探讨X 线片、CT 及MRI 在股骨颈骨折诊断中的价值

吴英静

( 天津华兴医院, 天津 300270 )

股骨颈骨折的位置具有特殊性,指的是股骨头下段一直到股骨颈基底部位的骨折,如未得到有效救治也会导致功能障碍。 特别是当患者伴有骨质疏松的时候,在X 线平片检查中不够理想,而股骨颈骨折的发生率高,致残率高,在现阶段的治疗中多采取手术内固定措施,但是要做好影像学检查和判断,这为治疗方案的制定提供了基础。 在诊断方式上,X线诊断、CT 扫描和MRI 诊断都是常用的形式,X 线的优势在于费用低、操作简单,可重复操作,但是对于隐匿性骨折,以及细微部位的观察不到位,不能准确的显示结果[1]。 CT 技术则可以利用三维重现的方式对骨折位置全方位的拍摄,对隐匿性骨折具有更好地诊出率,但是操作相对复杂。 MRI 诊断则具有高分辨率,对股骨头的形状、坏死区域结构可清晰显示,有助于临床早判断。 鉴于此,将我院2020 年1月—2021 年6 月收治的110 例股骨颈骨折患者作为此次研究对象,结果证明影像学检查能够为病情判断提供依据。 详细内容报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将我院2020 年1 月—2021 年6 月收治的110例股骨颈骨折患者作为此次研究对象,按检查措施进行分组,所有患者均开展不同形式的检查。 观察组女性52 例,男性58 例;年龄46—72 岁,平均年龄为(59.07 ±12.03)岁。 将患者一般情况进行统计,结果本身并不具备统计学意义(P＞0.05)。 入组患者及其家属均在知晓研究内容、目的的前提下自愿签署同意书。 所有患者均为单侧病变,且疼痛程度不一,有完整的病史检查资料,具备正常的沟通能力,意识清楚。 同时,排除了凝血功能障碍,又或者伴有恶性肿瘤,病史分析中可见有严重的心肝肾系统类疾病,精神类疾病者。

1.2 方法

对所有患者分别进行CT 扫描,X 线检查和MRI检查。 由经验丰富的阅片师进行阅片,在2 名阅片师得出一致结论后作为最终依据。 在X 线诊断中,对患者的髋部正位进行拍片,必要时可结合斜位片,要顶住患者仰卧位的姿势,将髋部贴近探测板,需要注意的是,创伤位置可能和X 线摄影的中线出现重合的情况,在横向将探测板放置之后,需要进行X 射线方向上的调整,确保有效摄入和出片,并结合情况对曝光条件实施调整。 在CT 诊断中,选择西门子仪器,调整体位为仰卧位,并由患者平躺在扫描床上,嘱咐其将双手举过头顶,随后采用多层螺旋CT 机进行横断位扫描,层厚为1.25,在扫描期间患者应当屏住呼吸,并完成屏气扫描。 在明确髋部位置后,结合软件进行图像分析,调整图片参数,以便于医师开展多角度观察。 在MRI 诊断中,需要询问患者是否带有金属类别的物品,并告知患者注意事项,指导其学习呼吸技巧,在检查前要防止金属物品带来的伪影情况。 在体位上为仰卧位,并嘱咐患者双腿轻度内旋,对双腿实施固定。 对患者的双侧髋关节进行横断面和冠状面扫描,并将线圈定位槽与髂前上棘、耻骨连线中点位置为对象,固定之后,对患者实施平扫及增强扫描,可注射0.4 mL/kg的钆喷酸葡胺注射液。 在45 分钟内完成,矩阵参数为256 ×256,层厚为4 mm,间距为1 mm,由2 位影像学工作人员协作完成检查操作。

