中西医结合治疗严重腹部创伤的临床效果分析

赵 宇 张升瑞

( 沈阳医学院附属中心医院, 辽宁 沈阳 110021 )

急性腹部创伤患者常合并多部位多脏器损伤,临床中发生率较高,很容易引起脏器功能紊乱以及感染等现象,治疗难度较高,严重时会危及患者生命。 患者术后早期一般处于应激状态,其应激性高血糖风险较高,机体免疫功能降低,尤其是细胞免疫功能会受到影响,再加上患者禁食时间相对较长,很容易引起肠道黏膜屏障功能障碍进而造成细菌移位,并发症发生率较高[1]。 有研究发现在西医治疗基础上联合中医治疗可以降低感染风险,有利于减少并发症。 特此,将本院于2018年1 月—2022年10月纳入的严重腹部创伤70 例患者的临床效果进行分析,探究中西医结合治疗严重腹部创伤的临床效果,为临床实践提供理论依据。 具体研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将本院于2018 年1 月—2020 年10 月纳入的70 例严重腹部创伤患者,随机分为2 组,对照组35 例患者中男女所占比例为20:15,最高年龄者52 岁,最低年龄者20 岁,中位年龄为(41.05 ±1.27)岁;观察组35 例患者中男女所占比例为21:14,最高年龄者51 岁,最低年龄者20 岁,中位年龄为(41.34 ±1.62)岁。 2 组基本资料对比并未呈现出统计学意义(P＞0.05)。 (1)纳入标准[2]:患者均不存在手术禁忌证,配合度较高;所有患者均知晓并同意本次研究。 (2) 排除标准[3]:排除受伤前合并感染性疾病、糖尿病以及脏器功能损伤等严重疾病患者;排除存在免疫治疗以及糖皮质激素治疗史患者;排除中途退出本次研究以及耐受性低患者;排除基本资料不全患者。本次研究由医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实行常规治疗。 所有患者在入院后应用常规治疗,具体实施方案包括:监测患者心率、呼吸、体温、心电图、血压等指标,确保患者的气道通畅性。若患者情况危急,应立即开放静脉通道,实施气管插管,控制血压、血糖处于正常水平。 实施损伤控制性手术治疗:(1)对急诊科医师进行系统培训,让其了解急诊治疗流程,规范急诊治疗行为,提高综合能力。 (2)损伤控制。 在患者入院以后,对伤势快速检查,对其受伤部位进行明确,伤口禁忌处理,结合出血程度,采用合适止血方式。 在处理伤口时采用无菌操作,清洁与消毒伤口,清洁腹腔,做好感染预防管理。 结合腹部的损伤情况,实施留置引流管、胃肠造瘘,预防胃肠内容物流出。 在急诊处理以后,患者需收治于ICU 实施治疗,开放静脉通道,实施胃肠营养支持、预防感染、补液等治疗。 (3)加强基础管理。术后指导患者保持平卧位体位,持续6 小时,随后保持侧卧位体位,疼痛严重的一侧肢体在下方。 辅助患者翻身。 询问患者疼痛情况,通过播放轻音乐等方式转移注意力,提高舒适度。 在患者意识清醒、生命体征稳定以后,可适当进行主动、被动活动。 指导患者日常饮食,由流质食物、半流质食物逐渐向正常食物过度;在病情稳定后鼓励患者合理运动。 指导患者饮食与生活,了解患者饮食习惯,保持良好生活习惯。 (4)将非蛋白热量、短效胰岛素、电解质、微量元素、维生素等组合成营养液对患者实行静脉输注。(5)加强症状监测。 结合患者的腹部体征、受伤时间、生理学指标、合并伤等情况综合评估,分为3 个等级,即I 级(重度伤)、II 级(中度伤)、III 级(轻度伤)。 对于I 类患者,保持卧位体位,建立静脉通路,2 条以上,选择锁骨下、颈外静脉穿刺,实施配血与备血,取平衡液、全血、胶体液输入,床边建立多参数心肺监测系统,监测生命体征,15—30 分钟1 次,每隔0.5小时观察1 次患者意识、瞳孔、肌腱反射情况,置胃管、禁食,实施胃肠减压与气管插管,在必要时需实施气管切开,床边放置呼吸急救车、抢救药品等,遵医嘱使用。 监测尿量,准确记录每天出入量,2—4小时对血生化指标、血常规检测1 次。 对于II 类患者,保持平卧位体位,建立静脉通路,共1—2 条,配血与备血,补充平衡液,合理补充血液、胶体液,床边建立多参数心肺监测系统,监测生命体征,每小时1次,结合患者实际情况使用呼吸机。 每隔天观察1次患者意识、瞳孔、肌腱反射情况,置胃管、禁食,实施胃肠减压,准备气管插管,监测尿量,准确记录每天出入量,12—24 小时对血生化指标、血常规检测1次。 对于III 类患者,保持卧位体位,建立静脉通路,配血,在必要时备血,每天根据实际情况,补液,每隔2—4 小时测量1 次呼吸、体温、血压等指标,备用呼吸机。 每隔4—8 小时观察1 次患者的意识、瞳孔,关注患者大便色泽量、呕吐、恶心、腹胀等症状。 每天检测患者的尿量,每隔72 小时测量1 次血生化指标、血常规。 观察组以对照组为基础展开中药序贯肠内营养治疗。 术后12—18 小时开始每天服用自拟中药汤剂固脱清俯汤,方剂组成:制附子9 g、枳壳15 g、党参12 g、当归12 g、大黄20 g、三七粉3 g、黄芪15 g、厚朴12 g、甘草6 g,加水煎煮,分为2 次经由营养管滴入,速度控制在30 ml/h;术后2—3 天患者排气或者是排便后则可以将500 mL 瑞代加入到250 mL5%葡萄糖盐水中对患者实行肠内营养输注泵灌注,速度控制在40—60 ml/h,之后逐渐增加输注速度及输注量。 患者生命体征稳定后则可以使用瑞素、能全力、瑞高等,每天1000—2000 mL。

