多专科护理路径在糖尿病肾病血液透析患者中的应用

王蕾 陈瑶 仲晓 李秀珍 武蓓蓓

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，又称糖尿病肾小球硬化症。目前我国DN 所致终末期肾病患者仍主要依赖血液透析生存。DN 是糖尿病终末期主要表现，预后较差，患者生活质量差[1]。国内研究结果显示，DN 血液透析患者的自我管理水平也较低[2]。因此，加强对DN 患者的管理和指导，改善患者的自我管理能力及生活质量已迫在眉睫。这同时也对DN 透析患者的护理模式提出挑战。临床护理路径以循证医学为基础，本着高效、科学、实用的理念，对患者实施计划性强、有预见性的护理干预，利于全面了解患者病情变化，提高治疗效果[3]。临床护理路径节约了医疗资源，避免了医疗费用浪费。近年来，来自多学科的专科护理人员会诊，在护理路径中起到重要作用，患者得到了全面的健康指导[4]。本研究将多专科护理融入到护理路径中，并应用于糖尿病肾病血液透析患者护理中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1—12 月在医院血液透析中心行维持性血液透析（MHD）治疗的DN 患者80 例。纳入条件：患者处于糖尿病肾病终末期，符合中华医学会《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019版）相关标准[5]；规律血液透析半年以上，年龄18～70周岁；入选前6 个月患者病情稳定，同意参加本研究；既往无精神疾病及认知障碍。排除条件：合并急慢性感染性疾病，恶性肿瘤，脑血管意外急性期，急性冠脉综合征，急慢性肝功能不全，凝血功能异常；合并视力或听力障碍，自理能力受限；合并自身免疫性疾病或应用过免疫抑制剂。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，每组40 例。对照组中男19 例，女21 例；年龄33～70 岁，平均47.85±12.75 岁。观察组中男23 例，女17 例；年龄30～70 岁，平均49.25±12.07 岁。两组患者性别、年龄、透析龄、文化程度、BMI、血压达标率、血糖、尿素清除指数（KT/V）、干体重达标率、实验室指标、自我管理评分和生活质量各项评分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规护理方法，由血液透析室责任护士负责患者的诊疗护理及健康宣教；教会患者透析间期自我管理的方法，患者内瘘保养及维护的技巧，长期、临时导管的居家护理措施，血糖监测方法。低盐、低脂、高蛋白糖尿病饮食宣教，记录透析间期血压、体质量、血糖等情况，教会容量控制不佳的患者控水技巧。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，采取多专科护理路径对患者进行管理，具体方法如下。

（1）成立多专科护理网络小组：由血液透析室护士长担任组长，副组长为肾科医生1 名，组员为血液净化专科护士4 名，营养专科护士1 名，糖尿病专科护士1 名。专科护士均取得专科资质认证；建立多专科护理微信医护患群，方便患者线上咨询。

（2）明确组内成员分工和职责：①血液透析室护士长负责小组总体运作，负责成员之间、患者与专科护士之间的联络，会议安排，质量控制。②肾科医生负责患者诊疗、开具检验医嘱及用药决策。③血液净化专科护士负责收集患者资料建立DN 透析患者电子档案；负责临床评估、制订各项护理计划，实施护理措施，并进行诊疗效果评价，结果记录；汇总和反馈患者的问题。积极配合小组内其他专科护士，提供诊疗资料，协助完成各项护理。④营养科专科护士对DN 血液透析患者进行营养评估、饮食结构调整及评价。⑤糖尿病专科护士对患者进行糖尿病血糖控制、并发症相关细节管理和定期复查。

（3）多专科协作路径实施

1）多专科护理路径实施流程：血液净化护士长发起护理会诊—血液净化专科护士评估及完善患者相关检查—确定会诊时间—多专科护理人员按照护理程序进行患者管理—效果追踪及反馈。

