基于“肝为气之制”理论治疗代谢相关脂肪性肝病*

李小雨，徐铭苑，陈义，刘姝婉，彭杰，万颖，刘华宝

1 贵州中医药大学 贵州贵阳 550025

2 重庆市中医院 重庆 400021

3 重庆医科大学 重庆 400016

刘华宝教授现任重庆市中医院肝病科主任医师，硕士研究生导师，第二届全国名中医，重庆名中医，第三批重庆市学术技术带头人；其中医肝病学术思维源于西苑医院，受关、尚等医家影响，深耕王旭高、秦伯未和关幼波之论，聆听陆广莘、周仲英之理，随诊孙光荣、王灵台之实践，探究近60位肝病大家治验，溯源经典，广采百家。刘教授从医33年，擅长诊治脂肪肝、肝硬化和肝癌等肝脏疾病，提出了“肝脾两脏一体，门静脉系肝脏属中医之脾”和“肝为气之治”新说，创立了“燮理阴阳，燮理体用，燮理气机，和络逐瘀”中医新法。本人有幸跟导师门诊，遂将刘华宝教授中药治疗代谢相关脂肪性肝病的辨证用药经验加以总结，以供同道参考借鉴。

代谢相关脂肪性肝病[1]（Metabolic associated fatty liver disease ，MAFLD）原名非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），起源于机体代谢功能异常的基础状态，是多系统代谢功能紊乱累及到肝脏所呈现出的一系列症状、体征及生理病理变化的总称。本病起病隐匿，常无症状，少数病人可出现肝区隐痛、右上腹胀满不舒、全身乏力等不适，严重者可出现黄疸及食欲减退、恶心等消化道症状，部分病人可出现肝大。长期不治疗本病亦可进展为肝硬化甚至肝癌，其临床表现与其他原因所致的肝硬化及肝癌类似，不具有特异性。随着逐渐提高的生活水平及久坐-少动生活模式的形成，其发病率逐年攀升，影响人们生活质量的同时，也为医疗系统带来了巨大的经济负担。目前除了改变不良饮食习惯及加强运动这一基础治疗外，西医尚无针对病因疗效确切的治疗方案。

中医古籍中没有“脂肪肝”的明确记载，只是依据症状、病因等将其归纳为“胁痛”“痰浊”等范畴。“十一五”期间，国家中医药管理局中医肝病协作组将“肝癖”确定为NAFLD的中医病名，同时中华中医药学会脾胃病分会最新推出的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识》[2]也指出了NAFLD的中医病因病机，即NAFLD是由饮食不节，劳逸失度，情志失调，久病体虚，禀赋不足上述几种原因单独或兼并存在导致肝体受损，脏腑功能失调，产生的痰湿、瘀浊等病理产物又反作用于肝脏，不断恶性循环的一种疾病。

既往大量研究及临床经验表明中医治疗本病具有较好的临床疗效，各大医家也有自己的心得体会：如国医大师徐经世徐老认为“内科杂证致因在郁”，故提出了从“六郁”论治，重在解郁的观点[3]；薛伯寿薛老认为“太阴、阳明运化失和，少阳转枢不利”乃该病内在病机，故创立了“和合思想”，认为法当和解少阳，条达气血[4]；此外李佃贵教授提出了“浊毒理论”，临床上以化浊解毒、散瘀降脂辨证论治该病亦取得了良好疗效[5]。

刘华宝教授从事中医相关临床工作30余年，在肝病治疗上进行了一系列的理论创新[6-7]，在慢乙肝[8]、肝硬化[9]甚至慢加急肝衰竭[10]等重症疾病上均获得了较好的临床疗效。其中“肝为气之制”理论可堪称肝病治疗的精髓，被广泛应用于各类肝病的辨证论治，本文重在阐述该理论在代谢相关脂肪性肝病上的使用。