1.4 观察指标

详细统计PT 恢复时间、体温恢复时间;抽取静脉血,测量患者治疗前、治疗后血氧饱和度、PH 值,对比分析。 对2 组的排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间进行对比;观察患者的并发症情况,包括切口感染、肺部感染、肠梗阻、腹腔脓肿等,并详细记录[4]。 评估患者生活质量,使用SF -36 量表进行评估,共100 分,100 分表示生活质量最佳[5]。

1.5 统计学分析

本次研究以SPSS 20.0软件分析统计数据,(%)描述计数资料、(±s)描述计量资料,分别行卡方(x2)、t检验;其中卡方(x2)检验比较2 组患者的并发症发生率,t检验比较2 组患者的PT 恢复时间、体温恢复时间、血氧饱和度、PH 值、排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间、生活质量。 若组间值P＜0.05,则存在统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗时间比较

对照组患者的PT 恢复时间是(10.34 ±1.65)小时,体温恢复时间是(5.61 ±1.25)小时;观察组患者的PT 恢复时间是(5.03 ±1.93)小时,体温恢复时间是(2.47 ±1.62)小时。 观察组PT 恢复时间、体温恢复时间均优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者治疗时间比较( ±s,h)

表1 2 组患者治疗时间比较( ±s,h)

组别 例数 PT 恢复时间 体温恢复时间对照组 35 10.34 ±1.65 5.61 ±1.25观察组 35 5.03 ±1.93 2.47 ±1.62 t / 7.523 2 5.023 2 P/0.000 0 0.000 0

2.2 2组患者血气指标比较

2 组患者治疗前的血氧饱和度、PH 值比较,差异无统计学意义,P＞0.05;经过治疗后,2 组患者血氧饱和度、PH 值均升高,与治疗前比较,P＜0.05;观察组治疗后血氧饱和度、PH 值均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者并发症情况比较(n,%,n=35)

表2 2 组患者血气指标比较( ±s)

表2 2 组患者血气指标比较( ±s)

血氧饱和度(%) PH 值组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 35 72.45±4.78 87.97±4.56 5.01±0.23 6.67±0.34观察组 35 72.67±4.91 98.12±4.16 4.98±0.31 7.43±0.45 t / 0.341 1 14.784 5 0.673 4 4.247 4 P / 0.784 5 0.000 0 0.561 2 0.000 0

