不同护理干预方式预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成效果的网状Meta 分析

李剑楠 王晋一 韩梦月 沈芒慧 梅迎雪 陈安宁

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内非正常凝结，并导致下肢静脉血回流受阻，产生静脉壁炎性改变，也是人工髋关节置换术（THA）后常见并发症之一，有高致残率和致死率[1-2]。若未采取预防措施，DVT 的发生率可达42.6%～48.4%；在未进行及时干预情况下易出现血栓后综合征，严重影响患者生活质量；另外，脱落的栓子易诱发肺栓塞，威胁患者生命[3-4]。近年来，DVT 发生率呈上升趋势[5]，多项研究证实[6-8]，科学有效的护理干预可以减少DVT 的发生，但由于护理干预方式类型多样且存在联合治疗，何种护理方式的干预效果最佳目前尚无定论，给临床护理人员有效选择干预措施带来了困扰。网状Meta 分析（NMA）可以充分整合间接证据和直接证据，对多个干预措施进行比较排序并选出最佳措施[9-10]。本研究旨在通过NMA 比较不同护理干预方式降低THA 术后DVT 发生率的有效程度，以期在临床实践中为护理此类患者选择最优措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

（1）研究设计：研究不同护理措施预防THA术后DVT 效果的随机对照试验（RCT）。

（2）研究对象：行THA 的患者。

（3）干预措施：干预组采取各种形式（包括循证护理、多团队协作、集束化护理等）的护理干预方法。对照组采用常规护理方法。

（4）结局指标：①主要结局指标。DVT 发生率。②次要结局指标。髋关节功能评分、护理满意度、SF-36 生活质量评分、住院时间。

1.2 文献排除标准

①重复发表的研究；②无法获取全文或原始数据的研究；③会议或学位论文；④质量评价为C 级。

1.3 文献检索策略

1.3.1 文献检索数据库 对中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、Cochrane library、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、MEDLINE 数据库进行全面检索，并手动检索了类似文献以确保文献的查全性。检索文献截止时间均从建库至2022年4 月。

1.3.2 检索词 确切的检索词采用采用主题词联合自由词方式，对每个数据库采用类似的检索策略或进行调整。检索过程中参考所检索的文章，补充同义检索词。见表1。

表1 不同护理措施预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成效果的检索词

1.3.3 文献检索步骤 根据主题词和自由词确定检索策略后在中外文献数据库进行检索，由研究员先阅读文章题目和摘要，如果初步符合纳入标准，进一步阅读全文，根据纳入排除标准最终确定文献是否纳入；同时检索纳入文献的参考文献和引用该文献的文章，以保证检索的全面性。以PubMed 为例，具体文献检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.4 文献筛选与资料提取

每篇文献及摘要均由2 名研究院独立审查，对任何出现分歧的文献，纳入通讯作者意见进行综合考虑。去除重复和明显不相关文献后，根据纳排标准进一步筛查。根据深静脉血栓形成特征制订如下标准：年龄、样本量、干预措施、对照措施、结局指标和结果，同时记录纳入文献的基本信息和偏倚风险。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价

按照Cochrane 手册5.1.0 版[11]提供的RCT 偏倚风险评估工具评价纳入文献的质量，由2 名研究员对随机、分配、盲法、结果和选择偏移等7 项条目进行独立评价。纳入的研究被评为具有低、不清楚和高的偏倚风险。对于高风险偏倚文献，质量等级定为C 级；反之则为A 级，此时文献完全满足上述标准。

1.6 数据分析方法

采用StataMP 16 统计软件和Addis1.16.6 软件进行网状Meta 分析。先使用StataMP 16 软件进行传统Meta 分析，结局指标采用比值比（RR） 为效应统计指标，并计算效应量的95%置信区间（CI），以P＜0.05 为差异有统计学意义。各研究结果间的异质性运用 Cochrane Q 检验（检验水准为α=0.1）并结合使用I2评估异质性的大小。若各研究结果间异质性可接受，则采用固定效应模型进行分析；否则采用随机效应模型进行分析。再通过Addis 软件绘制网状关系图，以显示不同护理干预方式之间存在的直接与间接比较。当存在闭环时，直接比较与间接比较的一致性通过节点分裂值判断，当P＜0.05时认为不一致性明显。最后采用累积排序概率图曲线下面积（SUCRA）对不同护理干预方式预防DVT效果进行排序，SUCRA 值越大表示干预效果越好。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

