NICU 神经调节辅助通气新生儿体位管理的证据总结

徐惠芳 周敏丽 钟力力 蒋文星 邓秋燕 李琳 胡娜 孙锦霞 丁悦

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是一种在早产儿中高发的严重急性呼吸衰竭疾病，一般由肺表面活性物质（PS）缺失引起，临床表现为进行性呼吸困难[1-2]。美国NRDS 流行病学数据指出，此病发病率约1%，胎龄26～28 周新生儿发病率达50%，30～31周发病率低于30%。501～1500 g、501～750 g、751～1000 g、1001～1250 g、1251～1500 g 体质量的新生儿发病率分别为42%、71%、54%、36%、22%[3]。NRDS 常见的治疗方法为机械通气法。研究显示，机械通气不仅能调节患儿的血气和氧合功能，还有利于患儿呼吸，提高患儿存活率[4]。神经调节辅助通气（NAVA）是机械通气中由患儿呼吸中枢调控的一种新型高级模式，帮助调节患儿对呼吸机的适应性，提高患儿舒适度[5]。由于新生儿脆弱且抵抗力较差，长期处于单一体位的机械通气治疗中，容易导致血流堵塞、输液受阻、气管痰液淤积等不良事件，且极易诱发感染和咽喉损伤等并发症。目前NAVA 仍处在新生儿呼吸治疗的初步阶段，长期研究结果还未确证，且至今未有研究对新生儿重症监护病房（NICU）中NAVA 模式下新生儿体位管理的证据进行汇总分析。因此，本研究通过总结并完善NICU 中NAVA 模式下新生儿体位管理的最新且质量最佳的研究证据，以期为今后NAVA 模式下新生儿的呼吸治疗护理方案提供更具可信度的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 循证问题

采用PIPOST 对问题进行分析[6]，第1 个P（population）即证据应用人群，NICU 中NAVA 模式下的新生儿；I（intervention）即干预措施，体位干预或体位干预联合其他干预措施；第2 个P（professional）为干预措施实施者，护理人员、医生；O（outcome）为结局指标，包括动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压／吸入气氧浓度（PaO2/FiO2）、氧合指数（OI）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、酸碱度（pH 值）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、机械通气时间、住院时间、不良反应发生率等；S（setting）为应用场所，NICU；T（type of evidence）为证据资源的类型，包括指南、专家共识、证据总结、护理方案、系统评价、Meta 分析、病例对照研究、随机对照试验（RCT）。

1.2 检索策略

采用复合布尔逻辑检索方式对相关文献进行选取。中文检索词包括“机械通气”或“NAVA”或“通气”和“新生儿”或“早产儿”以及“体位”，英文检索词包括“mechanical ventilation”or“NAVA”or“ventilation”“infant”or“premature infant”and“position”。使用计算机并采用逻辑运算符组合检索词，对知网、万方、维普、PubMed、Web of Science、Elsevier、Cochrane Library 等数据库进行检索。检索时限为从2000 年1 月—2022 年8 月。多次自由组合以上的中英文检索词，对检索过后确定的文献进一步追踪溯源，并请教相关专家、教授和科研人员等，探讨关于该研究的最新进展。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为新生儿，且经相关诊断标准确诊为RNS 患儿；血气指标检测结果异于正常值（pH 值＞7.25、PaCO2＞50 mmHg、PaO2＜50 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）；出生时间在12 h 内；干预措施必须存在机械通气和体位干预；研究类型包括指南、专家共识、证据总结、护理方案、系统评价、Meta 分析、病例对照研究、随机对照试验（RCT）；患者无精神障碍，沟通能力较好。排除标准：无法获取有效数据或全文；不相关文献；硕士及博士学位论文；结局指标不符合；同一文献多次发表；文献质量较差。由两名研究员独立进行题目摘要和全文的筛选。研究员之间若出现不一致观点则通过讨论获得一致性结论，或者请第3 个研究员进行仲裁。

1.4 文献质量评估

RCT、推荐实践评估：据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心[7]判断，各条目分4 个等级（“不适用”“否”“不清楚”“是”），含13 个条目。指南评价：据英国2012 年更新的AGREE Ⅱ[8]判断，含23 个条目，6 个领域。专家共识：据JBI 专家共识评价[9]判断。护理方案：用Johns Hopkins 医院的循证实践项目管理工具[10]中非科研证据评价工具判断。系统评价、Meta 分析：用AMSTAR 2 工具[11]判断，各条目分3 个等级（“否”“部分是”“是”），含16 个条目。病例对照研究：据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心病例系列研究评价标准[12]判断。