肝体用失调是主要病机，气机失调是中心环节

《灵枢·百病始生》“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑……则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通……血气不次，乃失其常”，上述原文揭示了疾病发生的基本病因病机，肝癖之病也不例外。肝癖多因饮食不节、久居湿盛之地、劳逸失度、情志不畅、先天不足或后天多病致机体正气亏虚等致病，上述病因单独或兼并伤人，导致肝体受损。肝为刚脏，体阴而用阳，其正常生理活动依靠肝气的疏泄调达，肝气又依赖于肝血的濡养，因此当肝体受损时，肝气亦无法独善其身[11]。肝失疏泄无以调畅气机，肝脏气机紊乱，脏腑功能失调，导致精血津液运行障碍，痰饮、水湿、血瘀等浊邪随之生成，久之不愈郁而发热进展为浊毒内蕴脏腑，反过来又加重肝体受损，如此恶性循环，最终形成肝体用失调的结局。由此可见气机失调是肝癖进一步发展的中心环节。

肝为气之制

“血气不和，百病乃变化而生。”揭示了人如果气血不调，各种疾病就会由此发生的内在机理。机体气血调和，各行其道，血气经道满溢充足则身体强健，说明了气血协调的重要性。《素问·举痛论篇》曰：“余知百病生于气也”，当饮食不节，情志失常及外邪等因素侵害人体时，往往气先受之。目前多数医家认为饮食偏好酿生的痰湿之邪，阻遏中焦，导致脾失健运，精血津液输布失常，使痰瘀互结于肝脏是肝癖的主要机制；虽也重视气机失调在肝癖中的重要地位，却更强调中焦即脾胃气机升降失调，而非少阳枢机不利。

刘师在熟读经典理论及深刻体会脏腑正常生理特性的基础上，认为肝脏气机失调才是肝癖进展的中心环节。肝主气机，调畅全身的气血运行。各种因素引起全身气机紊乱，进而致使肝气失于疏泄，气机阻滞于肝脏，故见右胁胀痛，胸部或上腹部胀闷感，善太息；气机不畅影响水液运行，痰湿内生，湿困脾阻则运纳失度，故见口淡喜温饮，纳差，大便稀溏，倦怠乏力及周身困重；湿郁化热内蕴中焦，可伴口干苦，黄疸，小便短赤等症状；气为血帅，气滞血亦滞，故见右胁部包块或刺痛，面色晦暗，舌面可出现瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲等征象。久不治所生成的痰、湿、瘀、热等病理产物堆积，气血化生无源，一方面肝体失于濡养，病情逐渐由实转虚，形成虚中夹实之象，故又可见右胁隐痛或灼痛不适，伴口干，五心烦热等症状；另一方面肝主疏泄，肝气可调理制约全身气机，肝气不足则推动功能受限，肝失疏泄愈加严重，反过来又抑制全身气机，形成恶性循环。因此认为治疗肝癖时调畅全身气机重在调理肝气。

顺性而治

诸多经典原文均阐述了疾病治疗当“顺其自然”，遵循四时五脏阴阳的原则。如《灵枢·逆顺篇第五十五》“气之顺逆者，所以应天地、阴阳、四时、五行也。”，《灵枢·五乱篇》“四时者，春夏秋冬，其气各异，营卫相随，阴阳已和，清浊不相干，如是则顺之而治”，顺应自然，掌握顺逆的常规，并懂得如何运用这些法则，就可以用简单易行的方法得到更好的疗效。

《临证指南医案》云：“肝为风木之脏……体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅舒之性”，揭示了肝脏的生理特点是体阴用阳。“体阴”即肝藏血，一是指肝血可濡养肝体，以制约肝阳，使肝阳不偏亢。同时肝气充足，得以正常发挥固摄功能正常而防止出血。二是调节血量，在正常生理情况下，人体各部分的血液量保持相对恒定，随着生理情况的改变，肝脏可将所贮藏的血液向机体的外周输布，以供机体活动需要。“用阳”即肝主疏泄，其义有四。肝脏疏泄功能正常，则气血调和，经络通利，脏腑生理活动得以维持协调；调畅气机使血行通畅，从而调畅精神情志；促进脾气上升，脾以升为健，从而促进脾胃消化；肝疏泄条达，经络疏通，精液藏泄有度，从而调控两性生殖功能。刘师朔源经典，思而解惑，悟而创新，最终悟出了“顺性而治”的治疗思想，其授课时亦曾多次言“肝为刚脏，治当以顺其毛而捋”，强调治疗疾病应建立在掌握其正常生理特点的基础上，继而辨证论治，如此可事半功倍。