2）多专科护理具体工作内容：①血液净化专科护士发放并教会患者使用《DN 血液透析患者日志》；记录透析间期血压、体质量等情况，教会患者透析间期自我管理的方法，容量控制和规范服药。同时对患者的自理能力和生活质量进行调查。对患者的透析情况进行动态评估，对调查结果整合，提出并解决相关护理问题。②营养专科护士对DN 血液透析患者进行体格测量和人体成分分析[6]，根据《食物成分表》并结合患者的年龄、饮食习惯、病情等合理搭配饮食，计算热量卡路里，制订出一周的饮食结构推荐表。教会患者在透析日志中记录每日饮食情况。根据患者的饮食记录，发现患者饮食中的问题。发放图文并茂的资料展示高蛋白、低磷的食物及低钾的蔬菜、水果，教会患者烹饪技巧。动态评估及监测患者的血糖、体质量、BMI，联合糖尿病专科护士动态制订合理的饮食结构。③糖尿病专科护士依照《糖尿病专科护理质量评价标准》[7]对患者进行糖尿病相关细节管理和定期复查，主要包括药物保存方法、血糖仪管理、注射技巧、皮肤护理、安全服药、合理饮食、低血糖症状的识别、预防及处理方法、合理运动等方面。根据身体状况制订合适的运动方式、量化锻炼负荷；向患者推送标准化患者拍摄的自护行为视频，如何居家使用食物秤、标准餐盘和血糖仪，自我制作个性化的糖尿病餐。给予精准的药物指导，如准确用药，按时进餐，不得自我随意增减剂量。

3）多专科护理路径实施形式：①定期举办健康讲座。邀请权威专家为患者现场讲解饮食、运动、用药及并发症防治等相关知识讲座，通过讲座指导患者治疗的科学性、合理性，提高患者治疗的依从性，使患者意识到做好自我保健、提高自我管理能力是良好生活质量的关键。充分利用互联网技术，将健康知识录制成内容精炼的小视频向患者及家属推送。②病例交流。定期邀请控制良好的病友进行经验分享，分享透析期间注意事项及自我管理技巧。鼓励患者积极面对，提高患者治疗信心。③延续护理。护理人员在患者治疗期间对其进行家访，了解患者居家饮食、服药等情况，发现患者的治疗缺陷并给予指导，解决患者目前面临的护理难题，肯定患者的治疗优点，提高患者自我护理能力和治疗信心。④腾讯会议交流。除现场评估交流汇报外，疫情期间多专科的护理人员还共同线上对患者实际情况进行反馈，重新评估、分析讨论，制订针对性的护理措施。

1.3 观察指标

（1）测量指标和实验室检查指标：包括血压、BMI、干体重、血红蛋白、白蛋白、血钾、血磷、甲状旁腺素（iPTH）、尿素清除指数（KT/V）、空腹血糖、糖化血红蛋白。

（2）自我管理能力：采用血液透析患者自我管理量表进行评价[8]，该量表包括伙伴关系（4 个条目）、情绪处理（4 个条目）、问题解决（5 个条目）和执行自我照顾活动（7 个条目）4 个维度共20 个条目。每个条目采用Likert1～4 分4 级评分法，得分1、2、3、4 分别表示从不、偶尔、经常、总是，得分范围为20～80 分，得分越高，表明患者自我管理行为越好。

（3）生活质量：采用SF-36 简明健康调查量表评价生活质量[9]，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8 个维度，8 个维度可分为生理健康总评和心理健康总评两个方面。各维度评分均为100 分。得分越高表示患者生活质量越好。

1.4 数据分析方法

采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后BMI、血压控制率、干体重达标率、KT/V 的比较

经过多专科护理路径干预后，观察组患者血压控制达标率、干体重达标率、KT/V 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组BMI 的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者BMI、血压控制率、干体重达标率、KT/V 的比较

2.2 两组患者血红蛋白、白蛋白、血磷、iPTH、糖化血红蛋白、空腹血糖水平的比较

经过多专科护理路径干预后，观察组患者血红蛋白、白蛋白水平高于对照组，血磷、iPTH、糖化血红蛋白、空腹血糖水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者血钾水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者血红蛋白、白蛋白、血磷、iPTH 及糖代谢指标的比较

2.3 多专科护理路径干预后两组患者自我管理能力评分的比较

多专科护理路径干预后，观察组在执行自我照顾活动、伙伴关系、问题解决、情绪处理评分及总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 多专科护理路径后两组患者自我管理能力评分的比较（分）

2.4 两组患者SF-36 生活质量量表各维度评分的比较

经过多专科护理路径干预后，观察组在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者SF-36 生活质量量表各维度评分的比较（分）

