经阴道三维超声在早期剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值研究

丁 洁

（北京丰台医院妇产科 北京 100070）

剖宫产瘢痕妊娠属于异位妊娠的一种，有数据显示[1]，本病在全球范围内发生率约为1/2 216～1/1 800。近年随着我国三胎政策放开以及剖宫产率的升高，剖宫产瘢痕妊娠发生率显著增高[2]。剖宫产瘢痕妊娠若不能及时进行有效治疗，可能会并发子宫破裂、大出血，危及患者生命安全。因此早期准确识别、诊断剖宫产瘢痕妊娠，制定合理治疗方案对于改善孕妇临床结局具有重要的意义。超声是剖宫产瘢痕妊娠诊断的首选辅助检查方法，有经腹、经阴道两种超声检查途径，腹部超声穿透性较强，扫描范围相对较广，但其极易受腹部脂肪组织、肠气等影响而导致诊断准确率下降。经阴道超声有图像分辨率高、清晰度佳的优点，目前已有研究证实，经阴道超声能够清楚显示孕囊位置、子宫下段瘢痕肌层状况[3]。但也有研究报道常规二维超声只能反映单血管状况，有一定局限性，而三维超声不受超声束、血流夹角影响，能够显示完整的血管网，其临床应用优势优于二维超声[4]。现为确定经阴道三维超声在剖宫产瘢痕妊娠早期诊断中的应用价值，回顾性分析48例剖宫产术后瘢痕处早期妊娠患者的临床资料，比较经阴道二维、三维超声的诊断效能差异，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年10月—2022年6月北京丰台医院收治的疑似剖宫产术后瘢痕处早期妊娠患者48例的临床资料，患者年龄23～39岁，平均（31.25±1.68）岁；孕次1～4次，平均（2.63±0.31）次；孕周5～9周，平均（7.10±0.41）周；此次妊娠与上一次剖宫产术间隔时间1～8年，平均（4.56±0.71）年。纳入标准：①均有剖宫产手术史；②血人绒毛促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）结果（+），有停经史，且妊娠时间短于12周；③自愿接受超声检查者。排除标准：①伴有严重内科疾病；② 有精神类疾病史；③超声检查前已接受过剖宫产瘢痕妊娠相关治疗；④其他异位妊娠患者。

1.2 方法

48例患者均进行常规二维超声、经阴道三维超声检查，由同一位超声科医师负责检查，具体方法如下。

经阴道二维超声检查：应用美国GE Voluson E8妇产超声诊断仪及其配套的阴道探头，探头频率为（4.0～9.0）MHz。受检者检查前排空膀胱，取膀胱截石位。阴道探头套上避孕套并涂抹耦合剂，经受检者阴道缓慢置入探头，紧贴阴道后穹窿进行纵切面、横切面、斜切面扫查，观察受检者子宫、宫颈部、卵巢、盆腔状况。在超声下发现孕囊在宫腔下段瘢痕周围时，记录孕囊的形态大小、着床位置、孕囊与瘢痕肌层、膀胱之间的位置关系，并测定受检者的残余子宫肌层厚度。然后进行彩色多普勒成像，观察孕囊及其周围的血流信号。

经阴道三维超声检查：应用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D经阴道三维容积探头，探头频率为（5.0～9.0）MHz。检查体位及探头置入阴道内方法与二维超声相同。检查时取子宫长轴切面，超声检查者固定超声探头，适当调节X轴、Y轴、Z轴以获得清晰的子宫下段孕囊、包块三维图像，从冠状面观察孕囊的位置、形态及其与瘢痕组织的位置关系，并在三维超声体积测定界面测量孕囊大小、残余子宫肌层厚度。然后，启动三维能量多普勒模式，查看孕周及周围血流分布情况、血管数目、空间血流分布等。

1.3 诊断标准

根据《妇产科超声诊断学》[5]中子宫瘢痕妊娠的诊断标准：孕囊在子宫前壁下段切口，子宫肌层变薄，孕囊周围有清晰的血流信号。同时根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[6]的标准对瘢痕妊娠进行临床分型，Ⅰ型为孕囊在子宫腔内，残余子宫肌层厚度在3.0 mm以上；Ⅱ型为孕囊在子宫腔内，残余子宫肌层厚度小于3.0 mm；Ⅲ型为孕囊往膀胱方向突出，残余子宫肌层菲薄，甚至是缺失。应用半定量法[7]将血流信号分布状况分为少血供和富血供两种，少血供：孕囊与其周围无血流信号分布，或仅有≤2个点状/条状血流信号；富血供：孕囊及其周围有≥3个点状、半环状、环状血流信号。

1.4 观察指标

①比较经阴道二维超声与经阴道三维超声对胚芽、附件包块、原始心管搏动、宫腔积血的检出率；②以手术病理或宫腔镜检查结果为标准，比较两种方法诊断瘢痕妊娠的临床效能，包括灵敏度、特异度、准确率；③ 比较两种方法对瘢痕妊娠临床分型、孕囊及其周围血流检出情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道三维超声与二维超声的超声征象检出率比较

经阴道三维超声在胚芽、附件包块、原始心管搏动、宫腔积血方面的检出率均高于二维超声，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 经阴道三维超声与二维超声的超声征象检出率比较[n（%）]

