踝泵运动在预防下肢深静脉血栓中应用的研究进展

王丽春，黄芳艳

右江民族医学院，广西533000

深静脉血栓是一种由于静脉内皮损伤、血液高凝或静脉血液瘀滞引起的血栓阻塞性疾病，以下肢深静脉血栓最多见。多项调查发现，下肢深静脉血栓形成常见于术后、肿瘤、骨折、长期卧床或需长期制动等病人。血栓形成后可堵塞下肢血管，引起下肢肿胀与疼痛，若血栓脱落随血流流动到其他部位可阻塞其他血管，引起该血管所供给的组织或器官的功能障碍,严重的甚至可以致死。因此，预防下肢深静脉血栓非常重要。踝泵运动是深静脉血栓的物理预防方式中最方便、经济、有效的方式，能够借助肌肉的舒张与收缩产生对血管的压力促进下肢静脉回流。然而，踝泵运动虽然临床上应用广泛，但其运动方式长久以来都未统一。运动方式决定运动效果，在临床实践中,为将踝泵运动的作用发挥到最大，已有许多研究者对踝泵运动的频率、强度、运动时间与活动角度、力度等方面进行了探索。现对近年来踝泵运动预防下肢静脉血栓的研究进展进行综述,以期为踝泵运动在临床上的应用提供指导。

1 概述

踝泵运动是指踝关节的屈伸与环绕动作，其原理是借助肌肉的舒张与收缩产生的对血管的压力来促进血管内的血流动力学改变。肌肉收缩时会压迫肌肉内与肌肉间的血管，使血管内压力增大，血液流速加速，在促进静脉回流的同时也起到冲刷血管的作用；而肌肉放松时,血管壁压力减轻，可使血管内血液迅速得到补充，有助于静脉血液的汇集[1]。其主要方法为：仰卧或坐在床上,下肢伸展,大腿放松,缓慢勾起脚尖,保持一定时间，脚尖缓缓下压,保持一定时间，然后放松，此为一组屈伸动作。环绕动作则是脚以踝关节为中心作360°环绕，顺时针和逆时针交替进行。

2 应用进展

2.1 运动形式

踝泵运动有主动运动与被动运动两种形式。有研究发现，踝关节主动运动与被动运动均能增加静脉血流峰速度与平均速度，但足踝主动运动增加的血流速度幅度明显高于被动运动[2]。此外，主动踝关节运动还可增加病人的最大静脉流出量与最大静脉容量[3-4]。尽管踝关节被动运动的效果不如主动运动，但在术后病人的早期活动中也起着重要作用。张永玲等[5]的研究发现，在病人麻醉未清醒时即开始协助其做踝关节被动活动，能使病人深静脉血栓发生率明显降低。

2.2 运动角度与力度

踝泵运动的角度可分为随意角度、舒适角度与最大角度。谌艳等[6]的研究发现，踝关节屈伸最大角度运动不同时长的每分钟血流量均优于舒适角度,最大角度运动10 min时的腘静脉平均血流量优于舒适角度。而库洪安等[7]发现，踝关节跖屈45°背伸、30°时股静脉血流峰速度比跖屈30°、背伸20°更快。说明踝关节以最大角度或跖屈45°、背伸30°运动时促进静脉回流的效果更好。这可能与关节运动角度引起的肌肉舒张与收缩程度不同有关。关节活动度越大，肌肉的舒张与收缩程度越大，肌肉挤压血管的作用也就越大，促进静脉回流的效果越好。但要使踝泵运动的角度标准化，需要借助踝泵运动仪来实现，而对于无辅助仪器的科室，在临床的指导上可让病人尽量做到最大角度的踝泵运动，以提高其运动效果。Kropp等[8]的研究发现，通过用力感应垫使病人背伸踝关节的力度达到100 N，然后用超声测量其静脉血流收缩期峰值速度，休息1 min，再进行250 N的力背伸踝关节的静脉血流测量，研究发现坐姿下以同一角度使用100 N与250 N的力背伸踝关节相比，使用250 N的力背伸踝关节的静脉血流更高。说明坐姿下加大力度的踝关节背伸动作效果有助于预防下肢深静脉血栓。运动的力度与肌肉收缩程度呈正相关，而不同体位下的踝泵运动对血流的影响可能不同。因此，卧位时，加大力度的踝泵运动促进静脉回流的效果有待进一步研究。

