SSKIN 集束化方案在预防老年髋关节置换术患者术后压力性损伤中的应用观察

彭晓梅

( 赣县区人民医院骨一科, 江西 赣州 341100 )

压力性损伤又称压疮,指因机体局部组织长期受压,局部组织血液循环障碍,长期缺氧缺血,致使组织发生溃烂坏死。 压疮在长期卧床病人及躯体障碍患者上的发生率极高,具有病程长、难治愈及易复发等特点,一直是医院护理工作的难题。 髋关节置换术后患者因髋关节不能活动需长期卧床,老年患者的皮肤弹性较差,术后压力性损伤的可能性更大[1]。 压疮的发生可能会引起局部感染,不但增加患者的痛苦,还严重影响了疾病的痊愈,增加患者的身心及经济压力[2]。 目前,随着我国的医疗系统不断完善,对患者的身心健康提高了关注,压力性损伤管理是护理质量管理中的一项重要指标[3]。 而随着循证医学不断发展,循证护理在临床的应用开始逐渐广泛,在临床护理管理中具有良好效果,集束化护理则是遵循循证护理管理,集合一系列有循证依据的治疗或护理措施来针对性的对某一类或例患者实施护理管理的方式,可有效预防不良结局,改善患者预后。 SSKIN 方案是指预防压力性损伤的5 个结构,包括皮肤评估、皮肤表面、持续翻身、失禁和潮湿、营养与水化[4]。 近年在临床预防压力性损伤中具有较好的参考价值。 但在髋关节置换术后压力性损伤的预防管理中的应用较少。 本研究旨在探讨SSKIN 集束化方案在预防老年髋关节置换术患者术后压力性损伤中的应用价值,指导临床护理工作进行。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

按照组间基本资料具可比性的原则上选取我院2019 年1 月—2019 年6 月行髋关节置换术患者34例作为对照组,予以常规术后护理;选择我院2019年7 月—2020 年12 月行髋关节置换术的患者33 例作为观察组,予以SSKIN 集束化护理。 采用简单随机法的模式将入组患者进行分组:观察组(n=33),对照组(n=34)。 观察组,男18 例,女15 例;年龄58—89 岁,平均年龄为(73.03 ±6.78)岁;文化程度:小学12 例,初中10 例,高中及以上11 例;合并糖尿病10 例;疾病类型:股骨头坏死17 例,股骨头骨折17 例。 对照组,男18 例,女16 例;年龄58—89 岁,平均年龄为(73.25 ±6.12)岁;文化程度:小学11例,初中12 例,高中及以上11 例;合并糖尿病者8例;疾病类型:股骨头坏死18 例,股骨头骨折17 例。2 组年龄、性别、文化程度等一般资料无显著差异(年龄:t= 0.140,P= 0.889;性别:x2= 0.017,P=0.895;文化程度:x2=0.210,P=0.900;合并糖尿病者:x2=0.391,P=0.532;疾病类型:x2=0.014,P=0.906)。 本研究遵循医学研究原则,获取院方医学伦理委员会审核通过。 (1)纳入标准:在我院行髋关节置换术;年龄≥58 岁;患者及其家属对本研究内容知晓并同意参与,且签署书面知情同意书。 (2)排除标准:在护理干预前皮肤出现压力性损伤的患者;并发心脑肾等重大疾病患者;全身或局部有感染迹象的患者;术前存在大小便失禁者;存在意识障碍的患者;合并精神性疾病患者;无法自主进食的患者。

