新支付下，医院管理迭代的“答卷”

文/本刊记者 张晓利

新支付方式正逐渐带动医疗机构经济管理、运行管理变革。此时，管理迭代已箭在弦上。

当前，多地的DRG/DIP支付已进入实际付费阶段，新支付方式已经逐渐被医院管理者理解与接受。无疑，新支付方式，必将带来医院管理的变革、迭代。那么，究竟该如何变革，怎么顶层设计呢？5月20日，在第十七届《中国医院院长》年会“支付改革与医院管理迭代”分论坛上，多位医院管理者带来了一场思想盛宴。

论坛由无锡市人民医院院长华东、广东药科大学校长翟理祥分别担任上半场、下半场主持。

构建“三融三育”体系

南方医科大学深圳医院是一所新建医院，各项指标持续提升，发展势头良好。党委书记肖烈辉指出，当下，如何实现管理制度、习惯作风、思想文化等“软件”的融合与重塑，既是新建医院面临的现实问题，又是关系医院改革发展的战略问题。

肖烈辉

为此，医院坚持党对医院的全面领导，积极构建了“三融三育”文化价值体系，为医院可持续发展提供了不竭动力和良好氛围。

其一，发挥党建铸魂作用，融合军地管理之强，培育恪守宗旨的忠诚文化。

医院一是坚持用根本原则铸魂，用军人作风和创业精神感召和影响每个员工，打造医院文化的特色和品牌；二是坚持用根本宗旨铸魂，以全心全意为人民健康服务为根本宗旨，凝练和构建医院核心文化价值观，增强职工的宗旨意识、服务意识、自律意识；三是坚持用根本要求铸魂，坚持公益性为主、社会效益第一。

其二，发挥党建激励作用，融合内外体制之优，培育自我扬弃的创新文化。

医院是深圳市探索政校合作办医模式的试点医院，“改”字是新建医院的显著特征。医院一是注重以合同制管理激励，充分利用合同制管理的契约性和约束力，形成依岗履职、按劳取酬、奖优罚劣的制度文化；二是注重以绩效性分配激励，激发医护人员的工作热情和积极性，形成了重劳动、重业绩、重效益的长效激励机制；三是注重以保障性措施激励，像解决人才的住房、户籍问题，给予生活补贴和奖励等。

其三，发挥党建凝聚作用，融合南北发展之长，培育兼收并蓄的包容文化。

医院一是努力靠事业平台凝聚。在建好医院大平台的同时，十分重视科室专业平台建设，通过建好专业、专科、专病，吸引人才，凝聚人心。二是努力靠良好氛围凝聚，如树立主人翁思想，弘扬主旋律，倡导正能量，坚持讲规矩，丰富员工的文化生活等培养团队精神，增进团结友谊。三是努力靠坚强组织凝聚。医院通过健全制度、保障经费、凝练党建思路，引领医院文化塑造，推动医院全面建设。

借DRG 践行精细化管理

在首都医科大学宣武医院副院长李嘉看来，DRG管理可应用在医疗服务评价、费用管理、成本管理、病案首页管理等方面。如，医院基于DRGs付费对医保亏损病例进行根因分析，发现问题，总结报告，寻求策略，提高质量；再如，及时控制医院成本，分析成本管理中的问题，指导科室完善成本管理，支持决策与战略方向，同时通过临床路径探索最优方案。在病案首页管理上，医院要求写得准，编得对，费用准，传得全。

具体而言，其一，优化结算流程，实施分布结算。医院首先按项目结算，保证患者结算的便捷性、连贯性；先结算后编码，保障备案信息的完整性、准确性；通过病案信息/医保结算清单进行医保基金结算申报。

其二，组织开展问题病例讨论例会，达成共识，形成整改意见或上报经办机构的合理化建议。

其三，开展个性化指导培训。

李嘉

尹剑

华东

翟理祥

其四，分组问题反馈。对某些不良的甚至错误的主观倾向，要及时制止，并给予正向引导。医保办协助临床专业组针对分组规则以及权重调整，完成建设性、专业性的书面建议；及时向医保经办机构上报并追踪反馈落实情况。

其五，医院采取绩效激励，做到医疗行为规范化、服务流程标准化，并能合理成本管控，充分调动医务人员积极性。

其六，信息化建设。医院有完整的费用数据、病组数据、病案数据和行为数据，有良好的数据反馈、数据下钻、数据指导管理、数据共享机制。

在李嘉看来，DRG付费不只是一种付费方式，而是关系到学科发展、运营管理、人才培养、成本控制、绩效分配等方面。值得一提的是，医院成立了以病种为核心的精细化管理体系架构，即围绕病种管理这个核心，构建了决策规划体系、质量监测体系、经营管理体系、医师评价体系，从而实现病种质量优化、病种效率优化、病种收入优化和病种成本的优化。

