慢病协同管理的正确打开方式

文/本刊记者 张晓利

慢病协同管理高涨的呼声下，县域慢病防治一体化的进程已在路上，且路径逐渐清晰，模式更加多元化。

《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案》中强调的“县医院开展慢病管理中心建设，形成与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，提高医疗服务连续性”，已逐渐落地。不少医院探索出了行之有效的建设路径，并逐渐找到医院较为普遍存在的慢病协同管理问题的解决方案。

在第十七届《中国医院院长》年会“医保变革与县域慢病一体化”分论坛上，慢病协同管理的正确打开方式，一一呈现出来。

指路慢病协同管理

在健康中国战略中，慢病管理起着举足轻重的作用。医疗领域也涌现出各种各样的探索。

刘玉村

“健康中国战略延伸就有了健康促进和健康管理，而所谓的健康管理，管的就是高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等慢性病。”北京大学校务委员会副主任，北京大学党委原常务副书记、医学部原党委书记刘玉村在致辞中表示。出身农村的他，十分关注县域医疗，早在17年前的2006年，就在关于医疗卫生改革的政策建议中提出，亟须提高中国县域医疗水平。他希望中国慢病协同管理体系建设项目能做实，并不断扩大辐射面，让更多百姓得到实际的帮助，同时表示大力支持为百姓服务的企业。

据论坛主持人——清华大学万科公共卫生与健康学院卓越访问教授赵琨介绍，2020年，中国国际经济交流中心与河北清华发展研究院联合发起了中国慢病协同管理体系建设。3年来，取得丰硕成果，共有25个省区市的921家县级医院成为慢病协同体成员单位，开展多层次、多角度的慢病协同管理模式探索实践，形成多套各具特色的慢病协同管理模式。

同时，中国国际经济交流中心专咨委秘书长助理、研究员窦勇表示，慢病协同体成立3年来，摸清了县级医院慢病管理的卡脖子问题和共性问题。如，慢病管理前进的步伐亟待加快，基层医疗机构的慢病管理能力和动力还亟待提升，县域慢病管理信息化系统建设有待加强，县域慢病管理的激励机制还没有形成。“做好慢病管理工作，还有很长的路要走，但前方充满希望。”窦勇认为。

中国健康促进与教育协会秘书长孔灵芝演讲时，呼吁县级医疗机构加入慢病管理中心建设项目。“县域二级以上非专科医院均可登录县域慢病管理中心网站（www.ncdmc-rz.com）注册申请县域慢病管理中心建设单位，一般要经过申请项目、建设筹备、建设实施、中期评估、线上评审、现场评审、通过评审几个标准流程。”她分享道，县域慢病管理中心建设包含组织与基本条件、县乡一体化、慢病管理信息化、慢病管理能力、质量管理与提升五大要素。

随后，她对升级版县域慢病管理中心建设与评审要点进行了详细解析。她指出，在组织与基本条件上，突出设置独立慢病管理中心，鼓励建设慢病管理中心的组织架构，“成立慢病管理中心委员会、县医院慢病管理中心和乡镇慢病管理分中心”；并发布文件，明确县域慢病管理中心职责；简化慢病管理中心的承诺内容和制度制定要求；增加场地设置指标、将家庭医生纳入慢病管理工作指标。

在县乡一体化上，强调县乡村联动管理慢病，并明确了基础能力与职责界定，其中县医院慢病中心负责管理和监控，县专科医院负责诊疗、随诊和下转；乡镇/社区和村卫生室负责筛查、上转、随诊、跟踪。同时，县乡共同制定慢病管理计划，建立县域慢病管理数据库对人群分类，并通过筛查，提高就诊率、提高诊疗。

慢病管理信息化，要求县乡慢病管理数据共享，并不断丰富慢病管理信息化系统功能等。

赵琨

窦勇

孔灵芝

史立信

在慢病管理能力方面，将脱落的主要慢病患者纳入管理，要求对主要慢病患者、高危人群推送健康教育信息，并对医护人员进行培训。

在质量管理与提升上，对生活方式管理、慢病管理质控、慢病综合管理、模式推广应用等指标进行质控，并逐步建立起绩效考核机制。

“县域慢病管理体系建设的关键路径是，通过慢病信息化系统，实现县医院和家庭医生两端同步掌握慢病患者全路径诊疗与管理数据；需要建立科学的专科医师和家庭医生的激励机制，实现慢病患者全路径管理数据持续呈现。”她总结道。