初步检索获得文献2649 篇，包括187 篇英文文献和2462 篇中文文献。根据题目与摘要删除重复文献及不符合文献后，共获取13 篇英文文献和672 篇中文文献。根据文献研究对象、干预措施、结局指标和设计类型及文献质量进一步筛查后纳入15 篇[12-26]符合条件的文献。具体见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的15 篇文献中有2 篇英文，13 篇中文，共包含16 种护理干预方式，具体为基于Caprini 量表的个性化护理、ERAS 联合舒适护理、标准DVT预防操作流程、集束化护理、焦点解决干预、精细化护理、FTS 下的路径化护理、连续性护理、全方位护理、健康教育+康复训练、系统化精细护理、踝泵运动、追踪干预、中医护理、预见性护理、常规护理，样本量为2415 例。15 篇文献均为不同护理方式与常规护理的直接比较，纳入文献基本特征见表2。

表2 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

对所有纳入的文献按照Cochrane 手册5.1.0 版[11]提供的RCT 偏倚风险评估工具进行评价，纳入的15 篇文献[12-26]质量均为B 级，10 篇文献[12-14,17-18,21-22，24-25]报告了随机序列产生的具体方法，主要为随机数字表法；3 篇文献[16,20,22]报告采用了盲法；15 篇文献[12-26]的数据完整性较好。文献质量评价见表3。

表3 纳入文献的质量评价结果

2.4 网状关系图

各项护理干预方式的网状关系如图3 所示。网状关系图直观的呈现了对THA 患者采取不同护理干预方式预防DVT 发生的网状关系的比较，共涉及15 项护理干预，图中每一个圆点代表一种护理干预方式，圆点的大小表示该种干预措施的样本含量，圆点越大提示该措施包含的样本量越多；两点间的实线表示两种干预方式之间存在着直接比较，实线越粗提示两种干预方式进行比较的研究数量越多；未连接的圆点可根据网状关系进行间接比较。本研究显示，追踪干预、系统化精细护理、标准DVT 预防操作流程、全方位护理、常规护理的样本量较大，常规护理与FTS 下的路径化护理、常规护理与健康教育+康复训练之间进行直接比较的研究最多。除常规护理外，本研究并无不同护理方式之间的直接比较。

图3 不同护理干预方式的网状关系图

2.5 网状Meta 分析结果

网状Meta 分析结果显示，标准DVT 预防操作流程、焦点解决干预、系统化精细护理、踝泵运动、追踪干预、预见性护理与常规护理相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），其余护理干预方式与常规护理相比，并无统计学意义（P＞0.05）；而15 种护理干预方式进行相互比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 网状Meta 分析结果[OR（95%CI）]

2.6 网状结果排序

采用累积排序概率图计算SUCRA 值获得最佳护理干预方式。将护理干预方式进行排序，SUCRA越大，表明该种护理干预方式预防DVT 的效果越好。结果显示标准DVT 预防操作流程预防DVT 效果最好，预防DVT 效果排序：标准DVT 预防操作流程＞追踪干预＞预见性护理＞健康教育+康复训练＞基于Caprini 量表的护理=集束化护理=中医护理＞ERAS 联合舒适护理＞精细化护理＞连续性护理＞焦点解决干预＞FTS 下的路径化护理＞踝泵运动＞系统化精细护理＞全方位护理＞常规护理，详见表5、图4、图5。

