中心静脉置管技术应用研究进展

范丽丽

（山西中医药大学附属医院 肿瘤科， 山西 太原， 030024）

静脉输液技术的快速发展，中心静脉置管在临床的应用越来越普遍，已成为多个临床学科的基本技术［1］。随着材料工程的发展，各种使用新型材料制造的血管内导管开始在临床广泛应用。中心静脉置管技术是急危重症患者抢救（快速纠正低血容量、临时起搏器置入、持续血管活性药物支持及血流动力学监测等）、需长期静脉营养支持患者、恶性肿瘤患者化疗、血液净化等治疗的重要途经［2-3］。随着中心静脉置管技术的不断推广，相关问题也不容忽视：不同临床科室因静脉输液目的不同，对于穿刺位置及管路装置的选择不同；不同临床科室技术水平不同，对于穿刺位置及置管方法的选择也各不相同。本文以右锁骨下静脉穿刺为例，总结穿刺位置及角度、定位方法等的应用现状［4-11］，旨在为提高穿刺成功率、减少穿刺盲目性、保证穿刺安全性提供参考。

1 中心静脉血管通路装置分类

中心静脉血管通路装置通常是指导管尖端位置位于中心静脉内，与穿刺置管位置无关。在临床应用中，中心静脉通路常用的包括以下3种：①经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉途径的中心静脉导管（CVC）。②经外周静脉途径的中心静脉导管（PICC）。③经颈内静脉或锁骨下静脉途径的完全植入式静脉输液港（IVAP）［12］。急危重症患者的抢救及治疗首选CVC；长期营养支持或化疗的患者，可以根据患者的具体病情和诉求，选择PICC或IVAP。在一些对比恶性肿瘤患者使用PICC或IVAP的临床研究中，发现采用静脉输液港，可以大幅降低患者在使用过程中导管堵塞、导管相关性血栓、药物渗漏、导管脱出、尖端移位及伤口感染的发生，避免了再次穿刺，提高了患者生活质量，有助于患者更好的融入社会［13-14］。

2 常用穿刺部位

根据穿刺部位的不同，可分为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及上肢静脉置入，具体应用过程中各有局限性。经锁骨下静脉置管与经颈内静脉置管和股静脉置管比较，血流感染和导管相关性血栓发生的风险更低，但气胸发生的风险更高［15-16］。多项研究［17-19］对颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉置入导管的主要并发症风险进行比较，结果显示：颈内静脉置管组和股静脉置管组并发症风险显著高于锁骨下静脉置管组，而颈内静脉置管组与股静脉置管组并发症风险比较，差异无统计学意义。锁骨下静脉置管的优点是中心静脉导管相关性血流感染和导管相关性血栓发生率较低，但锁骨下静脉置管易受到锁骨压迫，导致管腔狭窄。同时，锁骨下静脉置管压迫止血效果较差，导致出血发生率和并发症较多［20-21］。颈内静脉置管对患者的活动限制较少，但发生感染及出血风险亦较高［22］。股静脉置管术压迫止血效果好、造成局部血肿发生率低、对穿刺技术要求低，但感染发生和导管脱出风险较高［23］。而上肢静脉置管，由于管路较细且走行距离长，导管相关感染、血栓、管路堵塞及脱出的风险明显高于经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管。

临床工作中，需要权衡风险与获益个体化选取留置中心静脉导管以及穿刺位置。相关文献中的数据显示，锁骨下静脉穿刺置管虽然发生气胸风险更高［24］，但导管相关感染和血栓风险最低，且位置固定，颈部活动对导管影响小，置管时间长，如可以改进其穿刺定位方法，进一步降低气胸发生风险，对于ICU内患者、长期静脉营养支持和肿瘤化疗患者，可以考虑作为首选。

3 穿刺位置定位方法

传统穿刺定位常使用体表解剖标记法，近年来超声引导下置管逐渐代替传统定位法，在临床应用广泛［25］。体表标记法穿刺成功的关键是穿刺点的定位与进针方向的选择［26-27］。

3.1 传统穿刺定位

传统穿刺方法中，虽然对穿刺点定位有相对准确的描述，但给出的穿刺点是一个1～2 cm的范围，并不是一个精确的点，由于患者的身高、体型以及局部锁骨、肋骨的具体情况不同造成的个体变异性客观存在，传统定位方式并不完全可靠，所以在具体穿刺过程中，仍然会造成定位点不明确，进针方向和进针角度不易控制，从而引起误穿锁骨下动脉、气胸、血胸等并发症的发生［28］。上述定位和穿刺的方法虽在一定程度上提高了成功率和安全性，但熟练掌握操作过程仍需大量的实践经验［29］。因此，寻找最佳的定位方法，提高锁骨下静脉穿刺置管术的成功率，减少并发症，降低该项技术推广的难度，仍需大量的临床研究。