1.5 证据分级及推荐等级

据JBI 证据分级与推荐系统[13]，判断推荐等级（A、B 级）和证据分级（1～5 级）。

1.6 文献质量评估

由两名拥有循证护理背景的研究人员独立进行质量评价，意见冲突时邀请第3 方裁决。证据结论有异时，高被引、新发表、循证、高质量的研究优先。

1.7 资料提取

制作统一数据提取表格，内容含纳入研究的作者名称、研究的发表时间、研究检索的数据库来源、研究主题名称以及研究所属的文献类型。

2 结果

2.1 文献纳入流程

初检收集文献7536 篇，最终纳入指南4 篇，专家共识1 篇，护理方案2 篇，系统评价2 篇，Meta 分析3 篇，病例对照研究1 篇，RCT 5 篇。所检索的数据库及检出文献数（7536）具体如下：知网（n=1129）、万方（n=677）、维普（n=48）、Pubmed（n=762）、Elsevier（n=4509）、Web-ofscience（n=355）、Cochrane Library（n=56）和通过其他资源补充获得相关文献（n=0）。剔重后获得文献（n=5203），通过阅读文题和摘要初筛剔除了4878 篇，其中包括不相关文献（n=4619）、硕士及博士学位论文（n=103）、综述（n=156）。通过阅读文章全文复筛剔除了307 篇，其中包括非RCT（n=3）、无法提取数据（n=4）、无法获取全文（n=2）、结局指标不符合（n=13）、同一研究多次发表（n=3）、研究对象非新生儿（n=26）、以及其他质量较差的研究（n=256）。最终获得18 篇文献进行最佳证据总结，其中中文15 篇，英文3 篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征

根据纳入与排除标准，共纳入18 篇文献，其中指南4 篇[14-17]，专家共识1 篇[18]，护理方案2篇[19-20]，系统评价2 篇[21-22]，Meta 分析3 篇[23-25]，病例对照研究1 篇[26]，RCT 5 篇[27-31]，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

2.3.1 指南质量评价 本研究纳入4 篇指南[14-17]，参照AGREE Ⅱ标准评价，结果显示推荐级别A 级2 篇， B 级2 篇，表明指南的整体质量较好，各标准化评分见表2。

表2 4 篇指南质量评价

2.3.2 专家共识质量评价 本研究纳入1 篇专家共识[18]，所有条目的评价结果均为“是”，整体质量高。

2.3.3 护理方案质量评价 本研究共纳入2 篇护理方案[19-20]，7 个条目中，条目1“所包含的所有证据类型是否被识别出”和条目4“是否消除了潜在的偏倚”均为“不清楚”，其余条目均为“是”，整体质量较好。

2.3.4 系统评价及Meta 分析质量评价 本研究纳入2 篇系统评价[21-22]，均来源于Cochrane Library ；3 篇Meta 分析[23-25]，均来源于中国知网。所有条目均为“是”，设计完整，质量较高。

2.3.5 病例对照研究质量评价 纳入1 篇病例对照研究[26]，其中条目“是否考虑了混杂因素？ ”评价为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。整体质量中等。

2.3.6 临床随机对照试验质量评价 共纳入5 篇RCT，其中2 篇[27，29]来自中国知网，2 篇[29-30]来自维普，1篇[31]来自PubMed，文献质量评价结果见表3。

表3 基于JBI 临床随机对照试验的文献质量评价结果

2.4 证据描述及汇总

本研究采用澳大利JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014），对NICU 神经调节辅助通气新生儿体位管理进行证据汇总，从体位和风险评估、新生儿复苏时的体位摆放及其操作要点、新生儿NAVA 过程中的体位转换及其操作要点、特殊疾病或情境下的体位管理、体位辅助工具的使用及皮肤保护5 个方面对证据进行总结，共形成36 条最佳证据，根据研究设计类型的不同，将证据等级分Level 15，并根据研究设计的严谨可靠性，将推荐等级分A、B 级，见表4。

表4 穴位按摩促进产后缺乳产妇乳汁分泌的证据汇总

3 证据描述

3.1 体位和风险评估

对新生儿体位和风险进行正确的评估，是开展专业化护理和治疗的前提。证据推荐，在新生儿体位评估方面，要优先评估新生儿的病情、个体情况和行为提示，根据具体情况进行个性化的体位评估，必要时可以使用体位评估工具指导新生儿体位摆放，以增加体位评估的准确性。此外，还要注意清洁患儿皮肤并留意机械通气下患儿的皮肤色变，注意患儿体位转换及摆放时间，必要时采取相应保护措施，避免发生压疮。在压力性损伤风险评估方面，要关注俯卧位通气患儿俯卧位通气的持续时间、体位变换的时间/频率、重症监护室的住院时间、体质量指数等引起压力性损伤的危险因素。

3.2 新生儿复苏时的体位摆放及其操作要点

David 等[15]研究显示，2015 年和2017 年欧洲胎龄28 周的早产新生儿RDS 发病率均为80%，2015 年欧洲胎龄24 周的早产新生儿RDS 发病率高达95%，2017 年则为90%，可见，早产儿RDS 发病率依旧居高不下。其中，55%的极低出生体重新生儿需要接受PS 治疗，欧洲极低出生体重新生儿慢性肺疾病的发病率约为18%。因此，大部分早产儿都需要机械通气协助呼吸。证据推荐，在新生儿复苏时的体位摆放操作要点上，注意新生儿的体温维持36.5～37.5 ℃，复苏时产房控温25～28 ℃。为了避免新生儿发生呼吸抑制，在体位摆放开始前，注意先预热辐射保暖台，用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意擦干新生儿头部。RDS 患儿则最好选择远红外保暖台并将患儿裹于塑料薄膜里或将其头部以下躯体放于塑料袋包内，体位一般应为头轻度仰伸位，帮助患儿稳定生理特征。对于病情稳定、低出生体重的早产新生儿需要行袋鼠式护理，能够保温，降低RDS 发病率，提高存活率。

