双眼ICL植入术后继发性闭角型青光眼1例

杨菁 王豪 王卫群

作者单位：郑州大学第一附属医院眼科 河南省眼科医院，郑州 450052

患者，女，23岁，2020年11月因“双眼视物模糊、眼胀、眼痛、眼眶痛（右眼重）8个月余”到郑州大学第一附属医院眼科就诊。患者自诉2017年4月因双眼高度近视在当地医院行双眼有晶状体眼后房型人工晶状体（Implantable collamer lens，ICL）植入术。术前当地眼科检查显示：验光结果为右眼0.04，-13.00/-3.25×150=0.6，左眼0.04，-9.50/-1.50×15=0.6。眼压为右眼13.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼14.9 mmHg。右眼前房深度为3.20 mm，平均前房角度（Anterior chamber angle，ACA）为34.3°；左眼前房深度为3.35 mm，平均ACA 34.3°。术后早期眼压正常，术后给予复方硫酸新霉素滴眼液、普拉洛芬滴眼液每天4次，2周后停药。术后患者偶尔出现眼痛及头痛症状，未引起注意。2020年5月患者因“右眼视物不清2个月”到当地医院就诊，当地医院眼科检查（病历本记录）：右眼矫正视力0.12，左眼0.6；右眼眼压48 mmHg，左眼24 mmHg。诊断为：双眼青光眼，双眼ICL植入术后，双眼视神经萎缩。给予右眼布林佐胺噻吗洛尔滴眼液，口服醋甲唑胺片500 mg，效果欠佳。

患者入院后眼科检查结果显示：右眼视力0.12（矫正不提高），眼压26 mmHg，瞳孔呈斜椭圆形，直径约5.5 mm，对光反射迟钝，颞侧虹膜片状萎缩，周边前房约1/4角膜厚度（Cornea thickness，CT），ICL前表面可见点状色素沉着（见图1A-B），视盘色淡，杯/盘比约为0.9（见图1C）。左眼视力0.6（矫正至0.8），眼压18 mmHg，瞳孔圆，直径约4 mm，前房稍浅约1/2CT，视盘色淡，杯/盘比约为0.5。视野检查（Humphrey Field Analyzer 3，卡尔蔡司公司）：右眼管状视野，左眼普遍敏感性下降。视盘光学相干断层扫描（OCT）（卡尔蔡司公司）示：双眼视神经上、下、鼻侧神经纤维层（RNFL）变薄。前节OCT（Visante OCT，卡尔蔡司公司）检查示：右眼前房深度2.22 mm，拱高470 μm，颞侧房角16.3°，鼻侧房角14.4°；左眼前房深度2.15 mm，拱高590 μm，颞侧房角16.1°，鼻侧房角15.8°（见图2）。超声生物显微镜（UBM）（BME-300W，天津迈达公司）检查示：右眼下方房角极狭窄，其余象限均房角关闭，左眼各象限房角狭窄（见图3）。静态房角镜示：右眼上、鼻、颞侧未见后部小梁网，颞侧虹膜轻度粘连，全周虹膜根部膨隆；左眼全周未见睫状体带，全周虹膜根部膨隆。本病例患者眼压增高，右眼房角镜下3 个象限房角关闭，左眼房角狭窄，且双眼均出现青光眼性视神经改变和视野改变，且本患者右眼瞳孔中度散大且变形、虹膜片状萎缩的眼部表现证明其曾有急性高眼压病史，所有检查和体征均符合闭角型青光眼。患者诊断为双眼人工晶状体植入术后继发性闭角型青光眼，右眼视神经萎缩。

图1.ICL植入术后闭角型青光眼患者裂隙灯显微镜和眼底照相Figure 1.Slit lamp and fundus photography of the angle-closure glaucoma patients after ICL implantation

图2.ICL植入术后闭角型青光眼患者视盘OCT检查Figure 2.Anterior segment OCT of the angle-closure glaucoma patients after ICL implantation