3.2 超声引导下置管

超声检查实时定位在穿刺定位点的选择中，可以精确显示拟穿刺血管位置及血管的毗邻结构。多项临床研究［30-31］结果表明：在穿刺过程中借助超声检查引导，可明显缩短置管操作时间，增加成功率，减少穿刺次数、减少血气胸、导管异位及导管相关感染等中心静脉置管相关风险。但实时超声引导穿刺对颈内静脉穿刺置管的安全性和成功率改善较大，而对锁骨下静脉和股静脉穿刺置管改善较小［32］。此外，穿刺置管人员需经过规范的超声培训并熟练掌握超声技术。

4 中心静脉血管通路装置尖端定位方法

经颈内静脉和锁骨下静脉置入中心静脉导管，一般成人的置入深度为13～15 cm，导管尖端位于上腔静脉远端1/3或卡沃心房交界处（CAJ）［33］，尖端定位技术的发展经历了置管后静态定位和实时影像引导下置管与定位两个阶段。前者主要通过X线胸片定位，后者主要包括腔内心电图引导下的置管技术和CGW电导丝导航与定位系统，还有数字减影血管造影和经食管超声引导下的置管技术。

4.1 置管后静态定位技术

置管后静态定位技术X线胸片可以清楚地显示导管的走行和尖端位置，置管后拍摄X线胸片仍是目前CVC尖端定位的金标准，也是目前采用最多的导管尖端定位方法。但其最大的缺点是缺乏时效性，定位后才能明确是否存在导管尖端异位。若重新调整异位的导管尖端位置，会增加患者的X线暴露风险，增加导管相关性感染和血管机械性损伤。

4.2 置管后动态定位技术

4.2.1 ECG引导下置管技术：在置管过程中，通过导线与导丝末端相连，将心房内ECG转换为体表ECG，根据P波形态变化判断导管尖端位置，在置管过程中可做到实时监测，并且根据P波的动态变化随时调整导管位置，使置管和定位结合，减少X线射线暴露。与盲穿比，ECG技术仅增加4 min操作时间［34］，但免除了X线暴露和异位后调整，并显著提高导管尖端CV定位率［35］，尤其适用于孕妇及婴幼儿。但该技术不适用于有P波异常的心律失常患者。

4.2.2 CGW导航与定位系统：该系统是一种基于欧姆定律的置管辅助系统，由电导丝、控制柄和显示器三部分构成。电导丝进入的血管管腔直径的不同，在显示器上会出现不同的电导率与波形振幅，可根据这两个数值判断导管方向和尖端位置［36］。CGW系统引导下，导管的实际位置与预计的目标位置相差仅1.3～2 cm，CV定位率可高达100%，在操作过程中可准确的判断导管位置，并对异位导管实现即时复位，不需再进行X线胸片定位，减少了X线辐射暴露。心率失常患者不能使用ECG引导置管的仍然适用该系统，但当患者存在管腔狭窄、畸形以及血管异常扩张的情况下禁止使用。

4.2.3 DSA引导置管技术：该技术是指操作者借助DSA设备在直视下进行置管，可以实时、动态地显示导管走向，也可以同时完成置管和尖端定位。如操作者预计置管有困难，或存在静脉解剖变异、狭窄、SVC等病变时，可以考虑DSA引导下置管。对于导管尖端已经异位的情况，可在DSA直视下调整，成功率可达100%［37］。但DSA需要在介入手术室操作，会增加操作人员和患者的X线暴露，临床使用存在一定局限性。

4.2.4 TEE引导置管技术：该技术可以直观地显示血管的解剖结构，可以对拟穿刺静脉做出全面评价。传统的体表彩色多普勒超声无法清晰地显示上腔静脉，目前是通过TEE实现的。TEE可清楚显示SVC、CAJ和右心房以及位于其内的导管尖端，精确性明显高于X线胸片定位［38］。但该技术是一种侵入性操作，用时较长，需要专业超声科医师操作，因此不能作为常规定位方法，仅用于其他定位方法有禁忌证的ICU重症患者和麻醉患者［39］。