2.2 经阴道三维超声与二维超声诊断瘢痕妊娠的临床效能比较

以手术病理或宫腔镜检查结果为标准，48例疑似患者确诊瘢痕妊娠46例。经阴道三维超声检出44例阳性，经阴道二维超声检出阳性39例。经阴道三维超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的灵敏度、准确率高于二维超声，差异有统计学意义（P＜0.05），两种方法诊断特异度、阳性预测值、阴性预测值对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3。

表2 经阴道三维超声与二维超声诊断瘢痕妊娠的结果 单位：例

2.3 经阴道三维超声与二维超声对瘢痕妊娠分型及血流分布诊断比较

经阴道三维超声与二维超声的孕囊及其周围血流分布检出率比较差异有统计学意义（P＜0.05），两种方法检查瘢痕妊娠临床分型的差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 经阴道三维超声与二维超声对瘢痕妊娠分型、血流分布检出率的比较[n（%）]

3 讨论

子宫瘢痕妊娠主要指此次妊娠的胚胎在既往剖宫产术切口瘢痕处着床、生长发育的异位妊娠类型。目前关于本病病机尚无明确的说法，大量研究报道其发生与上次剖宫产术后切口愈合欠佳、瘢痕组织范围较大、切口缝合方式、子宫后位等密切相关[8-9]。《剖宫产瘢痕妊娠》[10]指南中指出，瘢痕妊娠与胎盘植入的病理特征较为相似，也可以说两者是同一疾病不同阶段，均可见妊娠物在子宫肌层、瘢痕组织浸润。清宫术为子宫瘢痕妊娠的主要手段，但术后极易发生大出血、子宫破裂，故早期诊断及早治疗至关重要。

影像学手段是目前临床诊断子宫瘢痕妊娠的主要方法，其诊断标准是：①孕囊在子宫前壁下段瘢痕组织上；②孕囊、膀胱间的子宫肌层厚度变小。常用的瘢痕妊娠影像学检查方法是超声和MRI，MRI检查时间较长、费用较高，而超声有检查方便、无辐射危害、费用低、可床旁检查、准确性良好等优点，患者对其接受度相对较高，也是当前临床诊断瘢痕妊娠的主要方法。特别是经阴道超声，能够有效避免较厚的腹壁脂肪组织及肠气对图像的干扰，使得其图像分辨率显著高于经腹超声，而且经阴道超声能够直观、清晰显示子宫血供情况，准确判断孕囊血流信号分布情况，为临床诊断子宫瘢痕妊娠提供可靠的影像学依据。

随着近年超声技术不断发展，越来越多研究证实，三维超声能够为复杂的超声声像结构诊断提供大量辅助信息[11-12]。另有研究报道，与二维超声相比，三维超声能够获得扫描病灶的冠状切面，立体展示孕囊空间位置，并能够利用其断层技术详细清楚显示孕囊与瘢痕组织的关系，提高诊断准确率[13]。本研究结果显示，经阴道三维超声在胚芽、附件包块、原始心管搏动、宫腔积血方面的检出率较二维超声检查更高，且经阴道三维超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的灵敏度、准确率更高，提示与阴道二维超声相比，经阴道三维超声诊断瘢痕妊娠优势更显著。分析其原因可能是经阴道超声能够精确诊断子宫、双侧附件状况，再加上三维超声能够全面了解子宫腔内、腔外状况，清楚察看孕囊、子宫瘢痕组织，分辨其解剖关系，两者结合便于医师更准确了解受检者盆腔情况，为之后治疗提供强而有力的影像学资料。另有研究认为，经阴道三维超声能够在X轴、Y轴、Z轴3个方向察看到子宫腔、妊娠孕囊、瘢痕组织的位置关系，还可以从这3个方向准确测量孕囊大小、瘢痕处子宫残余肌层厚度，减少了二维超声Y轴、Z轴2个平面的漏诊、误诊[14]。

本研究还发现，经阴道三维超声与二维超声的孕囊及其周围血流分布检出率比较差异有统计学意义，提示经阴道三维超声诊断早期剖宫产瘢痕妊娠血流信号分布情况的效果更佳。三维超声是在二维彩色多普勒的基础上采用了血管三维重建，能够立体显示扫描病灶血管成像，而且与二维超声相比，三维超声检查不受超声束扫描角度、血管位置、血流速度、方向等因素影响，能够清晰显示感兴趣区域血流速度，对低流速血流信号、小血管显示有较高的敏感性，全面直观地显示周围血管网空间分布情况，利于瘢痕妊娠诊断。但本研究中经阴道三维超声与经阴道二维超声在诊断瘢痕妊娠临床分型方面无明显的差异，与田媛媛等[15]的研究结果不相符，这可能是本研究样本量较少导致结果偏倚。今后需扩大样本量进一步研究，且还需在三维能量多普勒诊断基础上应用图像分析软件对孕囊周边血流进行定量化分析，以进一步探讨子宫瘢痕妊娠的超声特征，为临床应用超声诊断提供更精准的信息。

综上所述，经阴道三维超声早期诊断剖宫产瘢痕妊娠的灵敏度、准确率较高，可清楚显示瘢痕妊娠超声特征和血流分布，为临床治疗方式选择提供可靠影像学依据。