利多卡因联合地塞米松对小儿腺样体术后镇痛效果及躁动的影响

曾妍,林世强,郑颖

腺样体肥大是小儿睡眠鼾症主要原因,可影响生长发育,严重者可出现呼吸障碍、腺样体面容等并发症,手术切除是其有效的治疗手段。随着家长重视程度增加,小儿腺样体切除术手术量逐年增加,患儿咽喉部镇痛也成为麻醉科临床诊疗中的关注重点。患儿苏醒期躁动一直困扰着麻醉科医师,镇痛不全是其发生的主要原因。利多卡因是临床中常用的局麻药物,具有使用方便、起效快、安全、镇痛效果确切等特点。地塞米松为长效糖皮质激素,有研究表明外周神经阻滞中加入一定量地塞米松,可延长局麻效果,减少恶心呕吐等不良反应[1]。本研究观察利多卡因联合地塞米松对小儿腺样体术后镇痛效果及躁动的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年5月—2021年8月福建中医药大学附属人民医院收治的拟在全麻下行腺样体切除术的患儿100例,根据随机数字表法分为试验组和对照组,各50例。2组患儿临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)年龄3～10岁者;(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级者;(3)术前各项检查指标基本正常者;(4)接受全身麻醉者;(5)接受腺样体切除术者;(6)患儿家长已知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准:(1)上呼吸道感染者;(2)肥胖者;(3)患有基础疾病,如智力低下、先天性心脏病者;(4)生化显示肝肾功能不全者;(5)利多卡因及地塞米松过敏者。

1.3 治疗方法 所有患儿均在全身麻醉下进行腺样体切除术,术前准备方法相同,均依据中国麻醉学指南与专家共识中成人与小儿手术麻醉前禁食指南(2014)禁食禁饮,术前不用药。患儿均已在病房开放静脉,入室后监测基本生命体征,如血压、心率、血氧饱和度、体温等。2组患儿麻醉诱导均按顺序注射:硫酸阿托品注射液(天津金耀药业有限公司生产)0.01 mg/kg静脉注射;枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产)0.5 μg/kg静脉注射;丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH生产)2.5 mg/kg静脉注射;罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司生产)1 mg/kg静脉注射;麻醉维持均给予吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司生产)0.8 MAC吸入;丙泊酚中/长链脂肪乳注射液9～15 mg·kg-1·h-1静脉泵注,预计手术结束前10 min停用七氟烷,5 min停用中长链丙泊酚。

试验组术后即刻将2%盐酸利多卡因注射液(湖北天圣药业有限公司生产)3 ml与地塞米松磷酸钠注射液(郑州卓峰制药有限公司生产)5 mg(1 ml)的混合液用针筒滴入咽喉部浸泡3 min后吸净。对照组术后给予等量生理盐水浸泡咽喉部3 min后吸净,待患儿清醒且达拔管指征后拔除气管导管,送往麻醉恢复室继续观察。

表1 对照组与试验组临床资料比较 [例

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组麻醉前(T0)、拔管时(T1)、拔管后15 min(T2)、拔管后30 min(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)根据患儿面部表情量表法(FPS)比较2组T3、拔管后1 h(T4)、拔管后2 h(T5)的FPS评分。(3)比较2组T3时咽喉部疼痛程度。评分标准:使用从快乐到悲伤、哭泣的6种不同表情表达疼痛,0分代表无痛,10分剧烈痛。FPS评分1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。(4)根据Aono镇静躁动评分(见表2),比较T1、T2、T3时患儿苏醒期躁动程度及躁动发生率[2]。Aono镇静躁动评分≥3分为躁动。

表2 Aono镇静躁动评分

2 结 果

2.1 各时点MAP、HR比较 T0时,2组MAP、HR比较差异均无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时,试验组MAP、HR均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。

2.2 FPS评分比较 T3、T4、T5时,试验组FPS评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表4。

2.3 T3时咽喉部疼痛程度比较 试验组轻、中度疼痛人数48例(96.00%),高于对照组的43例(83.00%),其中试验组轻度疼痛人数39例(78.00%),高于对照组的14例(28.00%),经秩和检验差异有统计学意义(Z=-4.850,P<0.001),见表5。

表3 对照组与试验组各时点MAP、HR比较

表4 对照组与试验组FPS评分比较分)

表5 对照组与试验组T3时咽喉部疼痛程度比较 [例(%)]