1 顺其“阳”而治-肝为气之治

喜条达、恶抑郁是肝脏的生理特性，肝属木，木论曲直，指如树枝一般向上向外舒展，引申为生发、条达。上文提到肝脏气机失调是肝癖疾病进展的中心环节，故刘师认为调理肝脏气机，即保持肝气柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的充和之象，才能维持正常的疏泄功能，因而多使用行气之品，使气机运行通畅。

2 顺其“阴”而治-滋阴潜阳

肝藏血，血属阴。肝癖主要发病机制为肝体受损，肝用无能，随着疾病进展，机体气血失调，血液运行失常，久之瘀血内生。瘀血日久不治，新血无从以生，因而又加重了肝血、肝阴不足及肝体受损程度。因而肝癖疾病发展到了后期，其主要病机一定是虚中夹实，“虚”在肝气及肝阴不足，“实”在痰瘀互结；故治疗时应仍以调肝气（补肝气）与滋养肝阴，预防肝阳偏亢并重，再依据“瘀血不去，新血不生”的病理特点，佐以活血化瘀，健脾化痰。如此“顺”性而治，便达到了“体”“用”兼顾，一厘一毫皆在掌握之中。

肝体受肝血肝阴之濡养，肝气自然升发条达，调畅全身气机，气机正常运行，又反作用于精血津液的输布，如此循环往复，方能维持身体正常机能，故临床处方亦顾及此特性辅以少量滋阴潜阳之品。

小 结

《知医必辨》云：“人之五脏，惟肝异动难静……惟肝一病则常延及他脏”意在强调肝为五脏之贼[12]，《读医随笔》曰：“医者善调肝，乃善治百病”[13]。由此可见，从古至今，诸代医家均重视调肝在疾病治疗中的重要地位。《黄帝内经》中记载疾病发病原因主要责之于气，肝主疏泄，调节全身气机，故而引申为百病责之于肝失疏泄[14]。代谢相关脂肪性肝病是一种由诸多因素杂合导致的代谢障碍性疾病，其主要中心环节在肝气不调。气为血帅，气滞不行则瘀血内生，瘀血阻络、津液不达，故脏腑失于濡养而不足，脏腑本体受损继而影响功能活动，疾病进一步恶化。刘师博文强记，从古代中医经典著作中归纳总结出了属于自己的一套理论体系即“肝为气之制（治）”，结合该病现代医学病因及地理特点，将该思路贯穿于代谢相关脂肪性肝病治疗的始终。同时依据气血津液运行关系及脏腑疾病传变特点，未病先防，已病防变[15]，辅以活血化瘀、健脾清热除湿、滋养肝阴等治法，体现了同病异治[16]、因地制宜及“治病必求于本”[17]的中医治疗原则，看似思维跳脱，实则法从证立、方从法出，不过灵活变通尔。

