母胎Rh血型不合胎儿贫血行宫内输血的应用效果及护理

钟春玲 佘喜云

中山大学附属第一医院妇产科，广州 510080

宫内输血是指当胎儿因各类原因导致贫血时，所采取的以输注红细胞为主要方式的一种医疗技术，已取得较为满意的效果，适用于严重免疫性溶血以及各种其他原因引起的胎儿贫血［1-3］。在确诊胎儿存在宫内输血指征后，经B超引导下，通过脐静脉将血液输入胎儿血液循环中［4］。宫内输血的并发症主要有穿刺点出血、脐带血肿、感染、胎膜早破、胎儿心动过缓、胎死宫内等，各项并发症发生率范围为0.9%～8.4%，做好宫内输血围手术期护理对减少术后并发症有重要意义［5-6］。中山大学附属第一医院于2020 年1 月至2022 年6 月收治19 例因母胎Rh 血型不合胎儿贫血行宫内输血的孕妇，宫内输血前胎儿血红蛋白（Hb）浓度、红细胞压积（HCT）较低，给予术前心理护理、术中输血护理、术后并发症观察等，取得较好的效果，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料

采用便利抽样法，选取2020 年1 月至2022 年6 月在中山大学附属第一医院因母胎Rh 血型不合导致胎儿贫血行宫内输血治疗的19 例孕妇为研究对象。入组孕妇年龄23～39（31.39±4.13）岁；孕周17～34（26.34±4.71）周；初产妇2 例，经产妇17 例，其中不良孕产史9 例，伴有胎儿水肿4例。输血前胎儿Hb浓度为 8～98 g/L，平均（69.90±22.34）g/L，HCT 为2.7%～35.3%，平均值（21.17±6.52）%。纳入标准：（1）经脐静脉血常规检查结果显示胎儿Hb浓度低于100 g/L，HCT 低于30%，符合胎儿宫内输血指征［7］；（2）无严重胎儿畸形或染色体异常；（3）临床资料完整。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

2.方法

2.1.手术方法 准备就绪后，指导孕妇躺在手术台上，消毒腹部皮肤、铺无菌铺巾，取介入穿刺针（20G/22G 管径、长180 mm），采用B 超定位脐静脉后确认穿刺点，穿刺成功后抽1 ml 胎儿血液行输血前血常规检查；随后经穿刺针向脐静脉注入维库溴铵（0.1 mg/kg 胎儿体重）使胎儿减少运动，将三通延长管与输血器相连并取生理盐水冲管，冲管后连接输血器与血袋，建立无菌输血通路。据HCT及Hb检测结果，结合胎儿超声估重，综合评估理想HCT 水平等，确认个性化输血量，一般认为输血后HCT＞40%可作为输血终止指征［8］。输入目标容量的浓缩红细胞，输血过程中密切监测胎心，密切关注孕妇反应。输血完毕后立即抽胎儿血1 ml 行术后血常规检查，随后拔针，对穿刺点适当按压止血。其中1 例胎儿因水肿严重且伴腹水，先行腹水抽出，再行输血，腹水抽出量与即将输入血量一致，以避免胎儿腹压过高导致不良预后。宫内输血结束后1 h，对孕妇进行B超检查以监测胎心、脐带穿刺处出血等情况。

2.2.护理方法

2.2.1 宫内输血前的护理 （1）心理护理：在宫内输血前，护理人员向孕妇说明输血操作过程和预期效果，帮助其减轻焦虑，建立信心，提高治疗依从性［9］。（2）用药护理：术前遵医嘱给予孕妇硝苯地平10 mg 口服以抑制宫缩。（3）物品准备：输血前须准备好血液制品及置管物品，包括经辐照洗涤处理的浓缩红细胞200 ml、无菌器械包（弯盆、小杯3 个、大方纱2 块、小方纱1 块、棉签1 支、小纱球4 个）、敷料包（手术衣1 件、大孔巾1 条、探头套1 条）、20G/22G 穿刺针1套、注射器数支、止血贴、手套2对、三通延长管数个，另备2%成二醛原液、灭菌注射用水1 500 ml。

