绩效与DRG并进 寻路医院管理变革与创新

文/本刊编辑 唐超

迈入新发展阶段，公立医院要做的是，答好国考与支付方式改革的考卷，实现高质量发展。

当前，从发展方式、运行模式到资源配置、患者服务，公立医院的发展逻辑正在发生深刻变革。而逻辑变化的重要推动力，正是两大国考：三级公立医院绩效考核、DRG/DIP支付方式改革。医疗机构要做的，是要答好国考与支付方式改革的考卷，助推公立医院实现高质量发展。

基于此，5月20日下午，第十七届《中国医院院长》年会的“‘绩效+DRG’双国考：变革时代的价值共生”分论坛顺利召开。来自全国的10余位医院管理者和专家参与本场论坛，分享在“三级公立医院绩效‘国考’及DRG/DIP支付方式改革”双国考下，公立医院迈入新发展阶段，迎接变革时代的机遇与挑战。本场论坛由中国中药控股有限公司独家支持，《中国医院院长》杂志主编许定河、中国中药控股有限公司董事长陈映龙为论坛致辞。

在致辞中，许定河表示，2023 年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》推行的第二年，也是国考推行的第五年，两者考核侧重点虽不同，但无疑都指向一点：公立医院由过去的粗放型规模扩张，向高效内涵式高质量发展转型。

陈映龙表示，作为中药产业的国资央企，中国中药控股衷心希望能够与与会的各级医院管理者共同努力，探索多维度、多层次的合作，在医疗机构学科建设、重大临床创新、人才培养、临床成果交流、临床诊疗方案优化、适宜技术应用优化等方面，提供更多的解决方案。有实力、有能力和医疗机构以及各位医院管理者一道，共同做好“公立医院高质量发展”这道必答题，贡献最强中药力量，共同推进人民健康事业的发展。

玄律

主题演讲环节分别由上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长陈尔真和华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长夏家红担任主持嘉宾。

打造中国特色DRG 之路

DRG引入中国近20年，如何走出中国特色的DRG之路，近年来医保的政策制定者和相关专家，在不断地探索和创新。

首先，国家医保DRG付费技术指导组办公室主任、北京市医保中心支付方式改革科科长玄律表示，2019年国家医保局首先选取了DRG作为全国支付方式改革的试点，推行改革的目的就是引导医疗机构在规范诊疗和提高效率的同时，合理规划成本。因此，对技术标准的制定，提出了更高的要求。

玄律从技术特点、发展历程、技术创新3个方面带来“国家医保CHS-DRG技术进展”。从技术特点来说，DRG搭建了医疗、医保相向而行的共同平台。从技术路径上来看，DRG分为ADRG核心分组和DRG细分组，ADRG作为DRG最基础的目录，其来源是各位临床专家多年的临床知识，以及在实践过程中积累的临床治疗经验。玄律指出，推行DRG之后，医疗机构从原来的政策执行者，转变为政策制定的参与者，并且在技术标准制定过程中，医保管理部门充分听取临床的意见，才能让支付方案更加合理，形成合力，达到改革的目标。

据玄律介绍，即将出台的CHS-DRG2.0版本将从临床论证方式、统计方法等方面进行更多优化和升级，并做了更具中国特色的技术创新，使其更加契合临床实际。

高水平医院发展思考

陈映龙

陈尔真

夏家红

沈洁

上海交通大学中国医院发展研究院执行院长沈洁首先指出，高水平医院的定位是要解决疑难危重症诊断与治疗，培养高层次医学人才，以及高水平基础医学研究与临床研究成果转化，代表全国顶尖水平，发挥头雁作用，具有国际竞争力。

通过对“2022年世界最佳医院”中的医院的发展经验进行分析，沈洁总结出其共性特点，其一是具有深厚的人文底蕴与品牌传承，长期发展终达顶尖。其二是学科建设不断成熟，亚专科打造持续细化。医院的学科门类齐全，辅助科室完备，提供了精细化的医疗服务，形成了长期保持的优势学科。其三是医院具有多院区或集团化发展趋势。其四是医、教、研协同，临床研究和创新转化同频。其五是面向全球市场，医疗服务国际化。医院均设立了专门的国际医疗服务项目，为国际患者提供服务。

