额部皮瓣联合游离皮瓣修复鼻部肿瘤术后鼻缺损1 例

何小庆,张家平,刘剑毅,江旭品,杨青青,陈 卓（陆军军医大学第一附属医院整形美容外科，重庆 400038）

鼻位于面部正中位置，外形隆起，为人体重要器官之一，在嗅觉、呼吸及外观方面具有重要作用。在外力作用下，鼻部极易出现损伤，如咬伤、烧伤、撞伤等，鼻部各亚单位易发生缺损或畸形，减弱甚至丧失鼻生理功能，且不同程度影响机体美观及患者身心健康[1]。整形美容修复治疗鼻缺损存在一定难度，深入研究鼻缺损整形修复，逐渐成为临床关注的热点。额部皮瓣与鼻部的颜色、质地相匹配，且质地坚韧，血供丰富，被视为鼻缺损修复的理想皮瓣[2-4]。因此，我们采用多手术技巧联合的方式，将额部皮瓣联合游离皮瓣用于修复1例鼻缺损。我院效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，56岁，于1984年在部队服役期间因弹片伤及右侧鼻唇沟，清创缝合后出现右侧鼻唇沟瘙痒，搔挠后易出血。于外院诊断为“鼻翼溃疡查因：鳞状细胞癌”，予以手术扩大切除。术后为改善鼻缺损，于2020年6月来我院就诊。入院体查：鼻部、上唇见皮瓣转移术后外观，双侧鼻唇沟可见拉宽手术瘢痕，最宽处约为0.4 cm；外鼻畸形，右侧鼻翼及鼻尖缺如，鼻小柱缺损；鼻尖、左右侧鼻翼见溃烂缺损面，局部轻度充血水肿，稍有渗血，溃烂面可见少量分泌物；右侧鼻翼见一隐窝，内见一大小约0.3 cm×0.2 cm 的赘生物；鼻中隔结构完整，无明显偏曲；右鼻孔狭窄，左侧鼻腔通气功能可，鼻甲不大。

1.2 手术方法

手术过程分为四期：①鼻部鳞状细胞癌扩大切除+局部皮瓣转移+头部刃厚皮片移植及头部扩张器植入术；②前臂游离皮瓣全鼻再造+肋软骨鼻支架搭建+左前臂供区大腿中厚皮片移植术；③额部扩张器取出+扩张皮瓣转移+自体耳软骨移植术；④额部带蒂皮瓣断蒂术。

一期手术：完善术前一般检查后，开展额部皮肤软组织扩张器置入，沿滑车上大动脉走行设计扩张皮瓣并标记范围。患者取仰卧位，消毒铺巾，局部浸润麻醉后沿标记切口线掀起皮瓣，远端保留真皮下血管网，去除皮下脂肪及额肌。将皮瓣旋转至缺损处，创缘直接拉拢缝合。蒂部背侧不缝合，以减小对皮瓣血运的影响。术后给予碘仿纱布覆盖，3～4 d换药。

二期手术：于一期手术后第4周开展二期手术，术中切断皮瓣蒂部后修剪成形，恢复眉间距离后保持两侧眉对称，模拟眉间褶皱。

三期手术：于二期手术后90 d 开展三期手术，明确皮瓣近端及软骨缺损情况，选取适宜的耳甲腔软骨，依照患者鼻缺损情况进行修剪，确保气筒鼻小柱、鼻翼及软三角缺损处完美契合，后于鼻小柱植入软骨，进行鼻部形态调整与重塑，待塑形效果满意后，选用软胶管对鼻腔进行支撑处理。

四期手术：于三期手术后3～4 周进行断蒂手术，根据患者情况适度修薄皮瓣，待皮瓣血运情况良好后根据患者情况及意愿行激光脱毛术。

2 结果

患者鼻部功能及形态恢复良好，重要美学特征重构，切口线相对隐蔽，供区损失破坏小，患者满意度高，见图1。

图1 患者手术前后对比

3 讨论

额部扩张皮瓣血供丰富，在色泽、厚度及质地上与鼻部相近，可在修复鼻部亚单位的同时达到较好的美观效果。在对本例患者的治疗过程中，选取伴有动脉蒂的正中皮瓣，距离额部约1.5 cm，为超薄额部皮瓣的血供稳定提供了良好基础[5-6]。针对鼻缺损患者实施额部皮瓣修复治疗，全程掀起额部皮瓣，修薄尖端，全层皮瓣移植其余部位，血运可靠，可有效预防缺血、感染等并发症。李青峰等[7]提出，滑车上动脉距眶缘的上方1.0～2.0 cm 处与对侧存在交通支一致走向的皮支，由此可见，在手术设计过程中，不需要局限在滑车动脉主干潜行处，可扩大范围，取得远端真皮下层血管网薄皮瓣，对精细结构再造有利，如鼻翼、鼻小柱、鼻尖等[7-8]。有研究提出，对侧额部远端处因血供随机，且对侧额区存在侵犯，会不同程度影响对侧鼻缺损修复手术效果，因此，采用同侧额部皮瓣修复，能够保留轴向血供，且具有可靠的血供[9]。还有学者提出，缺损处与同侧额部皮瓣距离很短，对修复有利[10]。然而，也有学者表示，同侧额部皮瓣受到皮瓣长度短等影响，若患者额头短，则该现象更为严重，在皮瓣转移过程中，旋转扭曲需要更大角度，极易引起血运障碍[11]；而对侧额部皮瓣因具备旋转角度小、可灵活选取长度等优点，且远端仍存有部分血供，在吻合网络相对丰富的情况下，并不会对皮瓣存活率造成影响。在本例患者鼻缺损修复过程中，实施对侧额部皮瓣修复，患者术后恢复良好，未发生并发症，治疗效果显著。

综上，额部皮瓣质地及色泽优势相对更为明显，在鼻缺损治疗中具有显著效果，术后患者满意度高。