2.3 运动时间

查阅文献可以发现，多数研究采用的踝泵运动屈伸动作持续时间为10 s。库洪安等[7]对比了踝泵运动屈伸不同角度分别维持1 s、2 s、3 s、4 s、5 s的静脉血流峰速度，发现踝关节跖屈30°与背伸20°时，持续时间2 s和3 s能改变静脉血流峰速度，而持续时间1 s、4 s、5 s引起的静脉血流峰速度改变与静息状态相比，差异无统计学意义(P>0.05)；踝跖屈45°、背伸30°持续时间2 s与3 s的血流峰速度高于踝跖屈30°、背伸20°持续时间2 s的血流峰速度，但踝跖屈45°、背伸30°持续时间1 s、5 s引起的静脉血流峰速度改变差异无统计学意义(P>0.05)。可能是因为肌肉收缩持续时间过短，静脉血液未能充分回流；而持续时间过长,引起肌肉疲劳而使肌肉收缩力减弱,影响静脉回流。该研究不足之处在于没有比较静脉血流平均速度，仅观察血流峰速度，不能充分说明促进静脉回流的效果，而且纳入样本量太少。顾夙等[9]对该研究进行了近似复制研究，得到了一致的研究结果，说明结果有一定可靠性。有研究对比了踝泵运动屈伸动作维持3 s与10 s的血流改变、肌肉功能、肢体肿胀程度以及视觉模拟评分，发现踝关节跖屈45°、背伸30°维持3 s的时长预防下肢深静脉血栓的效果更好[10]。以上研究说明踝泵运动屈伸动作的屈伸持续时间并非越长越好，而踝泵运动屈伸动作的最佳持续时间为3 s。而环绕动作的持续时间目前尚无相关研究，有待探索。

2.4 运动强度与频率

2.4.1 运动频率

早期的踝泵运动只是指导病人进行踝关节的屈伸及环转动作，而未对其频率与强度进行量化。龙兴[11]对试验组的踝泵运动进行量化，即踝关节屈伸每组10 s，每次10组,每天10次，发现该模式相比未量化的踝泵运动能更有效地降低深静脉血栓的发生率。刘建丽等[12]的研究中,对照组进行足踝最大角度屈伸，每次10组,每组5 s，每天10次；试验组进行足踝最大角度屈伸，每次5组,每组5～8 s，三餐后各1次，结果显示，试验组的模式运动效果与对照组相当，但试验组病人运动的依从性更高。说明综合考虑运动效果与依从性，踝泵运动的频率与强度并非越高越好。Li等[13]的研究结论与刘建丽等[12]的研究结论相反，认为高频率的踝泵运动更有利于预防下肢深静脉血栓，在相同的运动时间下，快频率与慢频率的踝泵运动均能促进下肢静脉血液回流，但快频率踝泵运动能更有效地促进静脉血液回流，运动效果的保持时间更长，而且还能形成涡流冲刷血管，减少血液成分黏附。

2.4.2 运动强度

谌艳等[6]的研究发现，踝关节屈伸至舒适角度时,5～10 min运动的每分钟血流量高于15 min的运动。而在踝关节屈伸至最大角度时，10 min运动的每分钟血流量最高。可能与运动时长过久，病人出现疲乏而运动未达到设定标准或者肌肉疲劳收缩力减弱有关，但该研究纳入的样本量仅有18例，相对较少,其研究结果有待进一步验证。Li等[13]发现，病人以每分钟60次 的频率进行踝泵运动仅能坚持2～3 min，如继续延长锻炼时间，大多数病人表示疼痛和虚弱，无法坚持。因此，其认为过去规定的每次锻炼10～20 min在临床上是不切实际的。其解释原理与其他研究认为的过长时间的运动引起肌肉疲劳一致，但其适宜时间却缩短至2～3 min。这是由于机体的耗能与肌肉的耐受能力受运动频率与强度共同作用的影响，高频率的运动会使病人耗能更多、更快，更容易疲劳。因此，病人能够坚持运动的时间会缩短。

综上所述，踝泵运动的强度与频率的设定，应该综合考虑运动效果与病人的耐受力与依从性。目前的研究表明，踝泵运动的频率与强度并非越高越好，高频率低强度的运动模式综合考虑了运动效果与病人的耐受力，更有利于预防下肢深静脉血栓的发生，但是该模式是否为最佳的运动频率与强度还有待进一步研究。