1.3 评价标准

按骨折损伤程度分为4 型(Garden 分型法):I型为不完全骨折。 Ⅱ型为完全骨折,但是未见有位移情况发生。 Ⅲ型为骨折有部分移位,有股骨颈段的外旋和上移的情况。 Ⅳ型为骨折完全移位,股骨颈段有明显的外旋和上移的表现。 对于I 型、Ⅱ型者由于没有出现骨折断端的位移且程度损伤较轻,此时则可判定为稳定型骨折;对于Ⅲ型、Ⅳ型者,首先可见骨折断端位移且损伤程度大,此时可认定为不稳定型骨折。 此外,对比患者的诊断准确率,如骨折线错位、附件骨折、骨折脱位等。

1.4 统计学方法

处理软件选用SPSS 20.0,计量资料用(±s)表示,以t检验,计数资料用率(%)予以表示,采用卡方(x2)检验,P＜0.05表明指标对比差异显著,符合统计学价值。

2 结果

2.1 3 组患者Garden 分型分布准确率对比

MRI 检查下Garden 分型分布准确率高于CT 扫描,且CT 扫描高于X 线检查,3 组对比具有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 3 组患者Garden 分型分布准确率对比(n,%,n=110)

2.2 3 组患者诊断准确率对比

在诊断准确率对比下,同样以MRI 高于CT 扫描高于X 线拍摄,差异显著(P＜0.05)。 见表2。

表2 3 组患者诊断准确率对比(n,%,n=110)

3 讨论

基于人口老龄化逐渐加剧背景下,在老年人群中股骨颈骨折属于常见的一种疾病类型,患者在患病后髋关节会出现肿胀、疼痛等症状,对患者行走造成一定的影响。 股骨颈位于股骨头与股骨粗隆部之间,为人体承受剪力最大的解剖段[2]。 对于老年群体,其身体机能下降,可伴有骨质疏松的情况,这就会增加跌倒、碰撞后的骨折发生率,股骨颈骨折则属于常见的一种,指的是患者股骨头以下到股骨颈基底部发生的骨折事件,在骨折后患者的康复速度慢,骨折愈合能力差,要选择相对适合于老年人的方式开展手术治疗。 在实际诊断过程中,很多股骨颈胫骨骨折患者有外伤史,其中最为典型的症状则是屈髋屈膝与患侧肢体外旋畸形,大多数患者在入院诊断的时候,除了髋部存在明显的疼痛感外,还有行走障碍等问题。 在股骨颈胫骨折的解剖位置上看,其本身具有特殊性,结合关节功能的特点,和其他骨折相比,骨折治疗的诊断和手术难度相对高,术后骨折不愈合率相对较高[3]。 另外,有股骨头存在血供特点,患者在术后的股骨头坏死、骨关节炎,增加患者术后致残风险。 如果治疗处理不及时、不恰当,都会导致严重的并发症,而影响到患者的生活。 该部位血运较差,如果对骨折的处理缺乏及时性,也会导致患者的骨折愈合缓慢,或者出现股骨头缺血坏死的情况,这些都会影响到老年患者的生活质量。 故而,尽早明确患者骨折类型,这就可以为接下来要开展的手术提供影像学支撑,有助于提高方案的安全性和科学性,明确骨折位置和程度,并有助于保障手术的顺利开展,为患者的治疗安全提供支持[4]。