2.2.2.宫内输血中的护理 （1）体位护理：术中协助孕妇头部抬高并轻度左侧卧位。（2）用药护理：脐静脉穿刺成功后，先抽取1 ml胎儿血作为术后对照，随后遵医嘱向脐静脉内注射维库溴铵0.1 mg/kg。（3）输血护理：宫内输血选用经辐照洗涤处理的浓缩红细胞，输血20～110 ml，一般将胎儿Hb≥150 g/L或HCT≥40%作为停止输血的指标；也可采用公式进行计算，输血量=［（HCT 3 - HCT 1 ）÷（HCT 2）］×胎儿估重（kg）×胎儿胎盘循环血量（150 ml/kg），其中，HCT1是输血前红细胞压积，HCT 2 为供血红细胞压积，HCT 3为拟达到的红细胞压积［4］。输血速率控制在3 ml/min 左右，一般为2～5 ml/min，输血时间为20～30 min。（4）病情观察：输血过程观察有无发生体位性低血压、穿刺点出血、脐带血肿、胎儿心动过缓、胎死宫内等并发症。本组4 例胎儿伴有水肿，如果心脏负荷过重，胎儿容易发生心动过缓，如发生应立即停止输血并予以抢救，具体方式：①协助孕妇左侧卧位，提高吸氧流量；②若同时伴有酸中毒，可给予孕妇静脉滴注5%碳酸氢钠；③给予孕妇静脉注射阿托品0.25 mg。

2.2.3.宫内输血后的护理 （1）并发症的观察及护理。①预防穿刺点出血：宫内输血后嘱孕妇用手按压穿刺部位2 h，按压时间可根据出血点情况适当延长，注意按压力度恰当，避免重压而影响胎儿状态及腹压；定时对孕妇腹部穿刺点进行观察，保证敷料干燥。②脐带血肿与胎儿心动过缓的观察：输血后1 h、12 h、24 h 分别行B 超检测，观察是否有血肿及胎儿心动过缓。③预防感染：术前、术后遵医嘱给予孕妇抗菌药物，术后7 d 内每天测量体温4 次。④及时处理早产、胎死宫内：术后定时观察孕妇有无阴道流血或宫缩，指导孕妇卧床休息，避免紧张，规律监测胎动，定时监测胎心变化。发生早产者给予药物抑制宫缩，必要时做好产前准备及新生儿抢救准备。发生胎死宫内者尽早做好术前准备，协助胎儿娩出［10］。（2）健康指导：告知孕妇正确的监测胎动方法，指导其早、中、晚固定时间各监测1 h 胎动，当每12 h胎动少于30次时应立即回医院复查。

3.观察指标

记录持续时间、输血量，比较宫内输血前后胎儿Hb 浓度和HCT 数值变化，观察孕妇及胎儿术中及术后并发症发生情况，观察孕妇妊娠结局情况。

4.统计学方法

采用软件SPSS 25.0进行统计分析。计数资料用率（%）表示，符合正态分布的计量资料以（±s）描述，采用配对t检验进行比较分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.宫内输血前后胎儿Hb浓度和HCT变化

19 例孕妇均成功进行宫内输血，共输血73 次，每位孕妇宫内输血1～8（3.78±1.15）次；输血间隔时间2～29（14.63±7.42） d；每次输血持续时间20～30 min；每次输血量为6～82（34.09±10.78）ml；输血后胎儿Hb 浓度和HCT 均较输血前升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 19例孕妇73次宫内输血前、后胎儿Hb浓度和HCT比较（± s）

表1 19例孕妇73次宫内输血前、后胎儿Hb浓度和HCT比较（± s）

注：Hb为血红蛋白，HCT为红细胞压积

时间输血前输血后t值P值Hb浓度（g/L）69.90±22.34 121.56±27.69-11.937＜0.001 HCT（%）21.17±6.52 36.87±7.84-12.702＜0.001

2.宫内输血过程中、宫内输血后并发症发生情况及妊娠结局

孕妇宫内输血过程中未出现体位性低血压、胎儿心动过缓等并发症。输血后当天发生1 例（5.26%）胎死宫内，输血后4 d 出现1 例（5.26%）胎儿心动过缓。宫内输血后无穿刺点出血、皮下血肿、脐带血肿、感染等并发症。随访妊娠结局，17 例（89.47%）早产，1 例（5.26%）足月生产，均为活婴。

