肝硬化患者Child-Pugh分级与吲哚菁绿试验及iMELD评分相关性研究

杨 梅 张争运 牛海艳 孙建红 许 威 柳 华

武警特色医学中心消化内科 天津市肝脏胰腺纤维化及分子诊疗重点实验室 (天津, 300162)

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段,患者常因并发腹水、消化道出血等导致多脏器功能衰竭而死亡[1]。肝硬化患者长期预后差,5期患者年病死率高达87%[2]。因此,早期评估肝脏功能状态、及时预防及治疗显得尤为重要。临床评价肝功能指标很多,静态性指标包括肝脏生化、Child-Pugh分级(Child分级)及综合终末期肝病模型评分(iMELD)等,ICG清除试验可动态性评估肝储备功能。其中,iMELD评分是在终末期肝病模型评分(MELD)的基础上结合血清钠及年龄衍生出来的,对于终末期肝病患者预后有更好的评估价值[3-5]。本研究通过比较Child评分、ICG清除试验和iMELD评分评估肝硬化患者肝功能的应用价值,为临床准确评估其预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月至2021年6月在武警特色医学中心消化病科住院的肝硬化患者,共有78例纳入研究。肝硬化诊断标准符合《肝硬化诊治指南》[1],并排除合并妊娠妇女、严重心肺基础疾病及恶性肿瘤的患者。

1.2 ICG清除试验流程 采用脉搏染料光密度法和DDG-3300K肝功能储备分析系统,在患者禁食禁水8 h后,测量其身高、体质量,抽取其外周静脉血测定血红蛋白,将上述指标输入肝功能储备分析仪。用药量为0.5 mg/kg,用5 ml灭菌注射用水将ICG试剂稀释为5 mg/ml备用。患者在禁食禁水8 h安静状态下平卧15 min后,将肝功能储备分析仪的鼻感光探头正确连接于患者鼻翼处,在5～10 s内,从一侧肘正中静脉中匀速注入稀释好的ICG溶液,系统会计算出ICG血浆清除率值(K值)、有效肝血流量(EHBF)和ICG 15 min滞留率(ICG R15)。

1.3 肝功能Child分级 收集患者入院后的临床资料(患者的年龄、性别、主要诊断)及实验室检查结果(总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、INR、血清钠、肌酐),根据肝功能Child评分法,对所纳入患者进行分级,评分参数包括总胆红素、凝血酶原时间、腹水、白蛋白和肝性脑病。计算总分,总分≤6分为A级,7～9分为B级,≥10分为C级。

1.4 iMELD评分 收集患者入院后的临床资料及实验室检查结果,根据Mayo临床小组的MELD评分公式,MELD评分=3.8 ln[胆红素(mg/dl)]+11.2 ln (国际标准化比值)+9.6 ln[肌酐(mg/dl)]+6.4(病因：胆汁性或酒精性0,其他1),iMELD评分=评分=MELD+(0.3×年龄)-(0.7×血清钠)+100[3]。

2 结果

2.1 患者一般资料 78例患者中,Child A级35例,其中男26例,女9例,平均年龄54.00(50.00,60.00)岁;B级25例,其中男18例,女7例,平均年龄52.00(49.00,59.50)岁;C级18例,其中男15例,女3例,平均年龄55.00(52.75,56.75)岁。其中各组年龄及男女比例的差异无统计学意义(H=1.043,P=0.594;χ2= 0.793,P=0.673),具有可比性。

2.2 肝硬化患者Child分级与K值、ICG R15、EHBF及iMELD的关系 见表1。

表1 肝硬化患者Child分级与K值、ICG R15、EHBF及iMELD的比较

统计量值1、t1、h1、P1 为Child A级组和Child B级组相比,统计量值2、t2、h2、P3 为Child A级组和Child C级组相比,统计量值3、t3、h3、P3为Child B级组和Child C级组相比,“-”表示无相关数据

2.3 肝硬化患者Child分级与ICG R15及iMELD之间的相关性 随着Child分级升高,ICG R15及iMELD评分也升高,Child分级分别与ICG R15及iMELD评分呈正相关(r=0.715,P<0.001;r=0.716,P<0.001);同样,随着ICG R15的升高,iMELD评分也随之升高,两者呈正相关(r=0.607,P<0.001)。