摸清现状后数字说话

作为县域慢病管理中心建设单位，清河县人民医院首先摸清区域慢病基础盘，并进行了县、乡、村参与慢病管理的人力资源分布及工作量评估。

清河县人民医院院长史立信表示，发现了如下现象：有大量的慢病患者未被发现，在发现的患者中，也有大量的患者未被诊疗和管理；尽管冠心病、脑卒中就诊人数较高，但由于高血压、糖尿病的发现与管理人数严重不足，仍有巨大的上升空间；主要慢病复诊率偏低，未对患者实现规范化管理；县、乡慢病管理医师严重不足，且其本身已承载巨大的医疗任务，必须将村医纳入慢病管理。

于是，医院开启了“两步走”：以信息技术手段为基础，实现“两端可视”，构建县乡村联通的慢病管理标准化路径；基于绩效激励机制，推动县乡村协同慢病管理可持续发展。

具体而言，医院建立慢病管理中心，协同县乡村各级医疗机构开展慢病管理。其中，慢病管理中心有畅通的上下转诊机制，对病情控制稳定或比较轻的患者，交由慢病管理中心，由慢病中心转接给乡镇卫生院继续管理；在绩效分配上，临床慢病管理工作人员享受临床门诊医生岗位绩效方案，并以平均绩效×90%作为参考值，对于超出的新增患者每100人即给予相应的奖励，若质量考核不达标者扣除平均绩效的10%。

探索以来，医院实现了慢病管理的两端可视，持续呈现；精准掌握区域慢病态势与管理状态；显著提升主要慢病患者县医院就诊数量；逐步规范主要慢病基础检查与特定检查；新增了不少县乡共管病例；合理调整住院慢病患者有效收入结构；减轻患者经济负担，减缓医保压力。

院内外共同发力

为更好服务地县域内慢病患者，明光市人民医院通过院内、院外齐发力，取得了显著成效。

据院长吴志勇介绍，在院内强学科、优流程、促发展。具体而言，医院通过上级帮扶、开展规范化培训等，不断建设人才梯队；通过MMC建设优化流程，推行“大门诊、小病房”一站式服务；进行全院血糖管理。同时，医院还成立了高血压达标中心以及高血压专科门诊及病房，经常开展各种形式的义诊及患者教育活动。

当然，医院也给予明确的绩效考核和激励办法。以全院血糖管理为例，医院按季度，百分制绩效考核。“大于80分，被管理科室与内分泌科室按1∶3的分配绩效；60～80分，医院抽取20%，被管理科室与内分泌科按1∶3分配80%的绩效；小于60分不及格，管理失败，不参与绩效分配。”

在院外，医院以医共体建设为载体，开展“医防融合”建设慢病协同，慢病管理下沉。医院对分院进行整体托管，派遣科主任任分院院长、内分泌科整体帮扶。其间，特色探索俯拾即是，如开展院长家庭医生签约日，定期对分院医生进行业务培训，对辖区居民开展多元化、特色的健康教育；举办基层糖尿病健康科普大赛、糖尿病病患健康知识比赛；成立糖友会、成立志愿服务队等。

吴志勇表示，下一步，医院将加快慢病管理中心创建工作，进一步加强健康管理、健康促进,并主动筛选出更多需要健康管理的患者，形成可复制、易操作的经验交流分享等。

医共体成发展抓手

吴志勇

田园

在面临医院发展中存在的诸多问题和困难时，赤水市人民医院提出“党建领院、医改强院、人才兴院、质量立院、文化荣院”20字发展方针，并以推进三级综合医院创建为抓手，以评促建、以评促改，全面推进医院后发赶超、高质量发展。

其中，党建领院，转观念改作风凝聚合力促发展；医改强院，对标公立医改，推动医院管理提质增效；人才兴院，外引内培“双轮驱动”汇聚发展新动力；质量立院，点燃高质量发展引擎；紧扣“文化荣院”，涵养发展“源动力”。

院长田园以医改强院为例介绍，医院首先托管官渡中心卫生院，通过下派业务团队，拓展业务范围；加强人才引进和培养，提高医疗技术水平；坚持临床、公卫“两手抓、同步走”；积极寻求政府支持和上级医院机构帮扶、指导与合作；不断加强学科建设等，提高托管单位的实力。

随后，2020年，在赤水市官渡中心卫生院医共体建设成功经验的基础上，又与9个乡镇卫生院、社区卫生服务中心，以1+10+N的方式，组建了赤水市紧密型县域第一医共体。

其间，医共体推行挂帮领导、挂帮科室、挂职副院长、家庭医生、卫生专业技术下乡服务人员“五级帮扶责任制”；并将10个分院分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类进行管理，量身定制“分院发展目标”。

颇有特色的是，赤水市紧密型县域第一医共体成立了下乡帮扶人员临床业务指导专家组和公共卫生互帮互助业务指导工作组，定期到各分院开展工作指导；建立了包括医疗质控中心、人力资源中心、运营管理中心、医保管理中心、信息数据中心的“高质量管理五大中心”；成立了医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应中心“医疗资源共享五大中心”。