讨论

1.Rh血型不合胎儿贫血宫内输血的应用效果分析

宫内输血治疗可以使胎儿贫血得到不同程度改善，减轻或消除因贫血导致的胎儿水肿，提升胎儿存活率，改善胎儿预后［7，11］。宫内输血为有创性操作，需要进行胎儿脐静脉穿刺，穿刺技术要求高，稍有不慎，将对胎儿或孕妇造成严重影响。另外，宫内输血过程可发生各种并发症，给术者及护理带来难度。本研究宫内输血后结果显示，胎儿Hb浓度和HCT较前明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），并发症发生率较低，获得较良好的妊娠结局。其中，宫内输血后当天发生1 例胎死宫内，发生率为5.26%，低于同类研究［5］。分析原因：该胎儿输血前极重度贫血，Hb 低至8 g/L，HCT 低至2.7%，B 超显示伴有胎儿头皮水肿，腹腔大量腹水，胎心快至175 bpm，在孕妇及其家属强烈要求下，上午成功给予宫内输血，下午B 超监测未见胎心搏动，考虑胎死宫内，予利凡诺羊膜腔注射引产，娩出1 死胎，该胎儿死亡原因为严重贫血导致的水肿。另外，宫内输血术后4 d 发生1 例胎儿心动过缓，推测原因可能为孕妇自身情绪激动所致，经指导孕妇放松情绪，采用左侧卧位，给予低流量吸氧，胎儿心率逐渐恢复正常。结果提示，宫内输血后孕妇应注意休息，避免情绪激动，定期返院复查监测母胎情况，以保障孕妇及胎儿安全。

2.Rh血型不合胎儿贫血宫内输血护理情况分析

2.1.做好术前准备工作，促进孕妇顺利实施宫内输血（1）心理护理：本组孕妇年龄较大，年龄（31.39±4.13）岁，9例有不良孕产史；19 例胎儿中有4 例水肿，输血前Hb 低至（69.90±22.34）g/L，HCT 低至（21.17±6.52）%。孕妇因对自身疾病与宫内输血方式的知识了解不够及对胎儿安全的担忧，均在宫内输血前存在焦虑。中度和重度焦虑症孕妇胎儿的心率会明显增快，而脐带血流量却减少［12］。因此，在宫内输血前应做好孕妇心理护理。（2）用药护理：本组孕妇宫内输血前给予口服硝苯地平10 mg，其是钙离子通道阻滞剂，通过抑制子宫平滑肌钙离子流入达到抑制子宫收缩的作用，便于脐静脉穿刺［13］。但使用该药后可发生头晕、头痛、面部潮红、恶心等不良反应，用药后注意观察有无宫缩及上述不良反应［14］。（3）物品准备：由于该手术在临床开展比较少，应加强护士相关手术配合知识的培训，认真做好术前物品准备，确保手术顺利进行。

2.2.做好术中各项护理工作，促进孕妇安全实施宫内输血 （1）体位护理：孕妇孕周偏大时如果保持仰卧，胎儿羊水在重力的作用下，可能会压迫孕妇下腔静脉，进而导致下肢静脉血液回流不畅，而短期内回心血量骤然减少可造成孕妇低血压或发生胎儿心动过缓、胎盘早剥等，孕妇可表现为心悸、气短、胸闷、憋气、不适感等［15］。本组孕妇孕周17～34（26.34±4.71）周，19例孕妇共输血73次，其中33例次宫内输血孕周超过28 周，采取孕妇头部抬高并轻度左侧卧位［16］。（2）用药护理：术中通过脐静脉给予胎儿注射维库溴铵，其是一种神经肌肉阻滞剂，具有良好肌松效果，可减少胎儿的运动，便于输血顺利进行，但该药可影响生命体征和使神经肌肉阻滞作用延长［17］。因此，手术前采用超声准确进行胎儿估重，以保证术中用药量准确。（3）输血护理：本组孕妇宫内输血选用经辐照洗涤处理的浓缩红细胞，洗涤处理后的浓缩红细胞与母血清交叉配型无凝集现象，经射线照射可以防止移植物抗宿主反应［4］。输血前须准确计算输血量，输血过多增加胎儿心脏负担，过少则影响疗效。由于脐静脉穿刺的特殊性，在宫内输血操作过程中，需保证检验科与该手术相关人员的信息畅通传递，以便快速作出输血量、输血速度的准确预判。（4）病情观察：由于宫内输血过程中可能发生孕妇体位性低血压、穿刺点出血、脐带血肿、胎儿心动过缓（最常见）、胎死宫内等并发症，因此，孕妇宫内输血时病情观察非常重要。胎儿心动过缓的原因可能为穿刺针误入脐动脉或输血速度过快导致胎儿心脏负荷过重，应减慢输血速度并给予孕妇吸氧，若仍无缓解则停止输血［18］。当胎儿伴有水肿、心动过缓，原因可能为心脏负荷过重，需立即停止输血并予以抢救，护士应该特别关注。本组宫内输血过程中无发生以上情况。