病案举例

童某，男，54岁。2021年11月28日初诊。主诉：反复肝区胀满不适1年余，加重半月。1年前患者因肝区胀满不适，于当地医院体检时发现脂肪肝，未引起重视，未至医院诊治，后症状反复发作。半月前，患者无明显诱因肝区胀满不适再发加重，伴时有口干苦，欲温饮，无肝区疼痛，无嗳气、反酸、恶心、呕吐、厌油、腹胀及腹痛等不适，纳可，眠安，小便黄，大便1次/d，色黄成形。舌淡暗红，苔薄黄，舌体胖大，边有齿痕，舌下脉络怒张。脉弦滑缓。辅助检查：2021-11-06腹部彩超：1、肝大（14.3 cm），脂肪肝；2021-11-08肝纤维化瞬时弹性测定（FibroScan）：控制衰减指数（Controlled attenuation parameter，CAP）：314.0 dB/m，肝硬度测定值（Liver stiffness measurement，E）：5.3 kPa。西医诊断：代谢相关脂肪性肝病。中医诊断：肝癖，气滞血瘀，湿重热轻证；治以疏肝理气，活血化瘀，辅以清热除湿。方选柴胡疏肝散合丹参饮加减，方药：柴胡、香附、焦山楂、生山楂、胆南星、甘草各6g，枳壳、白芍、木香、法半夏、丹参、郁金、姜黄、栝楼、地龙各9g，陈皮、金钱草、龟甲、乌梅各12g，茯神、白术各15g，南沙参、茵陈、鳖甲、牡蛎各18g，砂仁、檀香各3g，苍术5g。颗粒剂，20剂，冲服，2袋 /d，每次 150mL，早晚饭后温服。

2021年12月30日二诊。患者较前症状好转，偶有肝区胀满不适，口不干、稍苦，纳眠可，小便偏黄，大便同前。舌质稍暗，苔薄黄，舌体胖大，边有齿痕，舌下脉络怒张。脉滑涩。辩证为：肝气郁滞，肝脾血瘀，湿热蕴结证；以疏肝理气，清热除湿，活血化瘀为治法。方选逍遥散甘露消毒丹化裁，方药：柴胡、防风、蒺藜、土鳖虫、桃仁、水红花子、青皮、三棱、莪术、当归各6g，黄芩、丹参、郁金、知母、白芍各9g，陈皮、黄精、龟甲各12g，连翘、茯神、白术、石菖蒲、香橼、鸡内金、浙贝母、夏枯草、牡蛎各15g，南沙参、茵陈、鳖甲各18g，仙鹤草30g。20剂，服药方法同前。

2022年2月10日三诊。患者未再诉肝区不适，无口干苦，其余无特殊不适，纳眠可，二便调。舌稍红，舌体不大，苔薄黄，脉细涩。辅助检查：血脂：甘油三酯：2.3 mmol/L，其余项目正常；糖化血红蛋白：7.3%；血常规、肝功正常；腹部彩超：脂肪肝；Fibroscan：CAP：254.0dB/m，E：4.3kPa。舌下脉络迂曲。辩证为肝阴不足，湿瘀热夹杂证；治以滋阴潜阳，健脾益气，佐以活血化瘀，清热利湿。方选一贯煎合秦艽鳖甲汤加减。处方如下：柴胡、当归、栀子、羌活、独活各6g，半夏、西洋参、生地、丹参、姜黄、桔梗、枳壳、焦山楂、生山楂各9g，黄芩、秦艽、枸杞子、白芍、麦冬、蝉蜕、黄精各 12g，茯神、白术、天冬、僵蚕、佛手各15g，茵陈、薏苡仁、败酱草各18g，熟大黄3g，砂仁、檀香各5g。

按：患者因“反复肝区胀满不适1年余，加重半月”就诊，结合病史、症状及辅助检查代谢相关脂肪性肝病诊断明确。初诊时症见：肝区胀满不适，伴时有口干苦，欲温饮，纳可，眠安，小便黄，大便1次/d，色黄成形。舌淡暗红，苔薄黄，舌体胖大，边有齿痕，舌下脉络怒张。脉弦滑缓。辨证为气滞血瘀、湿重热轻证。患者平素饮食不节，久居重庆山城湿盛之地，患病证型多为湿热蕴结[18]，加之情志失调等诸多因素合而伤人，导致肝体受损，肝脏功能失调。肝气失于疏泄，气滞不行故见肝区胀满不适；湿邪外侵，郁遏中焦气分，脾阳不振，故见口干欲温饮；久之郁而化热故见口苦、小便黄；气为血帅，气滞不行则瘀血内生，故见舌下脉络怒张。舌淡暗红，苔薄黄，舌体胖大，边有齿痕，脉弦滑缓，均为气滞血瘀、湿重热轻之征象。以疏肝理气，活血化瘀，辅以清热除湿为治法。方选柴胡疏肝散合丹参饮加减，方中柴胡配伍香附、枳壳、木香、檀香加强疏肝理气的同时，亦可清泻郁火。陈皮、砂仁温中行气，搭配法半夏燥湿化痰，栝楼利气宽胸化痰，胆南星清火化痰，茯神、白术、苍术健脾除湿，标本兼顾。山楂、丹参、郁金、姜黄活血化瘀；再辅以金钱草、茵陈清热利湿，地龙清热利尿，通利经络。清代医家王旭高“治肝三十法”[19]中记载肝气久郁胀甚，疏之更甚者，法当柔肝。刘师深以为然，故加用白芍、乌梅、南沙参等药滋养肝阴，辅以龟甲、鳖甲、牡蛎滋阴潜阳，预防肝气疏泄太过，炙甘草调和诸药。

