枸橼酸舒芬太尼注射液联合氟比洛芬酯注射液在鼻内镜手术患儿中的镇痛和镇静效果分析①

张永杰,卫肖肖,谢小娟

(河南科技大学第一附属医院麻醉科,河南 洛阳 471000)

鼻内镜手术创伤小、术野清晰、恢复快,已被广泛应用于临床治疗各类鼻腔疾病中[1]。成人鼻内镜手术大多在局部麻醉下完成,但儿童鼻腔鼻窦解剖、病理及生理结构与成人具有一定差异,且局麻不能完全阻断神经传导,所以鼻内镜手术中患儿多进行全身麻醉,以保证患儿不会因紧张、恐惧影响手术过程。但术后因创面损伤及堵塞异物感,可能会导致患儿出现异常疼痛和躁动不安等应激反应,严重影响患儿创伤恢复[2]。因此选择较好的镇痛、镇静药物对患儿全麻鼻内镜术后进行及时的镇痛镇静处理是十分必要的。目前临床上多采用阿片类药物和非甾体类抗炎药物进行镇痛镇静处理,其中舒芬太尼作为强效阿片类镇痛药被广泛应用[3]。舒芬太尼具有较好的亲脂性能迅速分散透过血脑屏障达到有效浓度,但作用时间短血浆残留量较多,且具有成瘾性[4]。氟比洛芬酯是临床上常用的非甾体抗炎药,具有抗炎、清热、止痛的作用,氟比洛芬酯注射液属于脂微球制剂,可包裹药物控制释放,使药效作用靶向性明确,持续时间更长[5]。临床上常将阿片类药物与非甾体抗炎药联合使用,但氟比洛芬酯与舒芬太尼联合应用于小儿鼻内镜手术中的镇静、镇痛效果尚未可知[6]。因此本研究主要探讨舒芬太尼联合氟比洛芬酯应用于小儿鼻内镜手术中镇痛、镇静效果及不良反应发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018-06～2020-07本院实施鼻内镜手术的慢性鼻窦炎伴鼻息肉患儿131例资料。(1)纳入标准:①经临床相关检验确诊是慢性鼻窦炎伴鼻息肉,符合中国2018版《慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》[7]相关的确诊标准;②符合美国麻醉医师协会(ASA)提出的麻醉耐受分级Ⅰ级或Ⅱ级者;③无贫血及凝血功能障碍;④经规范鼻滴、负压置换、抗炎等治疗无效者;⑤年龄4～12岁儿童。(2)排除标准:①对受试药物过敏者;②胃肠道功能障碍者;③伴有严重心脑血管及肝肾疾病者。根据镇痛方法不同,将患者分为对照组(枸橼酸舒芬太尼注射液)和观察组(枸橼酸舒芬太尼注射液+氟比洛芬酯注射液),其中观察组共65例患儿,对照组共66例患儿。经统计学发现两组患儿一般资料可比(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 麻醉方法

所有患儿术前8h禁止饮食,入室后使用无创生命体征检测仪(PHILIPS MP20)检测患儿脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征。开放静脉通道,迅速进行麻醉诱导,静脉注入丙泊酚注射液(西安力邦制药,规格为10mL:100mg,国药准字H20010368)2.0mg/kg,枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业,规格为1mL:50μg,国药准字H20054171)0.3μg/kg,咪达唑仑注射液(江苏恩华药业,规格为2mL:20mg,国药准字H10980025)0.05mg/kg,注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,规格为10mg,国药准字H20060869)0.18mg/kg。麻醉诱导结束后采用静吸复合进行麻醉维持,持续吸入浓度0.5%～1%吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司,120mL,国药准字H20070172),静脉泵注咪达唑仑0.025mg·kg-1·h-1,苯磺顺阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1。手术结束前30min停止七氟醚、苯磺顺阿曲库铵。对照组于手术结束前15min予以静脉缓慢注射舒芬太尼注射液0.5μg/kg。观察组手术结束前15min予以静脉缓慢注射舒芬太尼注射液0.3μg/kg联合氟比洛芬酯注射液(北京泰德制药股份有限公司,5mL:50mg,国药准字H20041508)25mg。手术结束前10min停止静脉泵注咪达唑仑。手术结束后将患儿推入麻醉复苏室,患儿出现意识后将气管导管拔除,带上氧气面罩,嘱咐患者用口呼吸,待患者完全苏醒安返病房。

1.3 观察指标

(1)两组患者术后镇痛效果。镇痛效果采用Wong-Baker面部表情量表[8]和视觉模拟评分(VAS)[9]于两组患儿术后1h、3h、6h进行疼痛评分,Wong-Baker面部表情量表通过6种从微笑到哭泣的不同表情来描述疼痛,0:非常愉快没有疼痛感;2:有一点疼通感;4:轻微疼痛感;6:疼痛感明显;8:疼痛感较严重;10:剧烈疼痛。VAS是将刻度面背向患儿,患儿根据自身情况在尺上标出代表自己疼痛的相应位置,尺面共有10个刻度,分数越高说明疼痛感越强。(2)两组患者术后Ricker镇静-躁动评分(SAS)[10]。记录两组患儿术后1h、3h、6h SAS评分,共记1～7分,7:危险躁动,在床上辗转挣扎;6:非常躁动不能劝阻,需要保护性束缚;5:躁动,劝阻可安静;4:安静,容易唤醒;3:镇静,出现嗜睡,轻微刺激可唤醒;2:深度镇静,存在刺激反应但不能交流;1:不能唤醒,对刺激无反应或轻微反应。(3)两组患者术后不良反应发生情况。记录两组术后6h患儿 心慌头晕、呕吐恶心、呛咳、失眠等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛效果

