MEWS、CREWS、PSI评分在急诊重症肺炎患者预后评估中的应用

鞠儒锦 洪作庚 周嘉玲 广东省珠海市中西医结合医院呼吸与危重症医学科 519020

重症肺炎(SP)是一种常见的严重呼吸系统病症,常由多种病因引起,从局部感染迅速发展为全身性的炎症反应,导致多器官出现功能障碍,并伴有严重的并发症,严重者危及患者生命。急诊常是SP施救的首站,快速、精准的评估SP患者的预后,尽早实施干预,对于确保患者器官免受伤害,降低其死亡率意义重大[1]。近年来,可快速评估患者病变程度的工具量表已在临床实践中广泛使用,包括MEWS、CREWS与PSI评分。不同评分侧重点有所不同,且由于SP疾病相对复杂,以上评分是否适用于SP的预后评估,需待更深层研究予以确认。本文分析了SP患者住院资料,探讨MEWS、CREWS及PSI 3种评分方式对其预后的预测价值,以为临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2021年6月—2022年6月我院急诊科收治的SP患者84例为观察对象,分成死亡组与存活组,两组患者基础资料均无显著差异(P>0.05),详见表1。研究获得医院伦理委员会审批。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 选择标准 入选标准:(1)根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]中肺炎相关诊断标准确诊为SP;(2)年龄>18周岁;(3)患者或其家属充分知情并签署同意书。排除标准:(1)沟通障碍或有精神病史者;(2)就诊前1个月内已采取抗凝、抗炎或糖皮质激素等治疗者;(3)患有其他严重器官疾病者。

1.3 方法 收集所有患者入院24h内的临床信息,包括:性别、年龄、体重和身高等基本信息;实验室检测资料;影像学资料等,并通过改良急诊早期预警评分(MEWS)、慢性呼吸系统早期预警评分(CREWS)及肺炎严重程度评分(PSI)比较两组患者的差异性。

1.3.1 MEWS评分[3]:包括收缩压(0～3分)、脉搏(0～3分)、呼吸频率(0～3分)、体温(0～2分)、意识(0～3分)5个方面参数,各生理参数相加为MEWS分值,总分为0～14分,得分越高,病情越严重。分级:低风险(0～3分),病情相对稳定;中风险(4～7分),需密切观察并备好抢救物品及设备;高风险(≥8分),患者死亡风险大,应立即施救。

1.3.2 CREWS评分[4]:包括呼吸、血氧饱和度、吸氧、体温、收缩压、脉搏及意识水平7个评分项目,除吸氧为0～2分外,其他项目评分均为0～3分,总共最高为20分。若患者需要吸氧,则在吸氧状态下测量其血氧饱和度。分级:0～4分,风险较低;4～7分或任一项目评分超过3分,评为中风险;≥7分提示高风险,应立即施救以控制病情。

1.3.3 PSI评分[5]:包括人口学资料(3项)、基础疾病(5项)、体格检查(5项)及实验室检查(7项)4个项目,除女性患者在计算总分时扣除10分外,所有项目评分均为10～30分,计算总分并进行分级:<90分为低风险,90～130分为中风险,>130分为高风险。

2 结果

2.1 两组患者3种评分比较 死亡组患者的MEWS、CREWS及PSI评分均显著高于存活组(P<0.05),详见表2。

表2 两组患者3种评分比较分)

2.2 不同评分等级患者预后情况对比 3种评分整体表现为,SP患者死亡率随疾病风险等级上升而升高,详见表3。

表3 不同评分等级患者预后情况对比[n(%)]

2.3 3种评分预测SP患者生存的ROC曲线 以SP患者发生死亡赋值为1,患者存活赋值为0,以此绘制三种评分预测其生存情况的ROC曲线,结果显示三种评分均有一定的预测价值。其中,MEWS评分预测SP患者生存的AUC为0.786,CREWS评分的AUC为0.804,PSI评分的AUC为0.906,详见表4。通过Z检验进行各评分间比较,结果显示MEWS评分的AUC面积与CREWS评分无明显差别(P>0.05),而PSI评分的AUC面积与MEWS、CREWS评分相比均有显著差异(P<0.05),见图1。