2.3 2组患者临床各项指标对比

观察组患者排气时间是(41.25 ±14.77)小时,排便时间(66.13 ± 19.86) 小时,下床活动时间(4.01 ±1.04)天,住院时间(14.25 ±5.49)天;对照组患者排气时间是(75.12 ±22.26)小时,排便时间(98.06 ±34.68)小时,下床活动时间(4.97 ±1.26)天,住院时间(27.43 ±8.64)天。 观察组的排气、排便、 下床活动以及住院时间均低于对照组(P＜0.05)。 详见表3。

表3 2 组患者临床各项指标对比(n, ±s)

表3 2 组患者临床各项指标对比(n, ±s)

组别 例数 排气时间(h)排便时间(h)下床活动时间(d)住院时间(d)对照组 35 75.12±22.26 98.06±34.68 4.97±1.26 27.43±8.64观察组 35 41.25±14.77 66.13±19.86 4.01±1.04 14.25±5.49 t 7.500 4.726 3.476 7.617 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 2组患者并发症情况比较

对照组并发症发生率为25.71%,其中切口感染3 例,肺部感染1 例,肠梗阻2 例,腹腔脓肿3 例;观察组患者并发症发生率为2.86%,其中切口感染1例,肺部感染0 例,肠梗阻0 例,腹腔脓肿0 例。 2 组差异(P＜0.05)。 详见表4。

2.5 2 组患者生活质量比较

2 组患者治疗前的生活质量评分比较,差异P＞0.05,无统计学意义;经过治疗后,2 组患者的生活质量评分均升高,与治疗前比较,P＜0.05;观察组患者治疗后生活质量评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者生活质量比较( ±s)

表5 2 组患者生活质量比较( ±s)

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 35 74.56 ±5.67 85.56 ±4.45观察组 35 73.25 ±5.42 94.67 ±4.23 t / 0.896 7 8.785 6 P/0.343 4 0.000 0

3 讨论

腹部脏器损伤是临床常见的外科急腹症,其病情复杂,常伴随器官损伤,临床诊断以及治疗难度较高,并对外科医师的专业水平有着较高的要求,不仅要对外在出血、头颅外伤以及四肢骨折等进行抢救,还要对是否存在腹内器官损伤进行重视[6]。 腹部创伤患者常出现创伤部位出血,继而出现出血性休克,治疗不及时会危及生命安全。 近年来,我国提出了损伤控制理念,损伤控制手术的治疗目的为预防或纠正凝血功能异常、酸碱紊乱、低体温等引起不可逆性损伤,可确保手术效果,提高手术成功率。 严重腹部创伤患者伴随机体功能紊乱,极易引起低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍等,且可引起功能衰竭,诱发死亡,采用损伤控制性手术治疗时,首先稳定生命状态、生命体征,纠正机体障碍,以确定性手术条件为基础进行手术治疗,积极治疗创伤部位,促进恢复,达到治疗目的。

