基于物联网的社区慢性病智能健康管理策略研究

农丹淑(综述)

柳州市工人医院 545000

随着人口老龄化及慢性病问题的日益突出，人们日益增加的卫生服务需求在医疗分配不均、供给不充分之间的矛盾日益突出，成为影响社会经济发展的公共卫生难题〔1〕。而我国在1999年已经开始步入人口老龄化阶段，直至在2021年左右预计我国大部分城市老年人口规模达到年均2.5亿，预计我国2050年全国老年人数就可能接近或超过4亿，而全国老年人总体生存健康与质量也会受到影响，其致病原因主要为慢性病〔2〕。经全国老龄调查统计机构初步统计，1993年居住在我国沿海城市60岁及以上的老年人群慢性病患病率每年约51.30%，而有人预计截止到目前为止，我国2008年与美国在1993年相比的平均慢性病发病率可能会迅速增长至年均18.50%，高达59.80%〔3〕。根据老年慢性病患病率排序，影响到老年人群健康状况的慢性病分别为老年高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、类风湿性关节炎及冠心病〔4〕。而老年慢性病病程长、治疗费用高，若得不到及时、有效的控制，将会影响社会经济的发展。研究认为，在慢性病管理中，除了相关卫生管理部门、社会、服务部门的参与外，个人参与自身疾病管理至关重要。物联网是国家新兴战略产业之一，信息化手段已成为主流趋势。本研究主要提出依靠物联网技术的应用，进而解决老年慢性病患者所面临的健康问题。

1 研究背景

1.1 老年慢性病总体流行现状

慢性病是指难治愈、难自愈且发病潜伏期较长的非传染性疾病，具有预后效果差、易反复等特点，且伴有多种并发症，是全世界范围内人类过早死亡的主要原因〔5〕。据不完全调查统计，我国慢性病的死亡率为533/10万，占总死亡率的86.60%〔6〕，其中心脑血管疾病及慢性呼吸性疾病占总死亡率的75.60%。我国慢性病治疗支出总费用占全民卫生费用总支出的67.00%以上，至2021年，慢性病治疗支出总费占75.60%〔7-8〕。由此可见，慢性病发病率的升高严重消耗人力、服务及资金等资源。

1.2 老年高血压流行现状

在《中国心血管健康与疾病报告(2020)》中指出，心血管疾病是导致城乡居民死亡主要因素，其中城市为43.81%，农村为46.66%〔9〕。且研究证实，高血压是引起脑卒中、心力衰竭、冠心病及肾功能衰竭的主要危险因素，且上述疾病具有较高的死亡率〔10〕。因此，控制心脑血管疾病发病率的关键在于控制诱发因素——高血压疾病。

1.3 老年糖尿病流行现状调查

据世界卫生组织统计，全球患有糖尿病的人数约为1.55亿，预计在2025年糖尿病患者增至3亿〔11〕。且有调查显示，我国被诊断为糖尿病成年人的平均寿命与未患糖尿病人群相比，平均减少8年。同时糖尿病是导致脑卒中、慢性肝脏疾病、慢性肾脏病及肝癌等疾病死亡率升高的主要因素〔12〕。可见除恶性肿瘤、心脑血管疾病外，糖尿病是危害人类身心健康的第三大类慢性疾病。

2 理论背景

2.1 分级诊疗

近几十年来，我国就医模式采取相对自由的医疗卫生服务模式，患者可自行选择到医疗机构就诊。但随着患者对健康需求的不断增加，医疗资源与就医区域分配欠佳，导致医疗资源利用率下降、就医秩序混乱、基层医疗机构卫生服务功能弱化等问题出现〔13〕。国家针对上述问题提出区域医疗资源纵向整合，但是不同级别医院人员业务能力、患者就医习惯及医保支付方式存在局限性，导致双向转诊医疗策略模式未取得良好的效果〔14〕。《2015 年卫生计生工作要点的通知》中明确指出，推进分级诊疗制度，加强医疗中心和社区卫生服务之间的衔接，完善基层首诊、急慢分治、双向转诊及上下联动的就医模式。而高血压、糖尿病等慢性病成为分级诊疗模式推动的突破口，并经过各级医疗机构尝试，取得较满意的效果〔15〕。