髋关节的应用解剖结构中看,要对具体的组成情况进行了解,即髋关节是由髋臼、股骨头、股骨颈以及关节囊构成的复合的几何体[5]。 关节囊的构成可分为浅层纵行纤维和深层横行纤维。 关节囊外头则有韧带,内面则为关节滑膜,能够起到支持散热以及减少摩擦的作用[6]。 从股骨颈骨折的分型上看:受到研究侧重点以及角度的差异,故而,存在着不同类型的分型方式。 但整体可以划分为3 种,即可以根据骨折解剖位置分型、根据骨折线分型和根据骨折位移情况作出划分,每种分型方法都与后续的治疗、评估有着密切的关系[7]。 (1)按照骨折线分型稳定情况,则是根据骨折线与股骨骨干纵轴线所成的角度分型。 在这种分型方式的对比中,能够针对患者所承受的减应力大小进行反馈。 当夹角较大的时候,骨折线垂直此时患者骨折,位置所承受的剪应力大,存在不稳定性。 在检查中受到X 线投照影响大,且有学者认为患者当出现骨折不愈合的情况时,多与股骨头缺血坏死有关。 (2)按骨折移位程度进行分型。 这也是一种相对常见的分型形式,其中,Ⅰ型为不全骨折,包括外展嵌插型骨折;Ⅱ型为完全骨折,但无移位;Ⅲ型为完全骨折,部分移位;Ⅳ型为完全骨折,完全移位。 从这一分型结果中可见,分型增加,骨折严重程度增加,且不愈合率也随之增加。(3)还有学者将股骨颈骨折分为3 种情况,即头下型、经颈型和基底型,另有研究者根据骨折的解剖部位,会在以上所有的分型中再增加一种分型形式,也就是头颈型,共分为4 型。 其中,头下型、头颈型和经颈型为关节囊内骨折,基底型则为关节囊外骨折。而单纯的经颈型骨折相对来说是比较罕见的,患者人数少,缺乏大数据支持。 所以在X 线分型观察中,由于投照角度的差异,对于分头下型与经颈型很难做出明确的区分,且这一分型模式下,X 线也会受到较大影响,故而使用率不高。 在本次调研中,应用的则为Garden 分型,但Garden 分型中,对位移的判断和主观因素有较大的相关性,这也是值得注意的地方[8]。 在检查方式中看,X 线检查作为骨折诊断的重要形式,发挥着重要作用,特别是要提醒一些无位移的骨折患者,在受伤入院后应当立刻拍摄X 线检查,从中可对看不见的骨折线进行明确观察。 随后可结合CT 或者MRI 检查进行分析,或者也可以等待2—3 周,由于骨折处的骨质被吸收,此时骨折线也会清晰地显示出来。 由此,对于股骨颈骨折的患者,虽然短时间内X 现上未察觉到骨折线,可按照嵌插骨折处理,3 周后再拍片复查[9]。 另外,也有一种漏诊的情况需要格外关注,即多发性损伤,且多见于年轻人群体中,由于股骨干股骨折掩盖了股骨颈骨折,此时一定要加强对髋部情况的检查和观察。 随着社会经济的发展,我国的医疗水平进步,医疗设备发展也更加地完善,能够对多疾病进行准确的诊断治疗。在影像学技术发展中,多层螺旋CT 技术也朝着更为成熟的阶段迈进。 在应用这一技术的时候优势可以体现在多个方面,如同步匀速的移动,连续性扫描不仅用时短且速度快,在具体的分析上具有较强的图像处理能力。 在CT 技术扫描下往往可以得到更为直观、全面的数据结果,有利于医师做出更为直观的判断,提升了工作效率。 和X 线检查相比,CT 图像清晰、全面、分辨率高,可以从多个方位、多个角度观察骨折部位情况,既能够防止漏诊误诊事件的发生,其磁共振则与CT 影像不同,能够着重扫描机体软组织,发现不同层面的病变程度,临床应用价值较高。有学者提出[10],CT 三维重建的意义重大,即患者各个关节部位有重叠的情况,故而,在X 平片检查中对骨折分型的判断具有局限性,不利于手术方案的制定。 在结合螺旋CT 三维重建技术后,有利于妥善地解决重叠的问题。 在螺旋CT 扫描中,首先就是速度快,是无间断的容积扫描,患者在检查期间不需要更换体位,也能够取得理想的图像结果,患者的接纳度高。 另外,在股骨颈骨折三维重建期间需要多项后处理技术给予支持,且提升了诊断价值,具体则包括多平面重建(MPR)、表面阴影显示法(SSD)、容积再现(SVR)。 