1.2 方法

对照组患者采用常规的术后护理。 (1)基础护理:观察患者的生命体征,注意患者的呼吸情况,及时更换潮湿的敷料及床单。 (2)体位管理:在患者两腿之间置放三角枕,保持患者下肢的功能位;叮嘱患者家属辅助患者进行定时翻身,保障患者皮肤清洁干燥。 (3)健康宣教:为患者及家属讲解术后的注意事项及指导术后锻炼;嘱及时清理患者排泄物,保障床单位的整洁干燥。 观察组患者采用SSKIN 集束化护理方案。 (1)构建集束化护理质控小组:由护士长担任组长,组员由1 名主治医师,3 名护理组长组成。小组成员以循证医学为基础,通过查找相关文献,了解压力性损伤的危险因素及有效干预措施,分析整理出适用于本科的一套SSKIN 集束化护理流程及护理措施落实情况监督表,并进行小范围试验,确保措施可行性。 (2)培训考核:由组长对参与本次研究的责任护士进行标准化培训,培训内容包括压力性损伤的相关知识(病因、表现、危害和预防、治疗方式)及护理技巧,并采取情景模拟方式进行操作考核,确保护理质量。 (3)护理内容:①皮肤评估。 在入院护理评估单中设置压力性损伤结构化评估表,术前对患者进行皮肤状态的评估,包括水分、弹性等指标,了解可能影响患者出现压力性损伤的风险,根据患者情况作出针对性的预防措施,术后每天进行1 次皮肤状态评估和压疮评分。 ②皮肤表面。 对于存在压疮风险的患者,根据患者个体情况,在头枕部、足跟部、肩胛、骶尾部、外踝等骨隆突部位及易受压、肌肉层较薄弱的身体受压部位均匀涂抹凡士林或其他润肤剂,充分进行皮肤保护,并贴上水胶体敷料,并与手术室护士进行交接,术后密切关注患者的皮肤状态,并及时更换敷料,保持皮肤清洁干燥。 根据患者的需求评估,在患者易产生压力性损伤的部位加用软枕,使支撑面的压力分布。 关注器械对患者皮肤的伤害,制定病房压力性损伤器械管理表,包括尿管、心电监护袖带、吸氧面罩、胃管、约束带、管道固定胶带等,责任护士根据表单做好记录,每1 小时对受压迫的皮肤进行减压护理和皮肤状态检查并做好记录,并嘱患者家属对其留置管道进行关注,若有不良情况需及时通知医护人员。 对于患者的大小便失禁及汗液血液进行及时的处理,保持床单位的整洁与干燥,对肛周皮肤做好清洁保养,清洁皮肤时应轻柔,在最大程度上保护好皮肤的完整性。 ③保证翻身。 制定有效翻身计划,标注患者所有受压部位,规范翻身操作,规定翻身角度,确保受压部位得到有效减压,患者于术后着棉质衣服,由医师对患者进行评估,在不影响患者手术效果的情况下进行翻身计划,固定好手术部位,指导家属为患者进行翻身,每2 小时进行1 次翻身,翻身时护理人员必须当场进行协助指导,保证有效翻身。 在条件允许的情况下可为患者请本院理疗科会诊,为患者制定专业的活动计划。 ④持续关注。 在院期间每天对患者的皮肤情况进行关注,对于在院已出现压力性损伤的患者,按照标准的压力性损伤护理管理进行严密护理,并每天进行评估记录,观察患者转归情况。 并指导延续护理计划,面对面与患者及其家属讲解出院后居家护理的要点以及注意事项,并嘱患者嘱医嘱进行用药,不可自行减药,特别是合并糖尿病的患者,更应积极控制。 对于在院未出现压力性损伤的患者,仍需予以延续性护理,嘱其居家注意活动,发现皮肤状态异常应及时来院进行干预,控制发展。 每周对患者进行1 次电话随访或家庭访视,了解患者情况,并给予相应康复指导。 ⑤营养支持。 告知患者及其家属,患者应当有规律的进食,鼓励他们每天进食充足的能量,不吃刺激性的食物,清淡饮食。 由营养师根据患者的口味进行饮食的指导,早期以清淡为主,多以蔬菜,新鲜水果为主;术后2 周可行高营养饮食,如鱼汤、骨头汤等;术后4 周以高钙饮食为主,多食含钙量高的食物,如牛奶等。 在院期间由医院营养食堂统一发放食物,出院后要求患者家属延续院内饮食计划,保障患者的营养供给,并监督患者进食。(4)评价改进:由护士长每周进行护理效果的评价,对不足处提出整改措施,不断提升护理质量。 2 组患者均持续干预1 个月。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)分别于护理干预前后,对患者进行压疮评分(Braden)和髋关节功能评分(Harris)[5],评估患者的压力性损伤风险和髋关节功能。Braden 评分总分23 分,分数越高,说明发生压力性损伤的风险越小,Harris 评分总分100 分,分数越高,说明患者的髋关节功能越好。 (2)记录2 组在护理干预期间的压力性损伤的发生率。 (3)采用营养风险筛查量表 2002 (nutrition risk screening2002,NRS2002)[6]对2 组患者护理干预前后的营养状态进行评估。 内含患者基本资料、疾病状态、营养状态(近期体重、进食状况)3 方面,以疾病状态、营养状态为主要评估项,疾病状态评分1 -3 分,营养状态评分0—3 分,以2 项总分为最终评估结果,若年龄≥70 岁在总分基础上加1 分。 总分越高,说明营养状态越差。 (4)随机抽取本科护理人员10 名,在实行SSKIN 集束化管理前后进行业务水平考核。 观察其业务水平变化:包括理论知识及操作技能考核,每项100 分,分数越高,说明业务水平越好。 (5)对2组进行护理满意度调查。 由患者或患者家属进行服务满意度评价,分为4 等级,即非常满意、满意、一般、不满意,进行量化评分,评分1—4 分,分数越高,满意度越好。

