6 种心理干预方法对产后抑郁症患者抑郁情绪干预效果的网状Meta 分析

李海云 张国春 褚梁梁 王君芝

产后抑郁症（PPD）是指女性在产褥期出现明显的抑郁症状或典型的抑郁发作，已成为最常见的分娩并发症之一。据统计，有14%的孕产妇曾经历产后抑郁，而在中国，这一比例高达21.4%[1]。若产后抑郁得不到及时治疗，会严重危害产妇身心健康，导致婚姻关系受损、婴幼儿认知及心理社会功能减退等一系列问题[2]。目前，国内外针对产后抑郁症的治疗措施主要包括药物治疗、物理治疗和心理治疗，出于对药物安全性的担忧，产妇往往更倾向于选择心理治疗[3]。心理治疗包括认知行为疗法（CBT）、人际心理疗法（IPT）、行为激活疗法（BA）和音乐疗法等多种干预方法，何种心理干预方法效果最佳目前尚无定论，给临床上心理治疗方案的选择带来了困扰。网状Meta 分析可将不同干预方法进行综合比较，并针对某一结局指标对干预效果进行排序，从而得出最佳干预方案[4]。本研究旨在借助网状Meta 分析方法比较6 种心理干预方法对产后抑郁症患者抑郁情绪的干预效果，以期为护理实践中选择最佳的心理干预方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象：年龄≥18 岁，符合抑郁精神障碍诊断标准或符合抑郁评分量表的诊断标准且自愿参与研究；②干预措施：试验组采用面对面的CBT、基于网络的CBT、IPT、BA、正念疗法和音乐疗法，对照组采用常规护理；③研究类型：随机对照试验（RCT）；④结局指标：抑郁评分，不限制抑郁评估量表的类型。

1.1.2 排除标准

①试验组联合使用2 种或以上心理干预方法的研究；②无法获取全文的文献；③研究设计不合理、资料不完整或数据不可用的文献；④重复发表或重复数据的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索 PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方数据库及中国维普全文数据库，检索时限自建库至2022 年3 月20日。 英文检索词为：“psychological Intervention/psychological therapy/psychological support/psychological nursing/psychotherapy/psychoeducation/interpersonal psychotherapy/interpersonal therapy/cognition behavior therapy/cognitive therapy/behavior therapy/behavioral arousal/behavioral activation/behavioral activation therapy/Mindfulness training/mindfulness meditation/mindfulness based cognitive therapy/music therapy; postpartum depression/postnatal depression/post-partum depression/post partum depression/postpartum Depression/post-natal depression；randomized controlled trial/RCT”；中文检索词为：“心理干预/心理治疗/心理教育/心理疗法/认知行为疗法/认知行为治疗/认知疗法/正念训练/正念疗法/正念认知疗法/人际心理/行为激活/音乐疗法；产后抑郁/产褥期抑郁；随机/随机试验”。采用主题词、自由词以及布尔逻辑运算符联合检索，并进行二次扩大检索，尽可能保证检索的全面性。

1.3 文献筛选与数据提取

将文献导入NoteExpress 进行汇总、去重，由2名研究者根据研究目的、纳排标准独立进行文献筛选，通过阅读标题和摘要进行文献初筛，符合标准的文献阅读全文进行二次筛选，过程中若出现异议，通过协商或者寻求第三方讨论达成共识。由2 名研究者使用统一表格独立进行文献信息提取，提取内容包括：作者、发表年份、样本量、干预措施、评价工具、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2 名研究者采用RevMan 5.4 中的偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价。评价内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚来源。纳入研究若完全满足上述标准，表明结果发生偏倚的可能性最小，质量等级为A 级；若部分符合上述标准，发生偏倚的可能性为中等，质量等级为B 级；完全不符合标准，则发生偏倚的可能性最高，质量等级为C 级。

1.5 数据分析方法

采用Stata SE 16.0 进行网状 Meta 分析，绘制网状图、概率排序图及漏斗图。采用RevMan 5.4 绘制偏倚风险图和偏倚风险总结图，评价纳入文献的偏倚风险。采用标准化均数差（SMD）为效应统计指标并计算其95%置信区间（95%CI）。当网状图存在闭环时，采用loop 检验进行不一致性检验。最后采用累积排序概率图曲线下面积（SUCRA）呈现每个干预措施成为最佳干预措施的可能性。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究初步检索共获得文献3788 篇，剔除重复文献、阅读标题和摘要和全文后剔除不相关文献，最终纳入35 篇文献，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献基本特征及质量评价结果