三个着力点让医保盈余

2022年7月1日起，大连市DRG开始实际付费。据副院长尹剑介绍，为了迎接DRG付费，大连医科大学附属第二医院专门成立DRG领导小组。在DRG模拟阶段，医院建立DRG运营管理模式，完善DRG信息辅助系统，进行DRG模拟运行数据分析与科室培训，并召开DRG权重谈判工作推进会，形成权重调整意见。

在实际运营阶段，医院采用DRG运营指控，从数据中发现问题，制定DRG超支结余绩效考核办法，持续改进优化管理。其间，信息化贯穿全流程管理。

同时，医院十分重视数据质量，实施全流程管理，从生成—上报—出结果等5个环节，建立完整数据链。医院还制定DRG质控运行流程，DRG病例入组反馈流程，完成清单全流程一体化填报。

在此基础上，医院进行包括科室维度、治疗组维度、病组维度和病例维度多维度的数据分析和关键指标的运行监测，并将总量控制、节约成本、提质增效，作为绩效考核新方向。

多措并举下，医院服务能力、服务效率显著提升，时间成本、费用消耗下降，重点学科向好发展，医保支付率上升，实现了扭亏为盈。

他总结说，医院应抓住DRG付费下精细化管理的3个着力点：营收方面，以DRG评价指标为指引，通过全面预算管理和精细化成本核算，引导病种结构和收入结构调整，实现可支配收入增长。

质量方面，以DRG病组为管理单元，通过转变绩效考核方向，引导临床一线聚集标准临床路径下的诊疗规范、医疗安全和治疗效果，实现医院内涵提升和高质量发展。

成本方面，通过精细化核算、分析和管理，以合理的成本费用获取适宜的运营效率。“如此，医院才有望实现医保有盈余。”

三大举措迭代医院管理

上海市胸科医院副院长侯旭敏认为，DRG支付下，对医院信息化要求提高，核心竞争力改变、控费主体改变、费用结构更理性、质控评价革新，控费下可能出现减少服务量、推诿重病人等次生效应。

对此，上海市胸科医院采取了一系列举措。其一，推行病案无纸化。侯旭敏认为，随着医院规模的扩大，病案数量、数量与使用需求与日俱增，安全储存和充分利用的矛盾日益凸显，传统的病案管理保管方法制约着医院现代化管理的发展。

于是，医院建立应用环境，消灭信息孤岛，纳入系统管理，翻拍后电子归档；建立安全集成；推行移动签名和审阅电子化；做到无纸化病案归档管理；建立智能化指控系统。“病案无纸化后，DRG规范入组率达99.31%。”侯旭敏表示。

其二，医院展开合理用药管理。为此，医院给予了组织保障、制度建设、强化培训、实施考核等支持。同时，借助信息辅助，构建动态知识库，并利用大数据分析，将干预措施前移；开展常规和专项处方点评，并多时间多环节进行风险控制。

侯旭敏

周必强

这不，医院合理用药管理渗透到了重点监控药品目录、肿瘤分子靶向药管理、抗菌药物管理、辅助药管理、自费药管理、医保药品管理、集采药品管理等多个领域。

其三，推行治疗新模式。如，开放日间化疗，提高治疗效率；加强MDT建设，优化治疗方案；基于价值医疗的ERAS实践。

抓好学科这个“牛鼻子”

据深圳市第二人民医院副院长周必强介绍，深圳市第二人民医院的目标是成为粤港澳大湾区学科特色鲜明的高水平研究型医院。而实现这一目标，学科建设是核心抓手。

“医院学科建设需要临床专科引领。”周必强表示。医院实施学科分层管理，分为领军学科、优秀学科、骨干学科、促进临床专科发展，力争做精做专国家临床重点专科，领军区域专科发展；做强做大省市优势领先学科，保持区域内优势专科地位；夯实骨干学科，筑高原，起高峰，促进医院高水平发展。

“医院学科建设需要科研教学支撑。”周必强分享道。医院一是多措并举提高科研水平，如打造高水平科研平台；突出基础临床转化研究紧密结合，开展“基础—临床—转化”项目，构建全链条贯通式科研创新机制；加大临床研究力度。二是逐步强化教学基地建设，如牵手多所高等医学院校，建成多层次临床教学平台、充分发挥高校和医院的医教研协同优势培养高水平医学人才。