急性腹部创伤患者病情危机,要做好临床诊断与急救工作。 创伤患者急救工作重点内容如下:(1)医护人员应当遵循边诊断、边抢救治疗原则,即同时实行抢救与诊断,救治过程中,各项救治程序均应当严格依照标准与科学进行,确保迅速、有序救治。(2)在创伤患者在评估过程中,特别是合并创伤失血性休克者,应当准确且迅速,救治时应当结合患者体征情况,合理调整救治方案。 (3)若创伤患者存在严重休克现象,采用抵抗休克治疗。 (4)创伤患者生命体征稳定以后,急诊室逗留时间应当尽可能减少,依照受伤部位及时转诊,进一步给予患者医治。 (5)创伤失血性休克患者在早期需限制液体复苏,仅仅需采用平衡液确保机体需求,在彻底止血后,使用大量液体进行复苏。 (6)与患者的实际情况确定手术治疗方案,止血治疗时应当探查受伤位置、受伤程度,以便进一步治疗。 急救管理中,医生要合理分工、操作娴熟、配合紧凑,以流程图为依据,快速了解患者病情,作出合理判断,立即给予患者抢救,并实施心肺复苏、建立静脉通路、开放气道,抢救时间有效缩短,改善预后效果,提高生活质量。 对于严重腹部创伤患者,术后早期受到后腹膜囊肿、受损脏器水肿以及胃肠功能障碍等因素的影响,其腹胀现象显著,会对患者心肺功能产生不利影响,所以这类患者很容易由于无法充分利用营养物质而引起高血糖等现象。 有研究发现,对腹部创伤患者实行胰岛素强化治疗,能够确保其血糖水平保持稳定状态,同时还可以使白细胞的趋化功能和单核细胞的吞噬功能获得有效改善,但是这一治疗方式需要对血糖水平进行动态性监测,进而降低低血糖发生率。 在应激状态得到明显控制并且循环状态稳定后,患者胃肠道功能恢复所需时间较长,而合理的营养支持也就成为极为关键的问题[3]。 全胃肠外营养所引起的胃肠道旷置很有可能会使肠黏膜屏障损伤更加严重,提高并发症发生率如感染、细菌移位、肠道毒素等。 在自拟固脱清俯汤中,党参能够益气固脱;当归、黄芪、甘草可以益气补血;大黄的泻热通便作用明显;厚朴能够消痞除满、行气散结。 当代医学研究发现,黄芪中含有黄酮、黄芪皂苷、多糖、氨基酸等成分,其调节血糖浓度、强化机体免疫、清除氧自由基、抗感染以及调节和酸代谢功效明显;附子可以强化心肌收缩,能够有效增加心肌耗氧量和心排血量;乌头多糖的降糖效果明显;大黄可以促进患者胃肠黏膜内血流灌注的尽快改善,能够对细菌在肠黏膜上皮细胞表面繁殖进行抑制,同时还可以抑制肠道内细菌移位,能够避免肠道中毒素入侵系统循环,这一黏膜保护作用机制还很有可能会通过对全身组织中黄嘌呤氧化酶活性进行抑制进而抑制机体创伤后氧自由基生成。 枳壳可以提高胃肠平滑肌兴奋度,能够强化胃肠蠕动,同时还可以抑制分泌,能够降低胃溃疡风险,降低胃液分泌量[7]。 厚朴含有挥发油,口服后会刺激胃肠,对于促进肠蠕动以及肠排气极为有利。所有药物的联合应用可以起到解毒清腑的作用[8]。中药序贯肠内营养的实行,手术后早期灌注固脱清俯汤,能够有效改善肠道功能;排气后展开肠内营养治疗,能够促进患者应激性高血糖状态的有效改善;在其应激状态获得有效控制并且待循环状态稳定后可以依照患者耐受情况以及营养液灌注速度应用肠内营养制剂[9]。 通过对患者实行中药序贯肠内营养,不仅可以降低患者的恢复时间、改善患者的营养状态以及应激性高血糖,同时对于降低并发症发生率以及提高治疗成效也有着非常重要的作用,存在应用价值。 对比单一治疗,联合治疗可以对以往治疗中所存在的不足进行有效弥补,能够起到协同作用,促进患者恢复。 观察分析研究结果,观察组排气排便时间、下床活动时间以及住院时间等均低于对照组;对比对照组(25.71%),观察组并发症发生率较低(2.86%),临床差异显著(P＜0.05)。 这表明对于严重腹部创伤患者,中西医结合治疗较单一治疗效果显著,可以改善患者的并发症,缩短其住院时间,对于促进患者恢复以及改善患者的生活质量有着非常重要的作用。 本次研究结果中,观察组PT 恢复时间、体温恢复时间均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 观察组治疗后血氧饱和度、PH 值均优于对照组,差异P＜0.05,有统计学意义。 由此可以提示中西医结合治疗能够稳定患者病情,从而提高治疗效果。

综上所述,中西医结合治疗在严重腹部创伤患者中的应用,不但能够降低患者的排气、排便、下床活动以及住院时间,还可以降低并发症发生率,有利于确保患者安全,效果明显、值得临床推广以及借鉴。