2.2.1 纳入文献的基本特征 本研究共纳入35 篇文献，涉及4441 例患者，其中试验组2160 例，对照组2281 例。其中有9 篇[5-13]来自国内、26 篇[2,14-38]来自国外，共包含6 种心理干预方法，具体为面对面的CBT、基于网络的CBT、IPT、BA、正念疗法、音乐疗法。有2 篇文献[10-11]的评价工具使用抑郁自评量表，16 篇文献[7,8,13-15,19-21,24,26-28,31-33,36]使用爱丁堡产后抑郁量表，7 篇文献[5,6,9,12,18,25,29]使用汉密尔顿抑郁量表，1 篇文献[38]使用产后抑郁尺度，2 篇文献[30,34]使用患者健康问卷，6 篇文献[2,16,22-23,35,37]使用贝克抑郁量表，1 篇文献[17]使用简明症状量表。35 篇文献中有34 项研究为心理干预方法对比常规护理，仅有1 项研究包含不同心理干预方法间的直接比较即面对面的CBT 与基于网络的CBT 的比较。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献一般资料特征

2.2.2 纳入文献的质量评价 纳入的35 篇文献中，3 篇文献[2,18-19]质量为A 级，其余研究均为B 级，25 篇文献[2,6,10,11,14,16-24,26-33,37]报告了随机序列所产生的具体方法，主要为计算机随机、区组随机及随机数字表法；16 篇文献[2,14,17-23,26,27,30-33,37]明确了分配隐藏；10 篇文献[2,14,18-19,24-25,28-29,36]采用盲法；所有文献结局数据完整。具体风险偏倚评价见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果图

2.3 网状Meta 分析结果

2.3.1 网状关系图 本研究共纳入35 项研究，包括6 种心理干预措施，形成1 个闭合环，为面对面认知行为疗法-基于网络的认知行为疗法-常规护理。图中的节点大小代表该心理干预方法样本量的大小，相连的节点代表两种心理干预方法间的直接比较，两节点间线段的粗细代表两种心理干预方式直接比较研究的数量多少，未相连的节点使用网状Meta 分析进行间接比较。见图3。

图3 网状Meta 分析证据网络图

2.3.2 不一致性检验 面对面认知行为疗法-基于网络的认知行为疗法-常规护理形成1 个三角形闭环，作Z 检验，结果显示IF=5.63，P=0.078 ＞0.05且95%CI：0.00～11.89 下界包含0，说明该闭环一致性良好，心理干预方法的直接比较结果与间接比较结果之间无明显不一致性。

2.3.3 结果排序 SUCRA 值越大，表示该心理干预方法对产后抑郁症患者抑郁情绪的干预效果越好。不同心理干预方法的SUCRA 由高到低分别为音乐疗法（SUCRA=98.4%）、基于网络的认知行为疗法（SUCRA=74.8%）、正念疗法（SUCRA=53.2%）、人际心理疗法（SUCRA=49.4%）、面对面认知行为疗法（SUCRA=47.0 %）、 行为激活疗法（SUCRA=26.5%）、常规护理（SUCRA=0.8%）。见图4 和表2。

表2 不同心理干预方法对产后抑郁患者抑郁情绪干预效果的排序结果

图4 6 种心理干预方法的概率排序图

2.3.4 发表偏倚 漏斗图中不同颜色的圆点表示两种心理干预方法直接比较的研究,本研究漏斗图显示，所有研究基本对称地分布在X=0 垂直线两侧，但并非所有的圆点均呈现对称分布，可认为本研究可能存在小样本效应或发表偏倚。见图5。

图5 网状Meta 分析比较漏斗图

3 讨论

抑郁是女性产后常见的心理障碍，若得不到及时有效的干预和治疗，会严重损害女性生理、心理、社会功能及生活质量，增加伴侣关系压力，降低亲子互动频率及质量，不利于孩子运动、认知、语言、行为、情感、社交发育[39]。心理治疗是治疗精神疾病的有效手段，已广泛用于产后抑郁症的治疗[40]。本研究采用网状Meta 分析方法比较6 种心理干预方法对产后抑郁症患者抑郁情绪的干预效果并进行排序，以期为临床护理实践提供循证依据。