“医院学科建设需要一流人才筑基。”周必强称，医院全面引进各层次人才、加强优秀人才培育，尤其是在“三名工程”助力下，医院靶向引进“高精尖缺”人才、培养一流高水平人才，做好人才引育留用工作。

“医院学科建设需要现代管理护航。”周必强说，医院一是实施“党建+文化”融合发展，充分发挥战斗堡垒和先锋模范作用；二是通过创新制度、优化机构设置和职能配置，强化资源投入方式、资源投入重点，实施全方位多层次绩效考核等健全学科管理服务体系。

“医院学科建设需要引领示范带动。”周必强认为。医院通过提升医院综合实力、进行深圳市大鹏新区医疗健康集团建设、牵头“深圳市青少年脊柱健康中心”、全国率先推出卒中急救地图（深圳溶栓地图）等，多措并举扩大辐射范围，发挥引领示范作用。

组合拳式的管理迭代

“支付方式影响行为方式。”汉中市中心医院院长李国强在演讲时讲道。DIP驱动下，医院需了解规则、摸清家底、管理提升、绩效赋能，从而实现医疗精细化管理，推动医院高质量发展。

他认为，要想做好精细化管理，一是强化顶层设计，医院以信息建设为管理手段、以学科建设为战略支撑、以成本管控为价值指引、以运营管理为提质增效、以绩效考核为激励导向，完善支付方式改革组织架构，成立医院管理委员会、医保管理委员会，明确各部门责任分工、任务分工，并细化宣传培训。

二是加强医院信息化建设。如，信息化手段核对电子医嘱收费项目；医保智审平台建设，院内DIP预分组与数据分析系统功能建设，构建事中临床路径评估+预分组模式的DIP系统，实现管理精细化。

三是医院通过优化医保结算清单质控与上报流程、加强病案科能力建设，强化病案首页与医保结算清单质控管理。

四是优化医疗运营绩效评价。医院以信息化为抓手，以科室成本核算与医疗服务项目成本核算为依据，实现精细化成本管控。同时，以绩效为指挥棒推进医院精细化管理。

为了进一步持续改进，医院借助PDCA管理，不断发现问题、找到努力方向，通过剥洋葱法深层分析，调整病种结构、符合定位。近年来，医院通过规范基金安全、规范诊疗行为、提升医疗质量、提高管理效能，做到了用药更加合理、平均住院日持续降低、诊疗行为更加规范、手术并发症减少。

“五双”举措强运营

李国强

谭向东

十堰市人民医院总会计师谭向东指出，在新支付方式下，医疗机构存在“从规模扩张向质量效益的发展理念如何转变、服务提供越多越好吗、医院成本如何控制”等困惑。同时，十堰市人民医院还面临着“人口进入深度老龄化、医保基金筹资能力有限、区域医疗资源较为富集”等区域困惑以及DIP清算情况不容乐观的困惑。

在这样的背景下，医院重新思考、布局了医院的运营管理。

其一，健全双机制：制度+人才。医院打造制度机制，强化顶层设计、完善组织架构、明确责任分工、完善监督考评。其中，医院建立了专科、专技、干部三大考评体系,年度评价排名前15%表彰奖励，后5%予以问责处罚。在人才机制建设上，医院坚持以人为本、围绕专科发展的原则，多措并举加强人才建设。

其二，实施双战略：质量+市场。在质量战略上，医院实施医疗质量提升行动、患者体验提升行动、医院管理提升行动、临床科研提升行动，并推行学科中心化、亚专科化。在市场战略上，医院推行十大片区精准医协，通过打造医疗联合体、救治中心、健康产业链、大病救助、院士专家工作站、建立网格化医疗协作等方式，扩大医院辐射面和影响力。

其三，搭建双平台：运营+监管。在运营平台上，医院搭建运营数据中心，推行业财融合，打通运营痛点。在监管平台上，医院引入AI/临床辅助决策知识库，设置医保智能审核系统、耗材监管的SPD供应链系统、后勤能效管理平台等加强质量监管、效率提升。

其四，用活双工具：绩效+成本。绩效工具，持续优化绩效分配。成本工具，医院通过分析历史成本数据，找到优势、劣势病种，用于年初预算或者学科规划，通过预设结算模型及时跟进医保结算情况，并有效用于科室绩效考核。

其五，推进双融合：党建+业财。党建融合上，医院强调坚持党委领导，按照“抓业务必须抓党建，抓党建必须促业务”的原则，对各医学中心实施双融合管理考核。在业财融合方面，医院组建运营管理团队，推行专科运营助理工作制，并开展运营管理调研分析、临床科室运营分析、专科运营助理培训等促进业财融合。

无疑，新的支付方式，正在影响着中国医院管理的逻辑与实践。