3.3 新生儿NAVA 过程中的体位转换及其操作要点

NICU 里NAVA 模式下对新生儿常见的操作中，气道内吸引（ETS）是必不可少的，主要经患儿的人工气道吸出肺内分泌物，以帮助患儿顺利进行气体交换，降低气道阻力和吸气峰压，增加肺潮气量和血氧饱和度[32]。然而ETS 的操作会给新生儿带来疼痛。Hill 等[33]研究表明，早产儿不仅能感觉到疼痛，而且较足月儿对疼痛的反应更强烈。此外，Anand[34]研究表明，新生儿有可能会因为疼痛引起大脑发育异常、记忆力和认知力受损等一系列永久性损伤。因此，完善减缓新生儿疼痛的护理方案具有重要意义。证据推荐，在新生儿NAVA 过程中的体位转换操作要点上，建议使用“鸟巢姿势”护理，不仅可有效减缓早产儿因ETS 导致的疼痛，而且能降低HR 异常和SpO2降低的频率[14]。PPV 也是患儿肺保护通气的策略之一，能够降低患儿肺内分流，改善患儿氧合状态，降低其并发症发生率和病死率[20]。此外，还推荐新生儿按照仰卧-侧卧-俯卧-仰卧的顺序，使肺部组织随体位转变而分布转变，维持机体背侧血流与通气的平衡，实现肺压力均衡、通气顺畅。

3.4 特殊疾病或情境下的体位管理

新生儿中，存在某些特殊情况，需要针对性给予个性化的体位管理。证据推荐，若新生儿处于咽部气道畸形情况下，后鼻咽插管或喉罩气道时应采用俯卧体位。若新生儿处于VAP 情况下，将其床头抬高30°～45°，并采用“鸟巢”体位管理，不仅可以避免新生儿胃内容物反流，还能改善其肺部通气功能，增大肺残余容量，VAP 的发生率随之下降。而相对于仰卧位，俯卧位更能明显改善ARDS 早产儿的呼吸功能、氧合指数和血氧饱和度。

3.5 体位辅助工具的使用及皮肤保护

VAP 是NICU 机械通气新生儿中最常见的感染，发病率为57.1%[35]，不仅增加患儿死亡和病残率，还增加患儿的住院时长和患儿家长的经济压力。证据推荐，在新生儿体位摆放辅助工具的选择上，无特殊疾病的新生儿常规护理多为平或半卧位。VAP患儿则建议选择“鸟巢”形式进行体位摆放，对无临床禁忌证的VAP 患儿使用能够将患儿床头抬高30°～45°的体位辅助工具，以避免新生儿胃内容物反流，改善肺部通气功能。在新生儿皮肤保护措施的选择上，注意在新生儿突出压迫位置的皮肤行着重保护，如肘部、膝部，可利用气垫，康惠尔皮肤保护膜等保护。侧卧位时可将软垫置于患儿腋下和前胸，以缓解不适感。

4 小结

本研究从体位和风险评估、新生儿复苏时的体位摆放及其操作要点、新生儿NAVA 过程中的体位转换及其操作要点、特殊疾病或情境下的体位管理、体位辅助工具的使用及皮肤保护5 个方面对NICU神经调节辅助通气新生儿体位管理的最佳证据进行总结。对新生儿体位进行评估时，应考虑使用相关评估工具辅助评估，并根据新生儿的具体身体情况进行机械通气、体位调整、用药治疗等干预措施，特别是特殊疾病或情境下应予以特殊干预。对新生儿相关风险进行评估时，应留意新生儿的体质量、通气的持续时间、体位变换的时间/频率、重症监护室的住院时间、皮肤的色变等。复苏时应采用袋鼠式护理，给予新生儿安全感并做好适当保暖措施。对于NAVA 模式下新生儿应注意通过“鸟巢姿势”护理缓解新生儿因必要操作ETS 所带来的疼痛。证据指明，俯卧位能调节肺氧合功能和血流指标，是最适合的机械通气体位，但机械通气期间不能一直维持单一姿势，容易造成血流不通，痰液淤积等现象，应该按照仰卧-侧卧-俯卧-仰卧的最佳顺序，对新生儿每隔3 h 翻身1 次。本研究最佳证据整体质量较好，但本文最佳证据总结也由于目前研究条件限制和各类混杂因素的影响而存在局限性，所纳入文献大多为中文期刊，RCT 均未提及分配隐藏方案和双盲情况，且其他多数研究未得出明确结论，此外，研究对象的干预方式比较单一，未对其他干预方式进行研究。因此后续有待开展更多高质量、大样本的临床试验和更多系统评价、证据总结以进一步完善NICU 神经调节辅助通气新生儿的体位管理。总之，本研究为NICU 神经调节辅助通气新生儿体位管理提供了循证医学的理论证据。