2.3.做好术后并发症的观察及健康指导，避免胎儿宫内输血后发生意外 （1）并发症的观察及护理。①穿刺点出血、皮下血肿：宫内输血后24 h 内孕妇可能发生穿刺点出血、皮下血肿，应定时对孕妇腹部穿刺点进行观察，保证敷料干燥，预防感染。②脐带血肿：据相关文献报道，脐带血肿发生率为0.9%［5］。由于脐带特殊的生理结构，在行脐静脉穿刺时可能发生脐带刺伤而引发血肿，而血肿可导致脐带血管受压，进而导致脐静脉高压引起胎儿供血不足，导致缺氧甚至胎死宫内，增高新生儿围生儿病死率，可高达40%～50%［19-20］。宫内输血后定期进行B 超监测，观察是否发生脐带血肿。③胎儿心动过缓：相关文献报道，胎儿心动过缓发生率为2.7%，其发生与一过性宫缩、脐静脉痉挛、脐静脉血肿及孕妇情绪激动等有关，宫内输血后应指导孕妇保持稳定的情绪，定期进行B超检查，及早发现及早处理［5］。④感染：宫内输血是一种侵入性操作方法，无菌操作方法不够严格或手术时间过长容易引发感染，表现为腹部穿刺点红肿、发热等［5-6］。除了手术时严格执行无菌操作，尽量缩短手术时间外，术前后给予抗菌药物与术后做好体温的监测。⑤早产及胎死宫内：宫内输血刺激后0.9%的孕妇可引起宫缩而发生早产，更多的是为权衡继续妊娠对的胎儿利弊而人为选择提前分娩［5，21］。如果胎儿极度贫血、水肿及缺氧，病情过于严重，即使采用宫内输血，可能仍避免不了胎死宫内［8，11，22］。因此，在孕妇宫内输血后应密切关注，随时做好抢救准备。（2）健康指导。正常型：12 h 胎动≥30 次，异常型：12 h 胎动＞10～＜30 次，危险型：12 h 胎动≤10 次，胎动异常≥12 h 以上，可能提示预后不良风险［23］。孕期保健指南［24］中建议，孕妇在孕30～32 周开始每天监测胎动，正确方法是早、中、晚固定时间各监测1 h，每感觉1 次胎动记录1 次，每小时记录胎动总数。早、中、晚3 个小时的胎动总和乘以4，即为12 h 胎动计数。告知孕妇正确观察胎动的方法，指导孕妇宫内输血后7 d 内做好胎动的规律监测，一旦发现异常立即来院复查，本组孕妇术后无发现胎动异常。术后指导孕妇定期返院复查，主要了解孕妇及胎儿安全情况，包括是否存在早产、流产等并发症，以及是否存在胎儿脐带绕颈、胎动异常、胎心异常等［25］。

综上所述，本组宫内输血取得较好的效果。护理方面，认为做好宫内输血围手术期护理工作（包括术前心理护理、用药护理、物品准备，术中体位护理、用药护理、输血护理、病情观察，术后并发症的观察及护理、健康指导），可以保证宫内输血术顺利实施，使胎儿贫血及时得到纠正，降低术后并发症的发生率，改善妊娠结局。