1.4 统计学处理

参与数据录入人员均经数据采集录入培训,数据录入采用双人背靠背录入双份,双人核对后进行统计学分析。 本研究将SPPS 22.0 统计学软件进行统计学分析工具,计量资料,如入组患者年龄、Braden评分、Harris 评分、护理人员业务水平等,利用Shapiro-Wilk 检验方法均满足正态分布且方差齐,以(±s)表示,组间差异行两样本独立t检验,计数资料,如入组患者性别、文化程度、合并糖尿病例等,用例(n)或百分比(%)表示,组间差异行x2检验,当P＜0.05时提示具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者Braden 和Harris 评分比较

在护理干预前,2 组患者的Braden 和Harris 评分比较无明显差异(P＞0.05);护理干预后,观察组的Braden 评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),观察组的Harris 评分与对照组相比无明显差异(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组患者Braden 和Harris 评分比较( ±s,分)

表1 2 组患者Braden 和Harris 评分比较( ±s,分)

Braden Harris组别 例数护理前 护理后 护理前 护理后对照组 34 12.36±1.56 13.12±1.12 51.23±4.21 55.56±6.21观察组 33 12.52±1.23 17.31±1.21 50.26±4.36 56.12±5.96 t 0.441 13.919 0.877 0.356 P 0.661 ＜0.001 0.384 0.723

2.2 2 组患者NRS2002 评分比较

观察组护理前平均NRS2002 评分为(3.12 ±0.87)分,护理后平均NRS2002 评分为(2.78 ±0.25) 分; 对照组护理前平均NR2002 评分为(3.14 ± 0.79) 分,护 理 后 平 均NRS2002 评 分 为(2.47 ±0.31)分。 2 组护理前NR2002 评分比较无统计学差异(t=0.098,P=0.922),护理后,观察组NRS2002 评分低于对照组,差异具有统计学意义(t=4.512,P ＜0.001)。

2.3 2 组患者压力损伤发生率比较

观察组的总压力性损伤发生率为5.88%,低于对照组的 30.30%, 差异具有统计学意义(x2=6.793,P=0.009)。 见表2。

表2 2 组患者压力损伤发生率比较(n,%)

2.4 医护人员业务水平

护理人员在实行SSKIN 集束化护理后理论知识和操作技能均得到提高,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 医护人员业务水平( ±s,分)

表3 医护人员业务水平( ±s,分)

组别 例数 理论知识 操作技能实行前 10 88.64 ±5.21 89.98 ±2.87实行后 10 92.36 ±1.14 94.57 ±1.68 t 2.728 4.365 P 0.014 ＜0.001

2.5 2 组患者满意度评分比较

观察组平均满意度评分为(3.42 ±0.13)分,对照组平均满意度评分为(3.25 ±0.15)分。 观察组满意度评分高于对照组, 差异具有统计学意义(t=4.962,P＜0.001)。

