超声引导针刀松解术在四肢末端病的临床解剖学中的应用研究

周俏吟 申毅锋 邱祖云 孙小洁 李石良 张卫光

1.福建中医药大学中医学院，福建福州 350122；2.成都中医药大学附属医院泌尿外科，四川成都 610075；3.北京积水潭医院中医正骨科，北京 100035；4.北京中医药大学第三附属医院手足外科，北京 100029；5.北京大学基础医学院人体解剖教研室，北京 100191

随着超声技术水平的提高，针刀治疗已从盲扎经验治病和教学向现在可视化方向发展，提高了医疗和科研教学水平。超声与针刀治疗相结合，可以清晰地观察解剖结构并以避开血管神经和脏器组织，还能分辨病变组织，辅助诊断和精确定位治疗靶点[1-4]。超声引导针刀治疗应用于治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、屈指肌狭窄性腱鞘炎、腕管综合征、踝管综合征等各种软组织疾病，提高针刀治疗安全性的同时推动了针刀精准医疗的发展[5-8]。本研究采用临床解剖学方法，对上述4 种疾病的超声引导下针刀松解术式进行设计及解剖学验证，探讨该操作的成功率及安全性，旨在为临床操作提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

2019 年3 月至2022 年6 月于北京大学医学部人体解剖学教研室选取福尔马林固定人体标本20具。标本纳入标准：手足部完好无损。排除标准：①年龄＞90 岁；②手足部有缺损或明显畸形；③手足部有手术外伤。20 具标本分为传统操作组与超声引导组，每组10 具（每组各有20 个手腕、足踝和100 个手指）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

操作由2 名经过培训的研究员进行，一名进行松解操作与解剖，另一名进行拍照及解剖数据测量。各部位具体操作方法如下。

1.2.1 传统操作组 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎传统操作方法（D-C 法）：前臂中立位腕尺偏，定位桡骨茎突最高点，针刀到达腱鞘表面推割松解1 次。

屈指肌狭窄性腱鞘炎传统操作方法（T-C 法）：掌面朝上，以指面正中线为纵轴，以拇指掌指关节横纹，示指掌中横纹，中指、环指、小指掌远端横纹为横轴，于纵横轴交点近心端2 mm 处进针，到达腱鞘推割松解1 次。

腕管综合征传统操作方法（C-C 法）：掌心朝上平放，掌面标记Kaplan 线。掌长肌腱尺侧缘向尺侧旁开3 mm 并与近端腕横纹交于点A，中指和环指交接处定点B，两点连线与Kaplan 线交点为进针点。针刀到达腕横韧带推割松解3次。

踝管综合征传统操作方法（A-C 法）：内踝中心与跟骨结节最远端连线，在连线外垂直距离近端0.5 cm处进针。针刀到达屈肌支持带推割松解3 次。

1.2.2 超声引导组 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的超声引导针刀松解方法（D-U 法）：使用高频超声探头置于桡骨茎突表面，使探头与前臂平行，行平面内进针，超声图像显示针刀到达腱鞘表面时推割松解1 次[9]。

屈指肌狭窄性腱鞘炎的超声引导针刀松解操作方法（T-U 法）：将高频超声探头长轴放置于掌指关节处，在A 滑车处行平面内进针，推割松解1 次[10]。

腕管综合征的超声引导针刀松解操作方法（C-U 法）：使用高频超声探头在腕横韧带处进行平面内进针，超声图像显示针刀到达腕横韧带表面时推割松解3 次[11]。

踝管综合征的超声引导针刀松解操作方法（A-U法）：高频探头定位识别屈肌支持带位置，超声引导显示针刀穿过皮肤到达屈肌支持带表面时推割松解3次[8]。见图1～4。

图1 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的超声引导下针刀操作

图2 屈指肌狭窄性腱鞘炎的超声引导下针刀操作

图3 腕管综合征的超声引导下针刀操作

图4 踝管综合征的超声引导下针刀操作

1.3 观察指标

各操作完成后，逐层解剖并测量记录针刀位置及路径，计算松解成功率、松解效率及损伤率。

1.3.1 成功率D-C、D-U 法松解成功标准：第一骨性纤维鞘管表面松解切口长度＞2 mm；T-C、T-U 法成功标准：针刀松解痕迹的长度＞A1 滑车长度的1/2；C-C、C-U 法成功标准：总松解长度＞腕横韧带的宽度的1/2。A-C、A-U 法成功标准：松解长度＞1 cm。松解成功率=松解成功例数/总例数×100%。