二诊时患者较前症状好转，偶有肝区胀满不适，口不干、稍苦，纳眠可，小便偏黄，大便同前。舌质稍暗，苔薄黄，舌体胖大，边有齿痕，舌下脉络怒张。脉滑涩。辩证为：肝气郁滞，肝脾血瘀，湿热蕴结证。以疏肝理气，清热除湿，活血化瘀为治法。方选逍遥散甘露消毒丹化裁，方中以柴胡既与香橼疏肝理气，又与白芍养肝柔肝，再配以青皮、三棱、莪术、水红花子、土鳖虫行气破血逐瘀；“一味丹参散，功同四物汤”[20]，予丹参合桃仁、郁金、当归养血祛瘀，共奏“化瘀生新”[21]之意。患者口稍苦，小便仍偏黄，观其舌脉见苔薄黄，脉滑涩，辩为湿热蕴结证，故加用黄芩、茵陈清热除湿，连翘、夏枯草轻宣郁热。脾虚则湿盛，故加用茯神、炒白术健脾除湿，仙鹤草健脾祛瘀，鸡内金运脾开胃，陈皮燥湿化痰，浙贝母清热化痰，石菖蒲开窍化湿。其中防风、蒺藜又可谓点睛之笔，两者合用其意一在“又去湿之仙药也，风能胜湿尔”[22]，即祛风除湿，避免湿热搏结；其二在既防风可升清阳，达“湿为阴邪，非温不解”[23]之意，蒺藜又能防阳气升发太过。最后仍辅以知母、龟甲、牡蛎、鳖甲、南沙参、黄精滋阴潜阳。

三诊时患者已未再诉肝区不适，无口干苦，其余无特殊不适，纳眠可，二便调。舌稍红，舌体不大，苔薄黄，脉细。辅助检查：血脂：甘油三酯：2.3 mmol/L，其余项目正常；糖化血红蛋白：7.3%；血常规、肝功正常；腹部彩超：脂肪肝；FibroScan：CAP：254.0dB/m，E：4.3kPa。舌下脉络迂曲。辩证为肝阴不足，湿瘀热夹杂证。治以滋阴潜阳，健脾益气，佐以活血化瘀，清热利湿。方选一贯煎合秦艽鳖甲汤加减。方中予当归、生地、白芍、麦冬、天冬、枸杞子、黄精、西洋参滋养肺肝肾三阴。仍配柴胡、桔梗、枳壳、砂仁、檀香、佛手及升降散调畅气机，预防养阴药物滋腻碍脾。同时加用茯神、白术健脾益气渗湿，半夏燥湿化痰，黄芩、茵陈、薏苡仁清热利湿，羌活、独活、秦艽祛除一身之风湿，栀子清泻三焦，败酱草逐瘀清热。其余继续延用丹参、山楂活血化瘀。

经治疗，患者当前复查相关指标提示血脂及糖化血红蛋白稍升高，肝纤维化瞬时弹性测定脂肪肝值由最初的重度变为轻度，腹部彩超提示脂肪肝，肝大已消失，症状较前明显好转，疗效确切。嘱患者当前中药颗粒剂20剂继服，以此巩固。