对标国外案例医院的发展经验，沈洁表示，我国高水平医院发展水平仍有短板，发展方式和运行模式有待优化，和国际顶尖医院仍存在较大差距。国内高水平医院仍处于粗放式发展阶段，在学科建设、人才规划、科研投入和国际化战略等诸多方面，科学的、前瞻性的战略规划不足。高水平医院功能定位不准，头雁引领作用不显。需要大力推进整合型医疗服务体系建设和分级诊疗。多院区、集团化发展时间较短，处于探索发展期，布局尚未稳定，运营经验欠缺。

DGR/DIP 双轮驱动

陈尔真表示，DRG/DIP付费下，医院不仅要关注经济贡献，更要关注临床价值贡献（RW/CMI），医疗服务能力提升和学科建设是医院可持续发展的生命线。DRG/DIP付费制度改革，必将推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，有效提高医保基金使用绩效。

陈尔真还表示，在医疗领域，DRG/DIP等精细化支付方式的引入，对医疗机构临床规范管理、运营管理、学科建设和信息系统建设都提出了更高的要求。对于医疗机构而言，要深入思考并应对挑战。包括优化临床路径，在保障医疗效果的同时，降低医疗费用；完善绩效管理和预算管理，控制好物耗成本；按照机构的功能定位和医保支付的导向，加强学科建设，提高技术水平、服务质量和效果，增强患者的信任；同时，提升HIS系统、电子病例系统、运营管理系统的应用水平，满足支付方式改革的各项要求。

在医保领域，支付方式改革引入了风险共担机制，有利于维护医保基金的收支平衡，提高医保基金使用效率。但同时也对医保的专业化和精细化管理提出了挑战。医保部门要重点建设的核心机制包括：一是核心要素调整机制，结合地方实际和临床需求，对医保支付中的病种分组、支付权重（分值）以及系数这3个核心要素进行动态调整、协商和谈判。二是绩效管理与运行监测机制，评价医保基金的使用效率和支付方式对于医疗服务行为和费用的影响，为动态调整政策提供依据。三是协商谈判和争议处理机制，建立医保经办机构和医疗机构共同参与的协商机制，就医保支付方式和标准等内容进行协商。同时，在改革过程中有很多矛盾难以避免，医保经办机构要建立争议的问题发现、研究解决和结果反馈的工作机制。

绩效与DRG 双国考下医院实践

山大二院：山东大学第二医院副院长靳斌指出，“国考”和DRG付费改革虽然出发点不同、考核方式不同，但二者的内涵要求是一致的，最终共同引导医院提质增效。靳斌所在的山东大学第二医院，一是加强制度建设，层层压实DRG管理和三级公立医院绩效考核责任。医院成立书记、院长牵头的医院DRG工作领导小组，临床科室确定副高为主的DRG管理员、医保办组建6组DRG专员对接所有临床科室。二是开展多维度培训，确保政策入心入脑。三是制定工作计划，明确时间节点，确保工作有序推进。

王前

王建宁

靳斌

刘月辉

四是持续提高病案填报质量。通过开展多层次宣传培训，引入病历内涵质控系统，举办优秀病案评审活动，强化病案质量考评等多个举措，持续提高病案填报质量，确保临床“写得准”，病案“编得对”，信息“传得全”。五是完善药耗管理，确保规范使用。例如，对不合理使用医用耗材的医师采取反馈、公示、约谈、通报、绩效处罚、取消处方权、离岗培训等处理措施。六是规范诊疗行为，完善DRG付费下的临床路径管理。建立医院医保数据中台，实时获取医院住院患者的全方位诊疗数据。对诊疗过程中医疗服务行为进行监督和反馈，提示临床科室作出针对性调整，实现DRG付费下提质降本的效果。此外，医院还加强绩效引导，引入DRGs专项成本管控，降低无效成本消耗，减轻患者医疗负担。

珠江医院：南方医科大学珠江医院党委书记王前表示，自2018年1月1日起，广州市全面实施按病种分值付费。为此，他所在的医院制定院内医疗质量和医疗费用双控制管理办法，广泛开展政策培训，深入开展病种分值政策培训。通过院长查房、中层会院领导宣讲、专题培训、岗前培训、科室业务学习等多渠道多形式，解读医保政策，搭建交流平台，广泛深入开展培训。医院还优化医保服务流程，强化事前事中监管；强化合理用药，督促临床规范诊疗。医院聚焦医保关键指标，严格落实绩效考核。

