InterTan 髓内钉与PFNA 髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效比较

付桂红

( 北京积水潭医院贵州医院创伤骨科, 贵州 贵阳 550002 )

股骨转子间骨折在老年人中是很多见的一种骨折类型,通常采用保守的方式治疗会需要更久的卧床时间,另外并发症发生的概率和病死率均比较高。临床上对可以耐受手术者多采用手术治疗[1]。 由于转子间骨折解剖结构特殊,骨折后易发生髋关节内翻等并发症,严重影响患者的正常生活质量[2]。 因此,如何选择有效的固定方式减少术中、术后出现的并发症、降低病死率对老年股骨转子间骨折患者具有有重要意义。 转子间骨折常用的固定方式有动力髋系统(DHS)、股骨近端解剖锁定钢板、Gamma 钉,以及最近临床应用较多的第4 代髓内钉InterTan、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)[3]。 但对于治疗老年性股骨转子间骨折选用上述那种固定方式,依然存在较大争议[4]。 本研究回顾性分析我院2018 年7月—2022 年7 月收治的60 岁以上老年性股骨转子间骨折患者83 例作为研究对象,比较InterTan 髓内钉与PFNA 髓内钉治疗老年性股骨转子间骨折的疗效。 具体报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用回顾性的分析方法,选择我院2018 年7月—2022 年7 月治疗的股骨转子骨折患者83 例临床资料来研究,根据不同治疗方法分为2 组。 对照组38 例,其中男18 例,女20 例;年龄60—83 岁,平均年龄为(70.35 ±3.46)岁;AO 分型:A1 型13 例,A2 型14 例,A3 型11 例。 观察组45 例,男23 例,女22 例;年龄64—80 岁,平均年龄为(70.43 ±5.26)岁;AO 分型:A1 型16 例,A2 型19 例,A3 型10 例;2组资料具有很大的相似相,统计无意义(P＞0.05),具有可比性。 本研究经本院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:影像学确诊为股骨转子间骨折的60岁以上老年患者;单侧闭合性新鲜骨折;受伤到进行手术的时间没有超过1 周;患者以往的就诊记录均有记载,患者及家属均清楚研究内容,同意参加,且签订有效的协议书。 (2)排除标准:合并严重心肺功能障碍;陈旧性或病理性骨折;合并有其他部位骨折患者;无法有效配合随访者。

1.2 方法

术前处置:入院后完善相关检查。 常规低分子抗凝,1 周内行手术治疗。 对照组(PFNA 组):常规腰硬联合麻醉。 患者平躺于牵引床上,健肢髋关节屈曲外展外旋,患肢伸直,逐步牵引患肢并内旋复位,C 臂机透视确认复位情况,闭合复位困难者消毒铺巾后予适当切开复位。 按照往常的方法来消毒、铺巾,之后定位大粗隆,在其近端开口,长度约5 cm,钝性分离后将大粗隆顶点暴露出来,以其作为钉点,置入1 枚导针,C 臂机透视导针位于髓腔正中,近端扩髓后沿导针逐级扩髓。 沿导针插入合适长度的主钉。 之后在使用C 臂机扫描来确认骨折复位是否合适以及主钉位置是否合适,合适后拔出导针,安装近端导向器,沿导向孔钻入螺旋刀片导针,C 臂机透视确认导针位置,导针应位于股骨颈中央偏下,深度达软骨下5 mm,测深后选择合适长度的螺旋刀片锤击进入股骨颈,顺时针旋转锁定螺旋刀片。 安装远端导向器置入1—2 枚远端锁钉,安装尾帽,留置引流管,冲洗缝合伤口。 观察组(InterTan 组):患者的麻醉、体位、骨折复位及切口均与PFNA 组一致。 插入合适长度主钉后,沿着近端导向器置入1 定位导针,C 臂透视导针位于股骨颈中央偏下,深度达股骨头软骨下约5 mm;根据导向器在导针下钻孔插入防旋杆,沿导针测深钻孔,顺导针拧入合适长度的拉力螺钉,拔出防旋杆拧入1 枚合适长度加压钉,C 臂透视确定2 枚螺钉的位置及骨折断端加压效果。 安装远端导向器置入1—2 枚远端锁钉,安装尾帽,留置引流管,冲洗缝合伤口。 术后处理:术后常规抗生素预防感染,低分子抗凝。 第2 天拍双髋正位及患肢全长正侧位,并开始行患肢股四头肌等长收缩,拔管后行患髋功能锻炼,1 周内扶助行器患肢部分负重站立行走。 术后14 天伤口拆线,出院后定期随访,随访至骨折完全愈合。

1.3 观察指标及评价标准

记录2 组的手术相关指标的情况。 另外在术后3、6 个月评估2 组的髋关节Harris 评分改善情况。比较2 组出现并发症的情况。 2 组并发症发生情况。包括股骨头坏死,创伤性关节炎,髋关节內翻,内固定松动、断裂,骨不愈合,畸形愈合等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件进行,计量资料的表示形式为(±s),比较采用t检验;计数资料用(%)表示,采用卡方(x2)检验或Fisher 检验,取P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术与骨折愈合时间、术中出血量比较