2.2 社区健康管理

社区卫生服务是以基层卫生机构为主体，全科以上为主导，集预防保健、诊疗计划生育、康复及健康教育为一体的卫生服务保障功能，具有连续性、便捷性、综合性等特点〔16〕。在人们健康保障中扮演着“守门人”的角色，且主要将老、妇、幼、残及慢性病患者作为重点服务对象，为人们提供最基本的医疗卫生服务。有效的慢性病管理为延缓病程进展、降低并发症、减少致残率、降低医疗费用、提高患者的生活质量。但慢性疾病的发生发展受环境、心理状态及生活方式多方面的影响。而慢性病管理对象除了疾病本身外，还包括提高患者疾病认识、改善心理状态及生活习惯。常规的以疾病为中心的诊疗模式无法满足慢性病管理的需求〔17〕。因此，国内外多项慢性病管理项目证实，以社区为基础的全科及专科医学相结合、多部门参与等可以有效地对慢性病进行管理并控制。

3 国内基于物联网的老年慢性病管理

老年慢性病发病潜伏期较长且难以治愈，预后较差、复发率较高，上述慢性病的疾病特点导致老年慢性病患者居家康复时间远超于在医院治疗的时间。由于医疗资源有限，这不仅增加了患者与医生之间的需求矛盾，也增加了患者的就医难度，因此，需要一种远程支持患者健康的管理方式，这种需求便促使物联网的应用，促使信息技术在慢性病管理中得到充分的应用。

4 物联网技术支撑

4.1 感知类设备

基于物联网的社区慢性病智能管理技术主要包括通信技术、无线传感技术、远程医疗终端技术、定位技术、生理信息采集技术以及处理技术等。上述感知类技术是未来新型发展方向，具有成本低、便捷、智能等优点，促使健康感知终端被广泛应用。其中智能居家感知设备主要包括心电图、体温仪、血压计、血糖仪及体总体脂仪器等。社区可建立慢性病管理中心，同时配备完善的监测设备及智能感知系统等。

4.2 信息类技术

通过云计算的方式对采集的患者健康数据进行处理并储存，协同技术整合医疗信息系统，通过第三方健康数据、社区及医院之间的信息传输，实现医疗资源共享。并对大样本量的医疗数据进行识别，完善慢性病的诊疗，有效提高对慢性病患者的诊疗效率。

4.3 业务支撑平台

可通过移动通信技术平台及医疗信息构架患者健康管理终端、业务支撑平台及医生端等。该平台通过接收患者健康信息数据后做出进一步分析，对采集的数据进行交换和管理，按照中心的业务流程，根据患者健康管理建立健康档案，并以慢性病管理作为核心确立基本体项目，形成疾病康复、健康管理及信息档案管理为一体的管理系统。

5 基于物联网的社区慢性病智能健康管理策略构建思路

物联网智能终端具有健康数据信息在线采集、预约在线挂号、远程健康数据咨询分析等智能服务功能，社区慢性病患者可以在家庭终端上填写健康管理表〔18〕。社区医疗人员可以指导老年慢性病患者应用生理指标检测仪监测患者血糖、体脂量、血氧饱和度及动态血压变化等一系列生理指标，利用远程人工数据输入采集方式实时将生理监测分析结果直接上传至个人家庭智能管理平台终端，通过移动物联网平台连接到医生及健康综合管理部门工作站，医生工作站终端通过移动健康智能管理终端平台可显示出心理、生理体征及患者社会行为适应状况等多项监测结果。必要时可远程视频通话，在医生的指导下，使慢性病患者掌握自我管理方式及技巧，促使患者自觉参与到自身疾病的管理中，积极主动地改变自身不良生活行为习惯〔19〕。

6 基于物联网的社区慢性病智能健康管理策略构建

6.1 医疗家庭健康终端概述

6.1.1健康档案管理构建 通过物联网平台为社区慢性病患者建立电子健康档案，采用问卷调查、近期体检表及病例档案等方式对患者的基本信息、既往疾病史、现病史及生活习惯进行调查统计，根据参数采集设备监测相关指标，并将指标上传至智能健康管理平台，完善健康档案〔20〕。同时，智能健康管理平台能够对上传的信息数据自动生成阶段性的健康状况曲线图，便于医师、健康管理师及患者了解疾病的发展趋势，通过曲线图及时调整干预方案。

6.1.2老年慢性病患者健康信息采集 慢性病主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及精神异常等。但通常由于受到患者年龄、疾病特征因素影响，导致许多慢性病患者暂时无法自动监测各项疾病指标，须进一步通过与专家一对一访谈、咨询诊断等较为严谨的方法进行科学论证，最终方可确定慢性病患者的一系列慢性病监测指标〔21-22〕。生理指标可采用便携式检测仪器实施自我监测，包括电子血压计、血氧饱和度检测仪、血糖仪等设备实施监测，并通过蓝牙设备将便携式生理指标检测仪与医疗家庭健康终端实施无线连接。心理及社会适应等不可量化指标应用填写健康量表形式进行信息采集和评估，完成疾病自我健康管理〔23〕。