2.4 Aono镇静躁动评分和躁动发生率比较 试验组T1、T2、T3时Aono镇静躁动评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01);试验组躁动发生率为12.00%,低于对照组的30.00%,差异有统计学意义(χ2=4.882,P=0.027),见表6。

表6 对照组与试验组Aono镇静躁动评分和躁动发生率 比较例(%)]

3 讨 论

小儿腺样体手术为耳鼻咽喉科常见手术之一,手术部位在咽喉部,与麻醉科共用气道,首选气管插管下全身麻醉。咽喉部有丰富的压力、化学、温度感受器,感觉神经丰富,疼痛明显,术中的咽部刺激易引起患儿较强烈的交感反应,使患儿在术后苏醒期易产生烦躁、不安等情绪,严重者导致患儿身心变化[3-4]。既往多认为患儿神经系统发育未健全,神经敏感性差,故术后不重视疼痛管理。患儿身体各项机能未发育完善,为避免苏醒时间延长、喉痉挛、呼吸抑制等并发症,又限制了许多镇痛药物在全麻中的使用。

利多卡因是临床常用酰胺类局麻药,具有起效快、作用持久、穿透性强等特点,可稳定咽喉部神经细胞膜,并直接抑制咽喉部交感神经和迷走神经冲动的产生及传导,减少伤害性刺激传入,但其半衰期短,表面麻醉持续时间较短,而地塞米松可使局部血管收缩,局麻药吸收延缓,延长局麻药作用时间[5-6]。王巧等[7]研究表明,利多卡因可减轻手术麻醉应激反应及术后疼痛,并减少阿片类药物的用量。发生机制可能是其减少感觉C纤维的兴奋,抑制与感觉C纤维兴奋有关的感觉神经肽释放[8]。本研究中试验组轻、中度疼痛48例,对照组43例,但试验组轻度疼痛发生率(78.00%)远高于对照组(28.00%),进一步证实利多卡因联合地塞米松表面麻醉在术后可明显降低咽喉部疼痛程度,疗效确切。朱永锋[9]研究证实,利多卡因表面麻醉可有效减少患儿咽部术后创面渗血量,对患儿腺样体预后也有积极影响。

患儿苏醒期躁动是全麻常见并发症之一,是一种意识和行为分离的现象,发生机制复杂,其临床表现为哭闹、语无伦次、手脚乱动、定向障碍等[10]。麻醉苏醒期躁动是多种因素作用的结果,各种不良刺激引起苏醒期躁动中疼痛占比最高[11]。本研究中试验组躁动发生率为12.00%,低于对照组的30.00%,试验组各时段Aono镇静躁动评分均低于对照组,差异有统计学意义。表明利多卡因联合地塞米松混合表面麻醉后,患儿术后躁动行为明显减少,这可能与咽喉部疼痛的缓解有关。紧张、疼痛等情绪会引起交感神经兴奋,刺激儿茶酚胺释放,使心率增快,血压升高。手术、创伤等会诱发炎性反应,导致大量炎性因子释放,地塞米松可抑制前列腺素等炎性介质合成,诱导血管紧张素转化酶生成,从而产生抗炎效果[12]。研究证实,预防性使用地塞米松有可效降低术后咽喉痛的发生率[13]。本研究采取利多卡因和地塞米松联合用药,效果优于单一用药,试验组HR及MAP明显较小,表明咽喉部良好镇痛同时,可有效减少麻醉及手术对患儿心血管的不良反应。

本研究仍存在局限性:(1)部分患儿术后紧张、焦虑,无法配合准确描述咽喉部疼痛程度,术前应向患儿及其家长宣教,描述术后咽喉部疼痛特点及术后配合注意事项,以提高评分准确性。(2)本研究使用固定浓度利多卡因进行咽喉部表面麻醉,而临床实践中利多卡因浓度及剂量使用区间大,故最佳利多卡因浓度的判定应扩大样本量进一步随机对照研究。(3)本研究样本量较少,利多卡因与地塞米松联合使用能否降低单独用药不良反应发生率及药物安全性问题,需大样本试验进一步评估。

综上所述,小儿腺样体切除术后运用利多卡因与地塞米松混合液对咽喉部进行表面麻醉,可有效缓解患儿咽喉部疼痛,减少苏醒期躁动,降低拔管及手术对患儿心血管的影响,值得推广与应用。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。