2 组手术相关指标数据统计很接近,其中手术、骨折愈合消耗的时间相差不大,另外术中出血量数据也有很小的差距,无统计性(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组患者手术与骨折愈合时间、术中出血量比较( ±s)

表1 2 组患者手术与骨折愈合时间、术中出血量比较( ±s)

组别 手术时间(min)骨折愈合时间(m)术中出血量(mL)观察组(n=45) 63.54±9.28 4.72±1.13 83.54±21.05对照组(n=38) 67.25±8.31 5.24±1.26 78.54±13.88 t 1.903 1.982 1.252 P 0.061 0.051 0.214

2.2 2 组患者治疗前后髋关节Harris 评分比较

治疗前评估2 组的髋关节Harris 评分情况结果显示无差距,比较无意义(P＞0.05),治疗后2 组的Harris 评分变化是均增长,并且观察组在术后不同时间点的评分均比对照组有更大程度的增长(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者治疗前后髋关节Harris 评分比较( ±s,分)

表2 2 组患者治疗前后髋关节Harris 评分比较( ±s,分)

注:与同组治疗前相比,∗P ＜0.05。

组别 Harris治疗前 治疗后3 个月 治疗后6 个月观察组(n=45) 37.21 ±5.27 57.25 ±7.25∗82.34 ±5.95∗对照组(n=38) 37.51 ±5.41 46.24 ±6.15∗77.68 ±6.41∗t 0.255 7.382 3.431 P 0.799 ＜0.001 0.001

2.3 2 组患者术后并发症率比较

统计对比术后并发症,观察组患者有1 例髋內翻,1 例骨折不愈合,并发症发生率为4.44%(2/45),对照组患者4 例内固定失败(2 例内固定断裂,2 例内固定松动致髋內翻)、3 例骨不愈合,并发症发生率为18.42%(7/38),观察组发生并发症的情况更少(x2=4.163,P=0.041 ＜0.05)。

2.4 典型病例

见图1。

图1 患者女性,69 岁,摔伤致右股骨转子间粉碎性骨折(AO/OTA 分型为A2 型)

3 讨论

股骨转子间骨折在老年人中是很多见的一种骨折类型,通常采用保守的方式治疗会需要更久的卧床时间,这样就导致发生肺部感染、深静脉血栓,压疮等情况的可能性,进而增加致残致死率。 早期手术恢复患者的自主活动,可使并发症和死亡率明显降低。 股骨转子间骨折治疗的金标准是髓内固定,其中InterTAN 和PFNA2 种髓内固定系统在临床上使用广泛[5]。 如何选择现在仍存在不少争议。

PFNA 内固定的主钉有6 °的外偏角,其独有的螺旋刀片设计最大限度地保护了股骨头骨量,适用于骨质疏松患者的治疗,但是对于严重骨质疏松患者、外侧壁破裂患者,螺旋刀片得不到很好的支持,术后早期负重易出现螺钉松动,导致退钉、切割、螺钉断钉等并发症的发生[6]。 其次PFNA,其加压距离有限,容易出现螺旋刀片穿出[7]。 InterTan 是一种新型的髓内钉装置,主钉近端采用了梯形横截面设计,远端分叉设计增强了其在髓腔内的抗旋转稳定性又减少了钉尾对股骨的刺激[8];可有效地防止退钉、切割、螺钉断钉等问题。 其适应证包括各种类型的股骨转子间骨折,可用于骨质疏松患者乃至不稳定型股骨转子间骨折患者[9-10]。 2 组手术相关指标数据统计很接近,其中手术、骨折愈合消耗的时间相差不大,另外术中出血量数据也有很小的差距,无统计性(P＞0.05),提示2 种固定方式都可以有效的治疗老年股骨转子间骨折。 有学者研究提示PFNA治疗股骨转子间骨折手术时间更短,术中出血量更少[11]。 笔者认为可能与医师的手术经验及熟练程度相关。 熟悉2 种固定方式后在手术时间及术中出血量上并无显著区别。 此外,本研究还表明,治疗后2 组的Harris 评分变化是均增长(P＜0.05),表明2种治疗方式均可以有效的改善髋关节功能[12]。 并且观察组在术后不同时间点的评分均比对照组有更大程度的增长(P＜0.05),考虑InterTan 的双钉系统及主钉的梯形设计更好的增强内固定与股骨头的稳定性,使患者在术后能更早的活动及负重,从而更有效的改善髋关节功能[13-14]。 本研究观察组并发症发生率为4.44%,对照组患者并发症发生率为18.42%,观察组发生并发症的情况更少(P＜0.05),对照组术后螺钉断裂、固定物松动、髋内翻畸形等并发症概率更高[15]。

综上所述,老年股骨转子间骨折患者应用Inter-Tan 及PFNA 内固定均可使患者早期恢复自主活动,降低并发症及致死率,有效促进髋关节功能恢复。InterTan 内固定患者的髋关节功能恢复更好,术后远期并发症发生率更低。 对老年股骨转子间骨折患者建议使用InterTan 法进行手术治疗。