踝泵运动对下肢骨折患者深静脉血栓的预防作用

方成成，黄玉凤，童 玲，王溢文

1 合肥市第二人民医院骨二科，安徽 合肥 230000

2 合肥市第二人民医院血管外科，安徽 合肥 230000

人体下肢的主要功能是行走、平衡和负重，容易受到外力的撞击而导致骨折，而老年人和绝经后女性由于骨质流失而出现骨质疏松，更易发生骨折[1-3]。下肢骨折导致患者的部分重要功能下降或消失，严重影响患者的生活质量，甚至可能危及生命，因此，通常对患者采取手术治疗并进行各种方式的内固定，从而恢复其下肢功能，促进骨折愈合[4-6]。然而，即使是轻微的骨折，患者于术后短期内依旧无法正常活动，更不能进行肢体锻炼。由于长时间制动、缺乏肢体运动、合并基础疾病、感染及应激等因素的单独或协同作用，导致患者住院期间容易发生下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[7]。下肢DVT的危害主要分为两部分：一是由于血栓形成造成局部血管管腔阻塞，回流区域的静脉血液淤滞，可导致患者出现下肢的肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、皮肤破损、溃疡等症状[8]；二是一旦血栓脱落，可随着血流向右心移行，当右心室射血时，会阻塞肺动脉及其分支，导致急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE），一旦发生APE，轻者可无明显症状，但肺动脉压可进行性升高，部分患者出现胸痛、呼吸困难、低氧血症，严重者可发生猝死[9-10]，因此，应及时发现高危的下肢骨折患者，做好预防和监测，降低DVT和APE的发生风险[11-12]。踝泵运动是利用踝部运动时肌肉收缩对其间的静脉产生挤压作用，从而促进下肢血液流动，降低下肢DVT的发生风险[13-15]。本研究探讨踝泵运动对下肢骨折患者住院期间下肢DVT的预防作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年3月于合肥市第二人民医院住院诊治的下肢骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）入院时未发生下肢DVT和APE；（3）下肢骨折患者在接受手术内固定治疗后可主动活动；（4）患者意识清醒；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤，下肢长骨出现骨质破坏；（2）合并自身免疫性疾病；（3）凝血功能异常，包括凝血酶原时间延长、国际标准化比值升高等；（4）心肺功能严重下降；（5）脑卒中造成活动能力下降或消失；（6）住院期间未复查D-二聚体；（7）住院期间死亡。根据纳入、排除标准，最终共纳入100例下肢骨折患者，根据术后住院期间是否进行踝泵运动将患者分为运动组（n=51）和对照组（n=49）。入院时，运动组有5例患者的D-二聚体水平升高，对照组有6例患者的D-二聚体水平升高，但超声检查均未发现下肢DVT。两组患者的年龄、高血压情况、糖尿病情况、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者于术后住院期间给予常规治疗。运动组在常规治疗的基础上进行踝泵运动，患者取平卧位或半卧位，踝关节做最大幅度的用力（用力程度以不引起明显疼痛为准）背伸、屈跖、下踩、内翻、外翻运动，完整做完上述动作为完成一节，其中每个动作维持10 s，每次运动5～10 min，每小时至少2次，每天次数不限，以患者可耐受为准。

1.3 下肢DVT 的诊断

所有患者术后住院期间均复查血清D-二聚体水平，若其水平升高，提示可能有血栓形成，则进行下肢深静脉超声检查。若患者出现呼吸困难、胸痛等症状，则进行肺部计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查，从而明确是否存在APE。下肢深静脉超声诊断DVT的依据如下：当被检查的深静脉受到压迫时，其血管壁前后不能贴合；静脉管腔内可见块状或条索状强弱不等回声；被检查静脉的彩色血流信号中断等。

1.4 数据收集及观察指标

收集两组患者的入院时基线信息，包括年龄、性别、身高、体重、大腿周径差、小腿周径差、血压、吸烟史、饮酒史、合并症；入院时血液检测结果，包括血常规、肝功能、肾功能、C反应蛋白水平、凝血功能和D-二聚体水平等；手术相关信息；术后住院期间D-二聚体复查结果、下肢深静脉超声检查结果和肺部CT检查结果等。主要评价指标为术后住院期间下肢DVT 的发生情况，次要指标为手术情况以及术后住院期间APE的发生情况、D-二聚体情况、大腿周径差、小腿周径差。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

两组患者的骨折部位、骨折至手术所需的时间、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 术后住院期间D-二聚体情况及下肢周径的比较

两组患者手术完成至复查D-二聚体的时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；运动组患者的D-二聚体水平升高比例高于对照组患者，大腿周径差、小腿周径差均小于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术后住院期间D-二聚体水平及下肢周径的比较

2.3 术后住院期间下肢DVT 及APE 发生情况的比较

超声检查结果显示，运动组患者术后住院期间下肢DVT的发生率为3.9%（2/51），低于对照组患者的18.4%（9/49），差异有统计学意义（χ2=5.327，P＜0.05）。两组患者术后住院期间均未发生APE。

3 讨论

临床中，骨科、肿瘤术后住院期间偶有患者发生猝死或突发胸痛、呼吸困难等症状，经过检查，部分患者发生了APE，进一步检查才证实形成了下肢DVT[16-17]。因此，近年来，临床对下肢DVT和APE越来越重视，及时预测术后发生下肢DVT的高危患者并给予针对性的预防措施可以明显减少住院期间不良事件的发生[18-20]。本研究发现，踝泵运动可以明显降低下肢骨折患者术后住院期间下肢DVT的发生率、D-二聚体水平升高的比例，并减轻下肢肿胀感。

关于骨折术后下肢DVT的预防，目前主要有两种策略。第一种策略是术后给予抗凝药物进行预防，包括低分子量肝素、新型口服抗凝药物和利伐沙班[21-23]。抗凝药物可以显著降低下肢DVT的发生风险，但这些药物存在如下问题：（1）由于存在出血的风险，特别是对出血风险较高的患者，如合并创伤的患者，特别是进行血管缝合的患者，临床使用时需谨慎；（2）部分患者服用抗凝药物后会发生出血现象。有研究发现，临床中，有大量患者未接受抗凝药物预防性治疗[24-25]。第二种策略是通过理疗的办法进行预防，包括进行踝泵运动、电磁波治疗、按摩、间歇性气压治疗、穿弹力袜等[26-28]。对于电磁波治疗、按摩、间歇性气压治疗，每天治疗的次数不能过多；弹力袜的压迫强度对于较为瘦弱的患者通常很难达到有效的压力。本研究发现，鼓励患者每日进行多次的踝泵运动能够有效降低骨折患者术后住院期间下肢DVT的发生率，并具有在一定程度上恢复患肢肌力的作用，有利于促进患者术后康复。

本研究中，患者根据疼痛程度决定踝泵运动的强度，但要求患者于卧床清醒时每个小时至少运动两次，从而保证了运动的持续性。通过临床观察发现，患者均能较好地配合进行踝泵运动，据不完全统计，每例患者都能保证卧床清醒时每小时进行3次以上的踝泵运动，提示该方式是一种易于被患者接受的预防措施。值得注意的是，必须在患者病情允许的前提下才能进行踝泵运动，不能因踝泵运动而影响骨折愈合甚至加重患者痛苦。

综上所述，踝泵运动可明显降低下肢骨折患者术后住院期间下肢DVT的发生风险，值得临床根据患者实际情况推荐应用。