2.5 踝泵运动辅助仪器

踝泵运动广泛应用于临床的同时，各种踝泵运动仪器也相继出现，他们各具有不同的功能。Shimizu等[14-15]研发的新型腿部锻炼器具(LEX)能够完成踝关节的屈伸、内外翻及膝盖和臀部屈曲/伸展等动作，还可设置不同的运动模式。Yonezawa等[16]设计的平行连杆型人体踝关节康复辅助装置(PHARAD)可进行踝关节的被动运动，有效改善静脉血流量。王金花[17]研发的压缩回弹装置以脚尖下压压缩回弹装置和回收脚尖使压缩回弹装置复原完成一组足踝背屈伸运动，通过足背绕装置旋转完成环转运动。而后，陈敬芳等[18]研发的足踝部定量活动仪除了能辅助踝泵运动，还能根据病人自身情况设置阻力值，让病人做克服阻力的踝泵运动。仪器内产生的反作用力与病人主动运动时肌肉缩放的力量会形成叠加效应，不仅能省力，减轻用力引起的疼痛，还能促进股静脉血回流。刘超等[19]研发的踝泵运动仪增加了设定运动时长的功能。谌艳等[20]研发的踝泵运动训练仪,可根据病人踝关节屈伸角度的不同,设置个性化的角度,还具有语音提示功能。这些仪器的应用，一方面保证了病人进行踝泵运动的质量，另一方面也减轻了护士的工作负担。

3 踝泵运动的综合应用

3.1 踝泵运动联合机械方法

临床上，除了用踝泵运动预防下肢深静脉血栓，也会用到其他的机械预防方法，如气压波按摩、弹力袜、下肢肌肉按摩等。虽然不同的方式起到的作用大小不同，但联合应用的效果更好。多项研究表明，与术后常规护理相比，间歇充气加压装置联合踝泵运动预防血栓效果更佳[21-23]。而赵楸赟[22]的研究发现，联合气压波按摩与踝泵运动相比，单独应用气压波按摩更能有效预防深静脉血栓。吴小园等[24]的研究联合应用弹力袜和踝泵运动来预防下肢深静脉血栓，结果发现联合应用的效果更好。孙彦荣等[25]的研究联合应用踝泵运动与腓肠肌按摩，结果发现联合应用不仅能有效预防下肢深静脉血栓，还可缩短平均住院时间，提高护理满意度。陈娅莉[26]的研究也证实了踝泵运动与双下肢按摩联合应用预防下肢深静脉血栓的效果更好。

3.2 踝泵运动联合深呼吸

除了机械预防方式的联合应用，也有研究者将深呼吸与踝泵运动联合应用。Kwon等[27]的研究分别比较了20名健康成年男性进行平静呼吸、深呼吸、踝关节静息呼吸和踝关节运动结合深呼吸时静脉的血流速度，其中深呼吸结合踝泵运动是在深呼气时进行踝关节最大限度的屈伸运动,深吸气时休息，放松踝关节，吸气和呼气阶段每3 s交替1次，持续20 s，研究发现踝关节运动结合深呼吸所测得的股静脉平均峰值血流速度最大。说明踝泵运动联合深呼吸对于预防深静脉血栓效果最好。王艳等[28]将踝泵运动联合深呼吸应用在术后病人中，发现踝泵运动联合深呼吸能有效降低术后深静脉血栓的发生率，而且以呼吸节律指导踝泵运动还可使病人更好地掌握运动的节奏,增加锻炼的依从性。但该研究呼吸节律配合的踝泵运动与Kwon等[27]的研究不同。国外有研究发现，静脉回流受呼吸循环以及胸腹运动的影响，股静脉和门静脉的血流速度随着呼气的增加而增加，而随着深呼吸的吸气而降低[29]。按此原理，要发挥深呼吸与踝泵运动的协同作用，应在深呼气时进行踝关节屈伸运动。而王艳等[28]的研究是在深吸气时进行踝关节背伸运动，在深呼气时跖屈，前半部分的节律不能充分发挥深呼吸与踝泵运动的协同作用。Pi等[30]的研究发现，以吸气引导主动踝关节30°背屈运动和深呼吸引导主动踝关节30°背屈与足底45°屈曲运动的股静脉血流动力学均显著增高，以吸气引导踝泵运动病人的依从性更高。但该研究并没有对比两种模式之间的差异。因此深呼吸联合踝泵运动的节律有待进一步的研究。