2.4 ICG R15和iMELD评分对肝硬化患者预后的评估价值比较 ICG R15评估预后的AUC为0.892,iMELD评分的AUC为0.861(见图1),ICG R15的AUC稍高于iMELD评分,但差异无统计学意义(Z=0.544,P=0.086)。ICG R15评估预后的最佳截点为22.85,敏感度为82.9%,特异度为86%。iMELD评分评估预后的最佳截点为30.08,敏感度为85.7%,特异度79.1%。ICG R15与iMELD评分对患者预后的评估敏感度差异无统计学意义(P=0.558),ICG R15对患者预后的评估特异度更高,差异有统计学意义(P=0.015)。

图1 ICG R15和iMELD评分的ROC曲线

3 讨论

肝脏功能评价方法很多,在此我们主要讨论Child评分、iMELD 评分及ICG R15。

Child评分是目前国内外学者评估肝硬化患者肝脏储备功能以及预后判断最常用的评估系统。其优点是全面考虑,指标易得,方法简便,实用且使用广泛。当然,Child评分也有不足之处： ①肝性脑病、腹水受主观影响较大,而且经治疗后短期内可发生明显波动; ②Alb数值受血浆制品等的广泛应用影响显著; ③未纳入肝肾综合征、细菌性腹膜炎等严重并发症;④忽略了不同项目对肝硬化患者预后的影响程度,总分仅为各项目评分的直接相加;⑤评分范围较小,不存在连续性,同样分级的患者实际病情可能差异较大[5,6]。

MELD 评分的相关评价指标通过对大量肝硬化患者的临床资料进行严格统计学分析得出,在肝硬化患者的预后、等待肝移植的晚期肝硬化患者的优先性分级及肝细胞肿瘤的分期中等中均有应用[7-10]。因低钠血症是肝硬化患者独立的死亡率预测因子之一,可能反映了与晚期肝病相关的潜在血流动力学紊乱和肝肾综合征的风险[11,12],同时,年龄作为一个连续变量与死亡率相关,老年患者生存率更低。因此,多项研究表明[3,13],iMELD评分在MELD评分的基础上结合血清钠及年龄,更加提高了对肝硬化患者短期预后的评估能力。但需注意的是,血清钠、血清肌酐等易受治疗干预而发生明显波动,从而导致iMELD评分预测长期预后的可靠性并不稳定。

ICG是一种合成的三羰花氰系红外感光染料,进入人体后经过肝细胞吸收/排泄,而不经过肠肝循环,从而可以相对准确的评估肝细胞功能,ICG清除实验目前已应用于肝脏疾病的早期监测、外科手术术前及术后风险评估、疗效评估及预后判断等[14-17],甚至可以结合其他指标来评估肝脏纤维化程度[18],有操作简单、不会对人体造成刺激等优点[19]。肝细胞功能异常或肝小叶结构异常会导致ICG 在肝内的清除率降低,其数值的变化可反映肝功能状态[20]。ICG R15的影响因素很多,如肝血流量、正常的肝细胞数、血脂情况、胆道通畅情况、血浆蛋白含量等[21,22]。因此,做ICG试验时要排除上述各种因素的影响。Wang等[23]通过对185例行肝切除术的肝细胞癌患者研究显示,ICG R15比Child评分和MELD评分更准确地预测肝切除术前患者肝功能储备。徐晓鸾等[24]研究显示ICG清除试验联合肝硬度值可用于评价原发性肝癌患者术前肝脏功能情况,且可帮助预测患者术后肝功能不全发生的风险。赖瑞敏等[25]对127例乙型肝炎肝硬化患者研究显示Child分级与ICG R15及MELD评分呈相关性,但ICG R15评估肝脏储备功能优于其他两者。

总之,3种方法各有利弊。结合两种或者多种方法对于临床评估患者肝脏储备功能更有利[26]。本文研究结果显示,随着Child分级的升高,ICG R15及iMELD评分随之升高;Child分级分别与iMELD评分及ICG R15呈正相关;另外,ICG R15与iMELD评分对患者预后的评估敏感度无明显差异,而ICG R15对患者预后的评估特异度更高。但是本实验研究也存在试验样本量少、患者肝硬化原因未区分明确等影响因素。临床上我们需要结合多种评估方法综合考虑肝硬化患者肝功能,以便对患者做出更好的临床决策。

致谢：特此感谢北大荒集团北安医院消化内科吕成娇医生在我院期间对于此研究病例收集的帮助!