本研究结果显示，与其他心理干预方法相比，音乐疗法对产后抑郁症患者抑郁情绪的干预效果最佳。“音乐”一词常用于指代广泛的活动，包括音乐分享聆听、乐器演奏、音乐创作、唱歌和舞蹈等音乐运动。音乐疗法是指专业人员基于临床和证据使用音乐干预来实现治疗关系中的个性化目标[41]，是提高抑郁症患者注意力和社交技能，改善身体协调性的首选治疗方法，可触发大脑中的电生理活动，并以脑电波的形式表达音乐情绪[42]，目前已被广泛用于抑郁症患者、痴呆患者、产褥期患者和癌症患者抑郁情绪的治疗[43]。音乐作为情感表达的媒介，可营造一种轻松舒适的环境，促进患者的情感融入，帮助建立亲密的社会关系，提高社会凝聚力，加强社会联系[44]。此外音乐还可用作情绪认知刺激的来源，激活内源性阿片类药物系统，降低人体内皮质醇水平，减少产后压力，改善负性情绪[45]。本研究纳入文献中音乐疗法干预时间为每次30～45 min，干预频率为每天1 次，干预8～15 d 或每周1 次，干预7～8 周。既往研究显示，音乐疗法的治疗效果会随干预次数的增加而增强[44]，在临床实践过程中，护士可根据患者病情及实际需求提供不同的音乐干预时间、次数和类型，制订个体化方案，以达到更好的干预效果。但在音乐疗法实施过程中，专业人员应实时评估患者对音乐疗法治疗的反应，以避免对患者造成二次心理伤害[41]。

基于互联网的认知行为疗法对产后抑郁症患者抑郁情绪的干预效果仅次于音乐疗法，排名第二。该疗法是以认知行为疗法为理论基础，借助互联网，帮助患者改变不良认知，消除不良情绪和行为的一种心理治疗形式[46]，具有时间地点灵活、操作方便、保密性高等优点[2]。患有PDD 的女性可能因恐惧、担心被议论、对抑郁症或治疗方案的理解不足、担心药物通过母乳传递等原因延误病情的治疗。基于互联网的心理干预通常采用匿名化的形式，具有一定的隐蔽性，可避免患者受到他人议论，提高了治疗的参与率；且基于互联网的干预不受时间和空间的约束，患者可自由安排时间，充分利用碎片化时间来参与治疗，在一定程度上扩大了服务范围，提高了服务的可及性；此外，基于互联网的干预还可根据目标人群的意见及时更新和调整干预内容，最大限度地保证干预措施的适用性。本研究纳入文献多采用在线课堂、线上会议、应用程序等干预方式，干预方案多为每周1 次，每次30～60 min，持续6～12 周。目前尚没有证据表明干预频次和周期长短有不同的效应，在治疗过程中，可根据治疗情况适时调整干预方式和干预内容，加强患者自我管理，提高患者治疗依从性。

本研究的局限性主要表现在以下方面：①纳入文献中，除3 篇文献为A 级质量文献外，其余文献均为B 级质量且部分文献未提到盲法与分配隐藏，可能存在实施偏倚和测量偏倚；②纳入的部分心理干预原始研究数量有限，如行为激活疗法仅纳入3篇文献，样本量较少，可能导致其检验效能偏低。③纳入研究的干预时间、评价量表存在差异，未进行亚组分析；④纳入的研究对象虽然都是产后抑郁症患者，但不同国家、不同地区、不同医院医疗水平和干预方案不一样，可能会导致结果存在一定异质性。

4 小结

本研究将6 种心理干预方法对产后抑郁症患者抑郁情绪的干预效果进行了综合和比较。结果显示，6 种心理干预方法均具有良好的效果，其中音乐疗法改善效果最佳，其次为基于网络的认知行为疗法，行为激活疗法排名最后。因此，在临床护理实践中，护士可优先选择音乐疗法对产后抑郁患者进行干预，并根据患者的病情、时间及实际需求制订个性化干预方案，以减轻产后抑郁症患者负性情绪，提高其治疗依从性及心理应对能力，从而提高其生存质量。