6.1.3远程健康咨询及获取健康咨询功能 慢性病患者借助终端，可通过视频聊天、通话功能向远端医生、健康管理师、社区医生面对面交流咨询相关健康信息，并获取疾病控制、自我保健等自我管理方式技巧〔24〕。

6.1.4GPS定位功能 若发现患者独自外出游玩或独自在家时可能发生重大意外，可及时通过电话一键报警呼叫到医疗部门及病患家属。家属会和接诊医生同时通过卫星GPS定位追踪功能迅速获取患者位置，并为患者实施后续救治。

6.1.5预约挂号 社区慢性病患者能利用电子终端即时了解当地医生诊断及周边医疗机构信息，可自助实现社区自主在线挂号，患者本人可随时查看身体检验情况及其他检查报告结果，了解病情〔25〕。

6.2 医生健康管理工作站

医生健康管理工作站是能够随时为就诊患者在线提供健康信息顾问等服务，以早期评估、干预、评价及长期持续在线监测作为个人健康服务管理核心工具，通过网络采集患者心理、生理、社会及适应行为等多种信息，并自动上传形成患者电子健康档案〔26〕。

6.2.1远程健康诊断指导 针对患者远端上传的临床体征数据，医生应针对这些诊断结果及时提出最具有针对性的临床用药建议、营养膳食结构等，为社区慢性病患者提供可靠的医学指导〔27〕。

6.2.2建立电子健康档案 通过物联网平台可对各种慢性病患者实施远程持续性跟踪的健康管理，并自动建立一个动态保存的远程电子健康档案，使各社区居民和社区医疗机构医生动态的掌握每个患者对其自身和疾病的监控状况，便于医生诊疗决策及患者自我管理决策的实施，为疾病的控制、预防、诊断等提供便利条件〔28〕。

6.2.3健康报警 当某个患者出现身体不适的情况时，物联网上的医疗指标监测会发生明显异常，从而触动紧急呼救按钮，工作站可保证医院第一时间接到紧急报警，医护人员可以积极采取急救车救助、电话随访、视频随访及上门随访等措施〔29〕。

6.2.4远程健康教育 由专业的社区全科医生、专业医师及健康管理师为患者推送疾病防治知识、健康保健知识，为患者提供互助平台，实时传播健康知识，每月2～4次，每次1 h〔30〕。每1～2月举办1次娱乐活动及1次专题讲座等，患者之间可分享养生心得，对积极配合患者给予表彰。同时有上级医院专家到社区举行慢性病疾病会诊，或通过物联网平台实施远程医疗和远程教育〔31〕。

7 小结

慢性病智能健康管理是信息技术与医学技术相结合形成的新型服务策略，可将慢性病管理由被动医疗服务转变为主动健康服务。而物联网平台能够为患者和医生搭建互动交流平台，有利于提高患者平均工作时间，减少患者日常挂号、排队候诊等待时间，提高人们整体健康水平。但基于物联网的慢性病智能健康管理项目初步建立，试点区域较局限，实施时间较短。且信息管理项目侧重于血压、血糖、血氧饱和度等指标的监测，但受慢性病病程、病因复杂及多种并发症等因素的影响，对慢性病患者病情、行为管理产生影响。望在今后进行更深层、全面的持续研究，促进基于物联网的智能慢性病管理更加系统化和规范化。

但是由于慢性病患者人数众多，医疗费用较高，且病程较长，这对患者及其家庭和社会均造成严重的经济负担。此外，基于物联网的社区慢性病智能健康管理的医疗团队应该为综合性医疗团队，这其中应包括专业医生、护士、中医医生及技术人员等，但是在实际的工作过程中，社区其医疗水平及医生的专业技能存在差异，同时缺乏从业人员管理规范，这在一定程度上影响慢性病管理效果，制约了慢性病信息化管理的发展。因此，应该完善各社区机构的管理制度，并形成各级医疗机构之间的交流关系，形成各级医疗机构的技术指导关系以及合作。国家加大对慢性病管理的资金扶持，将医疗政策向社区倾斜，完善社区的医保制度与体系，同时明确物联网慢性病管理流程、项目及步骤等，实现多层次的医疗保障，鼓励各级医疗结构参与到慢性病物联网管理中来。通过资金、政策及技术支持建立科学、可复制及可行的物联网慢性病管理模式。

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