式的安全问题，仍有争议。因而本研究以乳腺癌改良根治术为对照来展开分析，以期为早期乳腺癌患者的外科手术提供更多可靠的理论依据。

本研究发现，两组患者手术时间、住院时间及引流量比较差异无统计学意义，提示两组术式在围手术期指标方面无明显差异，这一结论与钟善琼[12]的研究一致。本研究比较两组患者术后的心理状态，发现NSM组的SAS、SDS评分均明显低于常规组，表明行NSM术的患者负面情绪反应较传统乳腺根治术低，提示行NSM术更能改善患者的心理状态，与张莉华等[13]研究结果相类似。研究结果还显示，NSM组的乳房整体美学效果、形状、大小、对称性、质地与弹性、乳头乳晕位置、瘢痕各项评分也较常规组更高。联系上述结果，不难看出，NSM术对于乳房外观，无论是在患者主观还是客观评价方面，都能达到更好的美学效果。原因可能是传统改良根治术切除了完整的乳房，破坏了两侧乳房结构的对称性，加之手术切口较长，术后瘢痕较大，美学效果较差，对患者的心理造成极大的负担；而NSM术式能保存乳房皮肤包膜，维持了乳头、乳晕的完整性，从视觉上看保存了乳房结构的完整性和对称性，大大提升了美观性，也满足了患者的美学要求。另一方面，本次研究结果显示，NSM组的FACT-B生理、情感、社会、功能、附加状况各维度评分均明显高于常规组。这结果表明行NSM术的早期乳腺癌患者术后生活质量更高，相比传统保乳术更具优势。分析原因可能是，部分行乳腺切除术患者，容易因乳头、乳晕这一具有女性特征的组织被切除而产生自身躯体残缺不全的错误认知，这不仅使患者产生大量悲观情绪，也影响夫妻关系、日常生活和工作[14]。而NSM组的生理、情感等评分明显高于常规组，也印证了这一结论，且与近期马晓英等[15]的研究结果一致。

国内报道[16-17]陆续指出，改良根治术有造成皮瓣坏死、切口感染等的风险。本研究结果表明，两组患者的并发症发生率以及复发、转移情况比较，差异均无统计学意义，并且复发与转移例数较少。这也显示改良根治术与NSM术均有不错的安全性。但也要注意到，国内最新研究认为[18-19]，NSM术在个性化切口设计与肿瘤完全切除的基础上，能降低手术并发症。说明该术式在临床中是较可靠的选择。

综上所述，早期乳腺癌患者行NSM术，能显著改善患者的负面情绪，提高乳房美观程度和患者生活质量，并发症较少。考虑到本研究随访时间较短，样本量偏少，后期应进行大样本和长期随访的研究予以证实该术式的临床价值。

[参考文献]

[1]Piotr E J，Daria C，Jakub M，et al.Female sexual function and sexual well-being before and after breast reduction：A pilot cross-sectional study and review of literature[J].Ann Plast Surg，2018，82（6）：609-613.

[2]Lei S，Zheng R，Zhang S，et al.Breast cancer incidence and mortality in women in China：temporal trends and projections to 2030[J].Cancer Biol Med，2021，18（3）：900-909.

[3]Guo R，Si J，Xue J，et al.Changing patterns and survival improvements of young breast cancer in China and SEER database，1999-2017[J].Chin J Cancer Res，2019，31（4）：653-662.

[4]康樂平，李俊川，邹正东.不同切口对乳腺癌患者保乳术后胸部美容效果及身心状态的影响[J].中国美容医学，2019，28（3）：34-36.

[5]徐元兵，黄晓燕，陈嘉健，等.保留乳头乳晕乳房切除术联合即刻乳房重建手术中乳头乳晕安全性保留预测模型的建立[J].中国实用外科杂志，2020，40（8）：957-963.

[6]Losken A，Brown C A.How to optimize aesthetics for the partial mastectomy patient[J].Aesthet Surg J，2020，40（2）：S55-S65.

[7]Wu S，Zhou J，Ren Y，et al.Tumor location is a prognostic factor for survival of Chinese women with T1-2N0M0 breast cancer[J].Int J Surg，2014，12（5）：394-398.

[8]中國抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）[J].中国癌症杂志，2017，27（9）：695-795.

[9]齐建国，齐正，丁小勇.保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术与传统乳腺癌改良根治术的临床疗效对比[J].癌症进展，2020，18（14）：1482-1484，1491.

[10]李文涛，陈涛，韩智培，等.乳房重建术后美学效果的评估方式[J].国际外科学杂志，2018，46（1）：7-9.

[11]姬秋晨，林征，王莉莉.基于ICF的针对性护理对乳腺癌患者术后康复的影响[J].中国医药导报，2021，18（29）：154-157，169.

[12]钟善琼.保留乳头乳晕复合体改良根治术并一期乳房重建对乳腺癌患者治疗效果及生活质量的影响[J].中国美容医学，2021，30（6）：39-42.

[13]张莉华，赵海霞，马晓镤.保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术与传统乳腺癌改良根治术的临床效果比较[J].实用癌症杂志，2021，36（11）：1799-1801.

[14]薛毅，康伟明，白朋涛.乳腺切除术对乳腺癌患者性生活心理障碍及生活质量的影响[J].中国性科学，2018，27（2）：64-66.

[15]马晓英，马文飚，董岩，等.保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术疗效分析[J].局解手术学杂志，2019，28（4）：314-318.

[16]李莉，孟少达，邱爽，等.乳腺癌根治术后皮瓣下积液感染病原学特点及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（3）：414-417.

[17]高奎乐，李政，张秀清，等.乳腺癌改良根治术后切口感染对患者凝血功能，炎症水平及淋巴水肿的影响[J].中华医院感染学杂志，2020，30（16）：2494-2497.

[18]沈浩元，邓春燕，韩运涛，等.保留乳头乳晕乳房切除术治疗乳腺癌的安全性研究[J].中国肿瘤外科杂志，2019，11（2）：125-128.

[19]刘峥，杨基鹏，任思媛，等.保留乳头的乳腺癌切除术在早期乳腺癌患者中临床效果研究[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2020，14（3）：273-276.