1.3.1 成功率D-C、D-U 法松解成功标准：

1.3.2 松解效率 松解效率=各操作针刀松解切口长度/靶点总长度×100%。

1.3.3 损伤率 损伤率=损伤例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组针刀操作成功率比较

超声引导组C-U 法成功率高于传统操作组C-C法，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声引导组D-U法与传统操作组D-C 法、超声引导组T-U 法与传统操作组T-C 法和超声引导组A-U 法与传统操作组A-C 法操作成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组针刀操作成功率比较[%（n1/n2）]

2.2 两组针刀操作松解效率比较

超声引导组T-U 法、A-U 法、C-U 法操作松解效率均高于传统操作组T-C 法、A-C 法、C-C 法，差异均有统计学意义（P＜0.05）；超声引导组D-U 法与传统操作组D-C 法操作松解效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组针刀操作松解效率比较（%，）

表3 两组针刀操作松解效率比较（%，）

2.3 两组针刀操作损伤率比较

超声引导组C-U 法损伤率低于传统操作组C-C法，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声引导组D-U法与传统操作组D-C 法，超声引导组T-U 法与传统操作组T-C 法，超声引导组A-U 法与传统操作组A-C 法操作损伤率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组针刀操作损伤率比较[%（n1/n2）]

3 讨论

针刀疗法是在非可视条件下对病变部位进行切割、剥离、疏通的闭合性手术，因其视野盲性的特点，会导致不良事件的发生[12]。而可视化是增强针刀操作安全性的最佳方法。现有超声设备的便携性和显像技术的清晰度已经能够满足针刀可视化诊疗的需求，不仅在治疗时可以实现实时引导增加安全性和准确性，还可以进行术前的诊断和术后疗效评估[1,13]。临床上已有不少医生通过超声引导下针刀微创松解技术治疗软组织损伤疾病取得良好效果[7,13-15]。

本研究结果显示，超声引导组腕管综合征操作成功率、松解效率高于传统操作组，损伤率低于传统操作组。特别是对于结构相对复杂的腕管和踝管，临床上传统操作出于安全性考虑无法直接松解神经卡压点，但超声引导后可以实时观察针刀与神经、韧带的位置关系，直接松解卡压神经上方的韧带。而腱鞘炎两组的成功率和损伤率虽然差异无统计学意义，但松解效率差异明显，提示超声引导能准确定位腱鞘，避免了传统操作的松解不及或太过。

无独有偶，研究[5,16]结果也支持了这一结论。并且超声作为一种影像学检查方式，其在肌肉骨骼系统评估中已被广泛接受[17-19]。高频超声探头可以清晰地显示韧带、腱鞘等软组织的粘连增厚，或者神经因卡压导致炎性水肿的病变程度，这不仅有助于医生对疾病状况的判断，也有利于医生选择适合患者的治疗手段，避免了盲目治疗[20-22]。

虽然超声引导针刀治疗已有初步临床应用，但很多方面仍需要进一步摸索和完善。超声引导针刀治疗操作的规范化是目前亟待解决的问题，特别是超声探头放置位置和针刀的操作入路设计尤为重要。通过人体标本实验，有学者[11,23-26]改进了传统针刀术式，设计超声引导下针刀治疗相关术式，证实了安全性和准确性，并在临床上取得良好效果。然而仅仅这些术式无法完全满足临床需求，超声引导针刀治疗入路设计非常灵活，如何选择效果好且安全性高的入路，确定最优超声切面和最佳针刀松解入路，这些问题有待更多设计合理的临床研究来回答。