在图像的重建过程中,可以从不同的角度和不同的方向进行旋转,有助于对患者骨折情况的细致、准确地观察。 可以从不同角度、不同方位任意旋转,对骨的观察更为细致和准确。 表面阴影显示法则可接模拟手术刀的使用技巧,去掉不需要观察组的部位,对关节面进行专项、实用的分析。 另外,在医学技术进步的大环境下,MPR 技术以及VR技术都已经用于临床病情的分析诊断中。 VR 在使用过程中能够对全部的容积数据进行遮盖成效,从结果中可见,可以对股骨颈骨折患者的受伤程度范围,以及周围关系结构进行反馈,能够帮助医师从顶部以及后部进行图形观察,更好地了解到骨折的走形、宽度,对骨折的内部信息,切割重叠的部位,骨折片的位移、分离等进行系统显示,这对于手术方案的制定、评估,以及手术预后分析均具有较高的临床应用价值。 MPR 能够反映骨折线的走行,即对骨折的立体关系进行整体反馈,有助于医师准确地判断骨折位移情况,但是其属于二维图像,故而存在一定使用限制。 针对CT 三维重建的优点可总结为以下几点:(1)扫描时间短,可以缩短检查时间,减少对患者的搬动,并对骨盆全图像进行获取,三维重建的时间不受限制,患者的配合与接纳度高。 (2)患者在检查时,采用最优形式对病变位置进行显示,反馈清晰的髋关节复合几何体结构情况,将不必要的结构、组织去除,以便于细致观察骨折位移情况、损伤情况,更加直观、立体。 (3)CT 三维重建技术的优势在于可提高手术的准确性,为手术方案的确认提供了选择,并且可以结合骨折线模拟骨折位移方向,对手术入路、手术显露范围的选择有指导价值,还可以模拟放置钢板、螺钉,有利于手术方案的制定更合理,更符合个体患者的治疗需求。 (4)在术后可以结合体积重建技术,并且根据患者的骨质以及钢板结构来进行处理,其目的在于更好地观察骨折复位的结果。在MRI 检查中,要提升对患者的早期诊断和治疗意识,把握时机,尽早地恢复、保留患者的髋关节生理功能。 建议患者在术后2 个月进行MRI 检查,并由此排除一些并发症问题,如果有症状可在术后6 个月再次复查。 股骨颈骨折后,患者多有血液循环障碍,并且已经发生了血管损伤问题,而对患者进行股骨头骨质活性分析也十分重要,可以采取相应的处理措施,避免股骨头坏死。 在MRI 的检查中可以关注非创伤性股骨头坏死,在高分辨率下可以提供不同分期的信息。 结合本次调研可见,对于嵌入式骨折患者,可见无明显的错位情况,通常情况下,股骨颈的位置可以见到模糊的以及致密骨折线,同时还会伴有局部中小梁中断的情况,另有局部骨皮质出现小的成角或凹陷,股骨骨干。 可能存在外旋或者畸形的情况,但并不明显。 这一类骨折形式相对稳定。 但是骨折在发生的时候所受到的外界因素影响不同,可发生不同程度的内收、外旋、前倾、后倾,并有可能造成畸形。 如果嵌入段的畸形明显,或者骨折斜度大,骨折断端有分离的情况,又或者在影像学检查中可见有股骨干外旋明显时,提示骨折不稳定。另外,错位型股骨颈骨折较常见,从具体表现中可见两折端出现旋转和错位。 股骨头向后倾,骨折断端向前成角,此时股骨干外旋并向上错位,可见股骨线分离十分明显。 从诊断结果中分析,MRI 检查下Garden 分型分布准确率高于CT 扫描,且CT 扫描高于X 线检查,3 组对比具有统计学意义(P＜0.05)。同时,在诊断准确率对比下,同样以MRI 高于CT 扫描高于X 线拍摄,差异显著(P＜0.05)。 故而,使用磁共振影像诊断的安全性更高,分辨率上也有着独特的优势,是其他诊断方式难以达到的。

综上所述,针对股骨颈骨折患者,为其实施MRI检查,其诊断准确率、分型准确率最高,其次为CT 检查,最后为X 线检查,不同方式存在差异,应当结合实际情况做检查。 但本次研究也存在不足之处,如样本量仍然较少,未针对3 种检查方式进行检查时间、检查费用、患者接纳度等方面的分析。 故而,需要加大样本量来深入分析,得出更全面的研究结果,为患者骨折病症的诊断和治疗提供更真实、有效的数据支持。