此外，医院还加强医保信息化建设，推进精细化管理。以规范临床诊疗行为、提高专科诊疗能力、降低患者经济负担为目标，运用大数据分析技术，建立事前提醒、事中干预、事后审核工作机制，为临床、医保、病案、结算等部门量身研发了一系列管理工具，主要有病种分值系统、医保综合管理系统、病案首页审核系统、预出院审核系统等，提升病种分值政策下的信息化精细化管理水平，推进病种分值申报效益最大化与DRG绩效评价指标最优化。

南大附二院：南昌大学第二附属医院副院长刘月辉表示，绩效管理作为医院管理的重要部分，对提高医务人员的积极性和医院的竞争力有着重要作用。实施公立医院绩效考核对进一步深化公立医院综合改革、加快建立分级诊疗制度和现代医院管理制度具有重要意义。

刘月辉所在的医院，首先是以党建引领，高度重视绩效考核工作。全面执行党委领导下的院长负责制，制定《关于进一步加强党的建设，引领医院高质量发展的实施意见》。其次，创新人才培养、引进及评价机制。设立人才培养和引进专项基金。鼓励专业技术人员赴国内外研修。再次，健全薪酬制度。全面推行聘用制度和岗位管理制度。打破“一岗定终身”的管理模式，实行以岗定薪、岗变薪变的动态灵活管理。绩效工资实行统一考核分配，在省内乃至周边省份中率先实行编制内外人员同岗同薪同待遇。此外，医院还加强成本核算。在院级核算或科室成本核算的基础上，逐步实施按医疗服务项目、按病种进行成本核算。

同时，他透露，医院将继续以医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度为工作重点目标，全方位发展医院综合能力，构建医院绩效考核管理体系。

“双国考”推进全面变革

在互动讨论环节中，邀请到了山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)副院长王建宁担任主持嘉宾，广西医科大学第一附属医院院长陈俊强、北京大学首钢医院副院长关振鹏、台州恩泽医疗中心(集团)医院管理研究院院长陈海啸、湖北省妇幼保健院副院长黄自明担任讨论嘉宾。5位嘉宾分别围绕2个问题展开了热烈的讨论，各位嘉宾各抒己见、畅所欲言，分享实招硬招，让与会者受益颇丰。

陈俊强

陈海啸

关振鹏

黄自明

提及绩效“国考”与DRG支付改革，陈俊强表示，绩效“国考”和DRG是当前医院管理者绕不开的话题。从战略层面上来说，医院要向精益化、数字化、智慧化、互联网化的管理模式转型；降低成本，提高效率，对诊疗模式进行创新，尤其是围绕向外科微创化、内科医技化、医技分子化转型等方面进行创新；对于运营模式的创新，要实施战略导向下的全面预算管理；在服务模式方面，对于在有限的时间内如何达到效率最大化，需要医院降低时间消耗指数和费用消耗指数。

关振鹏认为，绩效和DRG支付改革是公立医院高质量发展的重要抓手。作为具有企业医院属性的北京大学首钢医院，医院早早布局DRG支付方式改革，由医院院长、书记挂帅，并且医院自主研发了智能决策模拟系统，对标绩效“国考”指标，监测各科室DRG支付方式在各个科室的数据分析和运行。他表示，希望通过DRG支付方式改革，不断提升医疗质量，为更广大的患者提供更加优质的医疗服务。

当下，在公立医院高质量发展的推进过程中，出现了两大抓手，即绩效“国考”和DRG。陈海啸认为，管理模式是为诊疗模式服务的，诊疗模式和服务模式是医疗的核心。他说道，任何考核评估办法都是价值的导向，特别是和DRG结合以后，首先要改变的是诊疗模式，从过去单纯的技术导向和市场导向，转向价值导向，以更合适的医疗价格取得更好的疗效，使得医院和患者的价值共生。

作为妇幼保健专科医院的管理者，黄自明提到了医院在绩效“国考”中的3个短板指标，分别是手术占比、四级手术占比、科研占比。为此，医院一是通过推进分级诊疗相关工作，建立专科联盟。二是大力推进中医进妇幼，将中医的技术在医院的各个专科中发挥重要作用。特别是在中医妇科和生殖专科方面，起到了独特的作用。三是针对自身特点，进行科室“国考”指标分类扶持工作。四是打通医院内循环，通过信息化手段管控科室之间的转介，提升科室之间多学科协作能力。