图4 16 种护理干预方式预防DVT 效果的SUCRA 曲线

图5 16 种护理干预方式预防DVT 效果的排序概率图

表5 不同干预方式预防DVT 效果排序

3 讨论

3.1 预防DVT 发生最佳的护理方式

THA 主要用于治疗髋关节疾病所引起的功能障碍和关节疼痛，是治疗终末期髋关节疾病的有效方法之一，通过手术可以缓解关节疼痛、改善关节功能、矫正畸形，我国每年有3～5 万人接受THA[27-29]。DVT 是THA 后常见并发症，不但会给患者和卫生保健系统带来巨大的经济负担，还会增加患者痛苦、延长住院时间，减慢康复的速度[30-31]。应用预防措施可以使DVT 的发生率降低，改善患者预后，加快康复速度，降低医疗成本，也是三级综合医院评审实施细则（2022 年版）和2021 年国家医疗质量安全改进目标的重点内容之一[32]，如何预防DVT 发生，引起了医院管理者及临床医务人员的广泛关注。从护理角度来看，临床中所实施的DVT 护理预防并无统一标准，也鲜见关于THA 后DVT 护理预防的指南或共识，故本研究立足于循证护理，检索临床预防DVT 的护理文献，通过计算SUCRA 值确定最佳护理干预方式。结果显示，相比较于其他护理方式，标准DVT 预防操作流程预防DVT 效果最优，这可能与该方式将DVT 风险评分结果后的护理工作进行了程序化的标准管理有关。首先，成立专门的血栓预防工作组，成员包括了中级职称以上的护士和医生，并明确了职责分工；其次，小组成员基于循证，制订了详细的DVT 预防标准化操作流程，包括了DVT 未形成时的预防措施以及DVT 形成后的治疗措施；再次，该操作流程的执行是基于Caprini量表的风险评估得分，根据不同的得分严格实施对应的护理内容；最后，对骨科所有的护理人员进行了DVT 相关知识培训，包括DVT 预防方法和标准化操作流程使用方法，并形成护理记录单，责任护士每完成一项内容进行签字确认。同时，血栓预防小组分别编制了护士对DVT 认知、患者对DVT 认知的问卷调查表，随着标准化操作流程的应用，提高了护士对DVT 的重视程度，加强了自身认知；在标准化操作流程应用时，患者可以参与其中，其对DVT 认知程度也得到相应提高。 此种护理方式值得临床工作者进行借鉴，从而提高DVT 预防的有效率。

3.2 现有护理干预方式存在的问题

虽然标准DVT 预防操作流程是16 种护理干预方式中最佳干预方式，但其SUCRA 值也只有67.5%，除了常规护理只有5.1 %外，与其他护理方式的SUCRA 值相比，并不具有明显的优势，通过排序概率图也可以直观看出不同护理干预方式间差异并不大，这表明现有的DVT 预防护理方式并不是效果最佳的。文献阅读过程中发现，虽然护理干预的名称不同，就实际内容而言，差别不是太大，每种护理方式内容具有一定的相似性；同时，缺乏实施DVT 预防的标准化护理流程，也不是对所有的患者都进行DVT 风险评估，也未完全依据评估分级给予不同的干预措施。例如：在基础预防中，进食类型和饮水量也没有具体标准、踝泵运动的频次、角度也没有进行量化，更多依靠经验告知，这可能是造成DVT 预防并不理想的原因之一，继而也表明临床中缺乏有关THA后DVT护理预防的标准化方案，这为我们将来的研究指明了方向，也为DVT 护理预防指南的制订提供了现实依据。

3.3 本研究的局限性

①对标准DVT 预防操作流程的干预效果判断仍需进一步验证，虽然排序结果显示其预防DVT 的效果最好，但考虑到纳入研究的中仅有1 篇文献涉及此干预方式，样本量有限，可能会放大干预效应。②在纳入研究的RCT 文献中，有5 篇随机方法不明确、4 篇随机方法为高风险偏倚；12 篇对分配隐藏和盲法并未说明，可能存在一定的选择性偏倚、实施和测量偏倚。③纳入研究的部分文献研究对象样本量偏小，可能会对结果产生影响。④经过计算Egger 值、绘制漏斗图，发现所纳入的研究存在发表偏倚的现象。⑤纳入研究的英文文献较少。鉴于以上存在的不足均可影响研究的论证强度，将来还需设计严谨、大样本量的文献进一步证实。

4 小结

网状Meta 分析能够实现不同干预方式的直接比较，具有较高的应用价值。本研究共纳入16 种护理干预方式，借助网状Meta 分析比较不同干预方式预防DVT 的有效率。结果表明，标准DVT 预防操作流程预防DVT 效果较佳，可为临床工作者选择干预方式提供参考依据，以减少DVT 的发生。但该结果仍有待加入更多设计严谨、大样本量的原始研究，在临床实施过程中还需要结合实际情况，选择适宜的护理方法。