表4 各检测方法诊断指标比较

图1 三种评分预测SP患者死亡的ROC曲线

3 讨论

对于重症疾病而言,尽早识别其病情突发变化并及时处理,对于患者预后有重要作用。但我国急诊患者众多,医务人员需要面对各种复杂病情患者,工作负担繁重,因此使用简单实效的评分工具来辅助判断病变情况,对于医疗资源有效利用及患者预后改善意义重大[6]。SP为呼吸系统重症疾病,病情多变,患者收住ICU及死亡率高。本文选择MEWS、CREWS及PSI三种评分系统进行综合评估,结果提示三种评分对于急诊SP患者预后评估均具有一定预测价值,三者各有特点与不足。

MEWS评分是Subbe等根据早期预警评分(EWS)修订而来,是一种简单、快速的床边工具,可供护理人员确定哪些患者存在病情加重风险,以加强干预。MEWS评分常规记录患者的收缩压、心率、呼吸频率、体温和意识水平,并进行综合评分,评分越高提示疾病风险越高,其在急诊病患的病情评估、分级分诊、患者转运、预后预测等多个方面都有应用[7]。本文中,发生死亡的SP病例的MEWS评分显著高于存活患者,且按照评分分级后,低风险未出现死亡病例,中、高风险死亡率分别为71.88%及78.57%,提示MEWS评分越高,SP患者死亡风险增加。进一步研究发现,MEWS评分预测SP患者生存的AUC为0.786,但其敏感性和特异性相对偏低,预测价值不如PSI评分。这可能是因为MEWS评分多用于急诊,评估指标只有5项,目的就是简单、快速地获取评分结果,故信息覆盖面相对较窄。即便如此,MEWS评分仍是临床快速评估患者病情的有效工具。

CREWS评分是由英国学者Eccles等对英国国家早期预警评分(NEWS)进行修订而来,目的是增强其用于COPD的敏感性,以减少不必要的预警发生,该评分在英国广泛应用于急诊抢救及分诊。CREWS评分在我国应用相对较少,而本文中,死亡组患者的CREWS评分均显著高于存活组,且按照评分分级后,CREWS评分低、中、高风险死亡率分别为2.86%、61.76%及86.67%,提示CREWS评分越高,SP患者死亡风险增加。与此同时,本文中CREWS评分预测SP患者死亡的AUC为0.804,敏感度达到0.74,但特异性存在明显不足,整体预测效能与MEWS评分相当。可能是由于CREWS评分应用于慢性疾病预警较多,而本文纳入的均为SP患者,其预测效能会受到一定影响。尽管CREWS评分可用于急性疾病预测,甚至预测效能强于BAP-65等评分,但SP疾病本身复杂,该评分是否适用仍需更多研究予以证实[8]。

PSI评分是常用于肺炎严重程度评估的工具,其设计相对全面,评分项目中考虑到患者人口学资料、基础疾病、体格检查及实验室检查等内容,自产生以来受到广泛关注。贾明旺等[9]研究发现,SP患者的PSI评分明显高于非SP患者,且用于SP患者死亡预测具有较高的敏感性和特异性,提示PSI可用于SP患者预后预测。本研究中,急诊SP患者中发生死亡的患者的具有更高的PSI评分,且PSI评分低到高风险分级中患者死亡率分别为2.38%、72.00%及94.11%,即随PSI评分增加,SP患者死亡风险越高。另外,PSI评分的AUC达到0.906,是三种评分中预测价值最高的,这可能是由于PSI评分具有覆盖信息面广的特点,与MEWS、CREWS评分的简单、快速相比,其敏感性和特异性自然明显提升。但因为检查结果考虑进去,评分内容多而杂,结果相对滞后,PSI在急诊的应用仍会受到一定限制[10],不能单纯地认为该评分在急诊SP患者的预测中处于领先地位,而应该结合其应用场所进行综合考虑。

综上所述,MEWS和CREWS评分具有简单快速的特点,尤其适用于急诊应用;PSI评分内容全面,其预测效能明显优于MEWS和CREWS评分,但时效性不足,且操作相对烦琐,急诊应用受限,故在临床应用时,应综合三种评分的优势,取长补短,研究出更具预测价值的评分系统。