3 讨论

压力性损伤又称压疮、褥疮,由于局部组织长期受压,导致长时间的缺血、缺氧、营养不良而引起组织溃烂坏死。 压疮护理一直是临床护理的重点指标,预防压疮已成为临床研究热点。 压疮的病因分为局部因素和全身因素,局部因素包括来自于身体质量和所受力、摩擦力、剪切力、局部皮肤温度、湿度;其中垂直压力是最重要的致病因素。 临床以手术后需长期卧床或瘫痪的患者多见,尤其在骨骼突出处常见[7]。 髋关节置换术是治疗髋关节骨性关节炎或骨折的主要治疗手段,康复期较长,需长期卧床,而老年髋关节置换术后的患者,因身体机能的原因,营养状态不佳,皮肤弹性差,肌肉量少,术后惧怕活动,术后压力性损伤的发生率极高[8]。 因而需对老年患者提高关注,加强护理。 常规的护理模式更注重于当下的诊疗护理,无法避免压力性损伤的发生。 SSKIN 集束化护理模式是将各类有效的护理措施集中起来,根据患者的自身情况制定出最佳的护理措施,是一种有效的护理管理方案[9]。 本研究将此模式带入老年髋关节置换术后护理中,构建符合本科的护理流程,以最大程度的降低压力性损伤的风险。

本研究结果显示在护理干预后,观察组的Braden评分明显高于对照组,2 组比较有差异性,观察组的Harris 评分与对照组相比无明显差异。 Braden 评分是判断压疮发生危险性的一种重要评估方法,Harris评分常用来评估保髋和关节置换的效果[10]。 说明SSKIN 集束化护理方案可以降低患者的压力性损伤的风险,且不会影响髋关节的功能。 分析其原因可能是,在SSKIN 集束化护理方案中,压力性损伤预防措施贯穿整个围术期,包括术前、术后、出院后。 因考虑手术时间较长,患者需保持一个姿势,故在术前予以皮肤状态评估,根据患者情况予以皮肤保护,以最大程度保护患者皮肤状态;术后密切关注患者皮肤状态,并对可能影响患者出现压力性损伤的因素进行密切关注,有效降低患者的压力性损伤的风险。且SSKIN 集束化护理方案不仅关注患者术后压力性损伤的预防,且根据手术特性进行翻身计划制定,预防压力性损伤的同时做好手术保护。 研究显示,护理后,观察组NRS2002 评分低于对照组,说明观察组的营养状态优于对照组,可能与予以营养支持有关,在SSKIN 集束化护理中,邀请专业的营养师为患者进行个性化的饮食计划,并由我院营养食堂进行统一配送,保证了患者的营养供给,有效改善患者的营养状态。 既往研究也有显示,患者的营养状态差,也易发生压疮[11]。 本研究结果显示,观察组的总压力性损伤发生率为5.88%,低于对照组的30.30%,分析其原因可能是,SSKIN 集束化护理方案中以最大程度避免患者压力性损伤的风险。 既往研究[12]也有表明无效翻身也是导致压力性损伤的一大因素,在本研究制定规范保证受压皮肤得到有效减压。 也有研究称[13],未持续关注高危风险人群也是导致压力性损伤的原因之一,故本研究对患者进行持续关注,制定延续性护理计划,告知患者及其家属居家护理要点并定时进行随访,予以健康指导。 本研究还注重护理人员的培训,确保了护理质量,且本研究在正式实施前开展小范围试验,确保护理措施可行性,并制定护理措施落实情况监督表,确保措施完整实施,提高护理效果,有效降低患者的压力性损伤发生率。 郭桂丽[14]等研究中也提到这一观点,说明SSKIN 集束化护理方案可以有效的降低患者的压力性损伤发生率。 本研究显示,实施SSKIN 集束化护理后,护理人员的业务水平有所上升,医护人员业务水平提高可为患者提供更高质量的医疗服务,进一步提高患者临床护理效果,降低压力性损伤发生率。 研究显示,观察组的护理满意度高于对照组,说明患者对SSKIN 集束化护理更为青睐,可能与护理效果有关,且在本研究的护理流程构建和实施中不断进行查漏补缺,不断完善护理内容,提高护理质量。

综上所述, SSKIN 集束化方案可以降低老年髋关节置换术患者术后的压力性损伤的风险,从而降低患者压力性损伤的发生率,且不会影响髋关节的功能,值得临床推广。 本研究局限选取对象均为老年患者,样本量较少且观察周期较短,在结果呈现上可能出现选择性偏倚。 今后应扩大样本量,延长观察周期,做进一步研究。