2022年初，医院再次先行先试，在全省率先开展人民医院和妇幼保健院融合发展，将妇幼保健院列入第一医共体管理。在“一套人马，两块牌子”的深度融合发展下，妇幼保健院健康服务水平、群众就医满意度均大幅提升。

DRG 背景下做强学科

理解政策是落地政策的前提。“DRG的本质是一套医疗管理的工具。”曹县人民医院院长李松指出，病案首页是开展DRG的基础、临床路径为实施DRG工作提供了安全保障，DRG与临床路径相结合的管理模式将日渐成为未来的发展趋势。

读懂政策后，曹县人民医院开展系列布局：其一，加强病案首页管理，通过规范病案首页填写、加强病案首页质控，提升编码人员队伍建设等，推动病案首页数据信息质量的准确性、完整性；其二，规范诊疗流程，开展临床路径；其三，建立成本核算体系，医院细化至项目成本、科室成本、病种成本、DRG成本；其四，完善信息化建设，不仅规范医疗工作，减轻医生的工作量，提高工作效率，还为实施DRG提供完整、充分、可靠的信息系统。

具体而言，医院开展了理论培训学习，建立了组织架构、部门合作机制、部署软件系统，并应用于医院/科室/个人绩效评价、学科建设、绩效分配、成本核算、医保支付等。

其中，除了提高病案首页质量外，医院还从产能、效率、质量三维度,制定了DRG指标评价体系;强化DRG数据应用，为决策分析提供支持;加强信息化建设，完善系统应用,提供多维度DRGs数据分析;关联RBRVS、DRGs、材料成本控制、安全质量控制等关键指标,实行RBRVS与DRG相结合的绩效管理方案。

在一系列布局下，医院在山东省绩效考核评价结果中位列全省第四名。心血管内科、胸痛中心、院前急救、冠心病介入、心衰中心、心脏康复中心、高血压病、心内科慢病管理中心等都得到了长足发展。

李松总结了几点：一是病案首页质量是重中之重，是一切的基础；二是DRG管理不是一个科室的事情，需要MDT；三是要重视复合型人才的培养，打造高效的人才队伍；四是转变观念，通过绩效引导来提高医疗服务价值；五是向每一份病历要效益，向成本管控要效益。

四个“一”做好医共体

围绕全民大健康的核心目标，故城县医院打造了紧密型医共体。

目前，故城县医院医共体包括1家县级医院、15家乡镇卫生院和572家村卫生室。其中，县级医疗机构进行大病、重病诊治，乡村医生进行小病、常见病诊断，村医进行日常慢病管理。

李松

居艳梅

盛惊州

实际操作层面，具体而言，故城县医院医共体实行了“963”举措。该院党总支书记、院长居艳梅解读道，“9”是九方面上下融合统一管理：统一的行政管理、统一人事管理、统一财务管理、统一物资管理、统一发展规划、统一质量控制、统一绩效考核、统一利益分配、统一政策调控。“6”是六方面带动乡镇能力提升，包括设备调配、骨干帮扶、检查质控、业务培训、提升管理以及远程影像诊断中心、远程心电诊断中心、远程会诊中心、医学检验中心、病理诊断中心、消毒供应中心、后勤配送中心“七大中心”的带动。“3”是三方面医防融合，包括健康宣教、体检预防和慢病管理。

其间，医共体成员间实行双向选择联接、理事会联接、责任联接、信息化联接、利益联接“五联”。同时，她指出，医共体牵头医院必须有能力带动医共体成员发展，同时医共体建设需要明确各方的责权利关系，需要大力推进信息化，需要政府各部门的大力支持和配合。

在一系列举措下，医院做到了有效控制辖区内医疗费用总额，实现了从以治疗为中心向以健康为中心转变，其中牵头医院优化各项指标，提升服务能力；乡镇医院做到了服务能力、管理能力、精神风貌三提升；患者以少的花费，获得了高质量的医疗服务。

居艳梅总结故城县医院的经验为四个“一”：打紧一个包，医保资金总额预付，利益共同，全员激励；织密一张网，医共体内信息平台，会诊转诊，精细核算；赋予一种能，优质医疗资源下沉，建强基层，提升能力；布好一盘棋，强化全民健康素养，急病有治，慢病得防。

综上不难发现，县域慢病防治一体化的进程已在路上，且路径逐渐清晰，模式更加多元化。

赛诺菲基层医疗事业部总经理盛惊州表示，赛诺菲作为“中国慢病协同管理体系建设项目”的战略支持方之一，也是最早关注中国县域医疗的跨国企业，将继续为慢病管理事业作出自己的贡献。