观察组患儿术后1h、3h、6h时VAS评分、Wong-Baker面部表情量表评分均较对照组患儿低,差异明显(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后镇痛效果分)

2.2 两组患者术后镇静SAS评分

观察组患儿术后1h、3h、6h时SAS评分较对照组患儿低,差异明显(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后镇静SAS评分分)

2.3 两组患者术后不良反应发生情况

观察组总不良反应出现概率较对照组患儿低(12.3%vs34.9%,P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生情况[n(%)]

3 讨论

慢性鼻窦炎是鼻科常见病,多发低龄儿童或年老体弱人群,病因复杂严重时可引起肺、眼、颅脑并发症,严重影响患者的身心健康及生活质量[11]。对慢性鼻窦炎患儿多采用药物治疗,但在经过长时间系统、规范的药物治疗无效后需考虑手术治疗,防止患儿病情恶化。目前手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉常使用鼻内镜手术,相比传统手术治疗,鼻内镜手术可调整鼻内镜直径,能更顺利的进入患儿鼻腔看清病变部位,照明充分视野清晰疗效显著[12]。但术后患儿鼻腔因止血堵塞、创伤疼痛等产生不适感,使患儿躁动不安、创面疼痛加剧,容易发生意外伤害及各种并发症。当患儿出现躁动往往伴随交感神经兴奋,使心率加快、血压升高,导致创面出血,严重影响预后。

舒芬太尼是μ阿片受体强激动剂,通过引起膜电位极化减少神经递质释放,从而达到良好的镇静、镇痛作用[13]。同时舒芬太尼具有较好脂质溶解性能迅速透过血脑屏障达到有效浓度,但其药物滞留量大、不良反应多、具有成瘾性[14]。氟比洛芬酯属于非甾体靶向镇痛药,通过抑制外周及脊髓环氧化酶作用,减少前列腺素合成,而降低疼痛感[15]。同时氟比洛芬酯注射液制剂是由脂微球包裹氟比洛芬酯组成,亲脂性高可促进炎症部位对药物的吸收,减少起效时间[16]。其还可控制药物聚集于炎症部位水解为氟比洛芬,使药效增强、持续时间增加,常用作为辅助镇痛药应用于临床[17]。

本研究结果中显示观察组患儿术后1h、3h、6h时VAS评分、Wong-Baker面部表情量表评分均低于对照组,说明手术结束前予以枸橼酸舒芬太尼注射液联合氟比洛芬酯,能有效改善因全麻药物停用后的镇痛不全,且药效持续时间长,与张艳阁[18]学者相关研究报道结果相符。原因可能是因为氟比洛芬酯抑制前列腺素生物合成,维持促炎性细胞因子平衡,缓解了患儿术后的免疫损伤和炎症反应,从而达到减轻疼痛的目的。同时舒芬太尼激动阿片受体阻滞神经传导产生镇痛作用。本研究结果中显示观察组患儿术后1h、3h、6h时SAS评分低于对照组,说明枸橼酸舒芬太尼注射液联合氟比洛芬酯具有良好的镇静效果。原因可能是因为患儿术后躁动如由于术后创伤炎症反应、鼻内肿胀等疼痛,造成患儿不适所引起的精神症状,而氟比洛芬酯具有解热、消炎、镇痛的作用[19]。其以脂微球为介质到达炎症部位释放,无中枢神经抑制作用,不延长苏醒及拔管时间,减轻患儿的因气管拔管和手术创伤疼痛的刺激,从而缓解患者躁动增加镇静效果。同时舒芬太尼作为阿片激动剂,使内阿片肽及多巴胺释放,刺激相关细胞,产生神经镇静作用。本研究结果中显示观察组不良反应发生情况低于对照组,说明枸橼酸舒芬太尼注射液联合氟比洛芬酯不良反应较少,与张春谊[20]等学者相关研究报道结果相符。原因可能是因为氟比洛芬酯使舒芬太尼用量减少且对中枢神经无抑制作用,减少阿片类药物引起的呼吸抑制等不良反应。同时氟比洛芬酯脂微球制剂,选择性的在炎症部位聚集,可减少因药物刺激导致的不良反应。

综上所述,枸橼酸舒芬太尼注射液联合氟比洛芬酯在鼻内镜手术中对患儿镇痛、镇静效果良好,不良反应小,值得临床推广。本研究不足之处在于纳入的样本量不够多,且为单中心研究,待后续增加样本进行更细致、全面的多中心研究。