图3.ICL植入术后闭角型青光眼患者UBM检查Figure 3.UBM examination of angle-closure glaucoma after ICL implantation patient

植入ICL为此患者继发闭角型青光眼的直接原因，且抗青光眼药物已无法控制眼压，与患者沟通后立即行双眼ICL取出术，给予布林佐胺噻吗洛尔滴眼液（美国爱尔康公司）每日2 次和他氟前列腺素滴眼液（日本参天公司）每晚1 次。用药1 个月后测量眼压：右眼27 mmHg，左眼17 mmHg，右眼房角仍为关闭状态，左眼房角狭窄无明显改善。考虑患者右眼符合晚期闭角型青光眼诊断且用药后眼压不能控制，必须施行滤过性手术治疗。与患者沟通后行右眼小梁切除术，术后1周测量眼压：右眼16 mmHg，左眼16 mmHg。由于患者右眼视野严重缺损，为晚期青光眼，应将目标眼压降至更低，继续给予患者布林佐胺噻吗洛尔滴眼液每日2次。术后2周测量眼压：右眼12 mmHg，左眼17 mmHg。嘱患者定期复查右眼滤过泡愈合情况，并密切监测眼压及规律复查双眼视野、视盘OCT等青光眼检查，如有眼压波动或青光眼进展迹象，及时调整药物或进一步手术治疗。

讨论

ICL植入术的安全性一直被高度关注[1]。目前应用的V4c ICL有0.36 mm的中央孔，允许房水流通并防止瞳孔阻滞，近期研究显示V4c ICL术后眼压升高的发生率约为4.85%[2]。Chanbour等[3]报道1例ICL植入术后1 d继发恶性青光眼的病例，Grover等[4]报道1 例ICL植入术后1 d因黏弹剂堵塞中央孔导致的瞳孔阻滞性青光眼。而Badakere和Mandal[5]报告1例ICL植入术后1个月诊断为继发性开角性青光眼的病例。

本例患者ICL植入术后房角明显变窄为其继发性闭角型青光眼的首要原因。此患者术前的平均ACA为右眼34.3°和左眼36.3°，术后其平均ACA为右眼14°和左眼15°，双眼均减少1/2以上。根据Shaffer房角分级法，当前房角度数低于20°时（≤II级）可能发生房角周边前粘连和房角关闭，发展为闭角型青光眼的风险较高。我们前期研究显示ICL植入术后1 个月时水平和垂直方向的ACA均较术前减少44%～50%[1]。Fernandez等[6]发现术后500 μm前房角开放距离（Angle opening distance at 500 μm，AOD500）降低了50.3%～58.4%。

植入ICL后，眼前节形成浅前房、窄房角、虹膜根部前移的拥挤解剖结构，在某些促发因素下易发生房角关闭[2-5,7]，其中存在以下机制：（1）非瞳孔阻滞：因ICL型号过大、睫状体形态异常或术前房角较狭窄，术后虹膜根部膨隆导致房角狭窄或关闭[7]，此为本病例发生的主要机制；（2）瞳孔阻滞：ICL与瞳孔接触引起的瞳孔阻滞，目前中央孔型ICL允许房水流通，此因素风险降低[7]；（3）可能以上多种机制共存。

ICL植入术后继发闭角型青光眼为偶发病例，由此病例启示术前应严格把握ICL植入术的适应症。ICL植入后前房角度数会降低约1/2[1]，故术前ACA超过40°的病例术后发生房角关闭和闭角型青光眼的风险相对较低[1]。其次，因高度近视眼合并青光眼的发病率高于正常人[8]，故术前应严格排除青光眼。另外，对于拱高过高的患者，术后应密切关注ACA、前房深度、眼压和视神经情况，一旦继发性房角狭窄或继发性闭角型青光眼，应考虑及时取出ICL人工晶状体，并给予相应的抗青光眼治疗。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明杨菁：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。王豪：参与选题、设计和修改论文的结果结论。王卫群：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修