5 新定位方法的探讨

随着医疗技术的不断进展，上述提到的中心静脉通路装置的不断改进，新技术和新设备的投入使用，使置管过程和尖端定位更加精确及并发症明显减少。但同时带来新的问题：对于基层医院，相对昂贵的设备与复杂的技术均难以达到普及；在抢救急危重症患者时，可能要延长管路使用时间。因此，在发展新的辅助技术的同时，依然有必要去研究简便易行，能够省时省力，同时准确性、可靠性较强的好方法。笔者通过查阅学习大量文献，同时参考中医针灸取穴比量法：同身寸，以确定同身寸法在右锁骨下静脉穿刺点的选择以及尖端定位的可行性及安全性，更好的普及该项技术。

5.1 同身寸法概述

当前生物医学采用公制的长度计量单位（厘米、毫米等）来对人体结构进行描述，而中国传统医学中的长度单位为寸，在针灸学中采用的是没有固定数值的长度单位，即同身寸［40］。同身寸术语最早见于《千金要方》，2005版《中医药学名词》将其定义为“以患者本人体表的某些部位折定分寸，量取腧穴的长度单位”［41］。因为个体差异性的存在，每个人的人体结构各不相同，也就造成了体表定位标志采用公制长度时，只能确定一个范围，而不是一个精确的点。最原始同身寸的概念是将一个标准人体平均划分为七十五等分，每一等分为一寸［42］。同身寸法通常包括骨度分寸和指寸，但无论何种同身寸法，都强调的是以患者的同身寸来度量，寻找并确定腧穴［43］。同身寸法是中国古人对于人体的一种精确而科学的认识和测量方法，与西方医学对人体的认识相比较，更加能够体现个体化和以人为本的中医特色。

5.2 同身寸法中西医结合临床应用现状

5.2.1 同身寸法在度量食道心房调搏导管深度的应用：上世纪末、本世纪初的多项研究［44-47］探讨改良中指同身寸度量食道心房调搏导管深度心内电生理诊治中的应用价值。虽然这些研究距今时间较长，但仍然具有一定的参考价值。心脏临时起搏器的置入方法同锁骨下静脉穿刺一样发展迅速，但在基层医院无设备或有设备因技术不熟练而操作时间延长的话，会延误患者的抢救。同身寸法可以避免繁琐的换算方法或对精密设备操作的不熟练，对于危重患者的抢救具有一定的临床实用性。

5.2.2 同身寸法与身高、四肢长度的相关性研究：中医为针灸取穴创立同身寸作为长度单位，在我国为了给人类体质学、针灸取穴、发育解剖学和法医人类学提供参考数据，已有多位学者［48-54］通过测量，计算出人体同身寸长、四肢长和身高的平均数，求出同身寸与四肢长、身高的比值，得出由同身寸推算、四肢长度身高的回归方程，结论显示：在不同性别、不同年龄组，除个别年龄组外，同身寸长度与身高呈正直线相关关系。部分研究中，不呈正直线相关关系的年龄组略有不同，可能与地域、生活习惯等因素有关。临床工作中可以借助上述研究的理论和方法，探讨中心静脉穿刺置管位置选择及尖端位置定位与同身寸尺度之间的关系，为同身寸法是否可以作为中心静脉穿刺置管辅助定位手段提供理论支持和参考数据。

6 小结

中心静脉置管术在临床各个领域使用越来越广泛，逐渐成为临床医护必须掌握技能。各种置管途径以及定位方法各有优缺点和应用场景。锁骨下静脉穿刺相对于其他路径，导管相关感染和血栓风险最低，患者接受度也更高［55］，可作为ICU内患者、长期营养支持和化疗的最佳选择。定位辅助手段与穿刺成功率以及避免出血、气胸等风险有着密切关系，是中心静脉置管重要技术方法。同身寸法是祖国传统中医学对于人体的一种精确而科学的认识和测量方法，有着悠久的应用和发展历史，是腧穴定位法的重要组成，能够充分体现以人为本的中医个体化诊疗特色。同身寸长与身高成正线性相关，且在度量食道心房调搏导管深度的应用中得到证明。因此，临床中可以借鉴同身寸法的相关理论基础和临床经验，探讨其在中心静脉穿刺过程中辅助定位的可行性，以此确定一种简便易行、准确的穿刺位置选择和尖端定位的方法，进而为基层医院或急危重症患者抢救提供一种科学、实用、可靠、完善的中心静脉置管方法。