3 讨论

3.1 多专科护理路径能提升护理质量且有利于改善患者结局

近年来“专科护士”兴起, 专科护士具有扎实的理论知识和丰富的临床经验，被誉为护理专家，具有一定的护理会诊能力，能全面评估患者，做出有针对性的指导[10]。相关研究表明[11]，护理专家在提高临床护理质量，改善患者结局中具有重要作用。本研究中参与成员均为各科的专科护士，结果显示，通过来自多专科的专科护士的干预，观察组患者透析后血压控制达标率、干体重达标率、KT/V高于对照组，说明通过多学科护士干预有助于提高患者的透析充分性。观察组患者血红蛋白、白蛋白水平高于对照组，血磷、iPTH、糖化血红蛋白、空腹血糖水平低于对照组，说明观察组患者营养状况得到改善，这与本研究中对患者营养和饮食摄取的监督有关，同时专科护士根据相应规范制订的运动和饮食方案，在平衡机体脂类、蛋白质、糖类摄取方面更加专业化、合理化。这与张艳梅等[12]的研究结果一致。但两组患者干预后BMI 比较差异无统计学意义，分析原因由于部分患者在干预前干体重不达标，体内存在多余的水分，干预后干体重达标明显。因此，患者出现体质量下降而导致BMI 有所下降。另一方面，可能由于本研究观察时间较短，后期需要更长时间干预才能显著改善。

3.2 多专科护理路径对患者自我管理能力的影响

自我管理是一个积极治疗自身疾病的行为过程，在这个过程中患者对症状的控制、治疗的监测、行为和情绪的调节而发展起来的一种能力。随着DN 透析患者透析龄的不断延长，各种并发症越来越多，患者的自我管理能力普遍偏低[13]。本研究中观察组在执行自我照顾活动、伙伴关系、问题解决、情绪处理评分和自我管理能力总分都高于对照组。这与金红霞[14]的研究结果相一致。说明通过专科护士主导的多专科护理路径对患者进行多方位的培训，满足了患者对疾病各方面知识的需求。用短视频和图片的方式呈现给患者，使用了多专科护理的形式，结合生动有趣的健康教育方式，从而达到寓教于乐的目的，患者更易接受和掌握，提高了治疗依从性。使用多专科护理干预路径后，患者在执行自我照顾方面能有效地控制透析间期的水分摄入，规范服药，监测血糖，主动学习微信群及公众号推送的相关知识，按规范保护自己的血管通路。积极按营养专科护士推荐的食谱进食，做好每日饮食记录，学会了食物的烹饪方法，保证了蛋白质的摄入，有效降低了钾、磷的摄入，保持了血糖的稳定。患者在出现不适时或检查结果不理想时，能主动思考，查询资料或求助于医务人员，积极和责任护士沟通自己的治疗情况、治疗参数的设定，能通过诉说排解自身困扰，通过糖尿病专科护士制订的运动计划进行运动，还可在家中做一些力所能及的活动来排解负性情绪。

3.3 多专科护理路径管理方法提高了患者的生活质量

临床路径的护理管理方法是目前医疗卫生行业更加标准化、规范化的一种管理方法[15]。近年来，诸多研究表明多专科护理、跨专科护理或多学科干预等护理模式在临床护理中效果显著[16-18]。这些研究为完善护理路径奠定了循证基础。多专科路径的护理管理方法,使护理管理方法得到更新和进步。本研究中对糖尿病肾病血液透析患者实施多专科护理临床路径管理，使患者充分利用医疗资源的同时,接收到了更加优质的护理服务,满意度提高。在DN血液透析患者透析间期实施护理路径管理，采用一系列的延续性护理干预措施,使患者及家属对血液透析知识的掌握更加透彻，治疗行为更加规范,治疗依从性及自我管理能力增强，患者的并发症减少，生活质量改善。经过多专科护理路径干预后，观察组在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康维度评分都高于对照组，这与诸多研究结果[19-20]相一致。

临床护理路径在我国已经广泛应用于各种疾病的护理实践中。本研究基于多学科专科护士团队协作基础之上，构建糖尿病肾病血液透析患者的临床护理路径，结果显示，患者在血压、干体重、KTV、各项实验室指标、自我管理能力及生活质量均优于对照组。多专科护理路径的开展开拓了护理视野，规范了护理行为，提高了护理效率。但本研究对象仅涉及糖尿病肾病血液透析患者，且由于干预时间较短，未将患者远期并发症及生存率纳入分析，有待进一步研究探讨。