3.3 踝泵运动联合脚趾运动

Kropp等[8]研究了坐姿时脚踝和脚趾运动引起的下肢静脉血流量增加情况，通过测定坐姿静息状态、脚踝跖屈并伴脚趾屈曲、脚趾触地后跟抬起、脚踝背屈并伴脚趾伸展、所有脚趾屈曲不伴踝关节运动等的下肢静脉血流量发现，脚踝背屈并伴脚趾伸展引起的血流增加最高，此后依次是所有脚趾屈曲不伴踝关节运动、脚趾触地后跟抬起、脚踝跖屈并伴脚趾屈曲。可以发现，脚趾屈曲的作用高于脚踝跖屈伴脚趾屈曲，说明足趾运动对于预防下肢深静脉血栓也能起到重要作用，且脚踝背屈并伴脚趾伸展的预防效果最好。体位的不同对静脉血流的影响不同，临床上的踝泵运动主要应用于卧床病人。因此，卧位姿势下的踝泵运动联合足趾运动的运动效果有待进一步研究。

4 踝泵运动的健康宣教

踝泵运动传统的健康宣教方式为：先简要介绍踝泵运动的目的与方法，再指导具体的动作。为提高宣教效果，有研究者将知信行模式引入踝泵运动的指导中：先为病人讲解踝泵运动相关知识，以帮助病人建立坚持踝泵运动的信念，再指导其进行踝泵运动。研究发现,相比传统宣教,基于知信行模式的宣教不仅能减少病人下肢肿胀的发生率,而且有助于提高病人踝泵运动的依从性及动作的规范性[31]。但若仅进行一次宣教与指导，不加以监督和强化，病人的依从性可能会逐渐下降。王晓燕等[32]的研究中,将通俗易懂的踝泵运动标准化视频通过电视机在每天固定时间段播放，以此指导病人运动。该方式能够进行反复示范与随同运动，研究发现，相比传统宣教，采用标准化的踝泵运动视频进行健康宣教，病人进行踝泵运动的依从性与护理满意度更高。胡建利等[33]在视频中增加了运动指导口令，由于口令指导的激励作用，亦收到良好的宣教效果。于秀丽等[34]的研究中使用多媒体设备为病人宣教下肢深静脉血栓及踝泵运动的相关知识，根据病人的实际耐受力为其设计个体化的踝泵运动量化表,再指导和督促病人根据量表上的运动时间与运动量按时进行踝泵运动，并及时评价和纠正病人不正确的做法。研究发现采用此方法可以保证病人完成踝泵运动的质量与数量。但是，鉴于临床上护士的工作繁重，难以做到实时的监督与指导。而以上的踝泵运动健康教育方式都有各自的优势与不足。如能联合起来，采用知信模式为病人建立坚持踝泵运动的信念，根据病人的耐受力设计个体化踝泵运动量化表，再辅以标准化的视频示范与定时播放，可以起到协同与互补的作用，提高病人依从性的同时，也能保证踝泵运动的质量。

5 小结

深静脉血栓的形成，轻者可自身慢慢消融，重者可致残，甚至危及生命，也会增加医疗费用支出与医疗资源的消耗。因此，预防非常重要。踝泵运动作为一种简单、经济、有效的预防方式，既能预防下肢深静脉血栓，也可以起到预防下肢肌肉萎缩、踝关节僵硬的作用，应当提倡作为卧床病人常规健康教育的一部分。高效的预防方式是护理研究的重点，不同的运动方式起到的效果不同。因此，探索最佳运动方式具有实际意义。通过回顾相关研究，可以发现关于踝泵运动的运动方式已有新的进展，但临床上的应用仍然相对落后。相关研究发现：相比舒适角度，最大角度或踝关节跖屈45°、背伸30°效果更好；踝关节屈伸时停顿时间3 s最佳；踝泵运动的持续时间，若是以较低频率进行，最大角度可持续10 min,舒适角度可持续5～10 min。若以高频率进行，应考虑病人的耐受力，减少运动持续时间。在踝泵运动的指导方面，使用知信行模式进行知识宣教，运用运动量化的踝泵运动量表结合多媒体与视频进行指导，辅以踝泵运动训练仪的效果可能会更好。基于早期康复的理念，为预防下肢深静脉血栓，可采取术后早期被动踝泵运动，待体力恢复后进行主动运动，同时可联合应用其他机械预防方式。目前，踝泵运动的研究已有一定进展，其与环绕动作的最佳持续时间、运动频率、强度、力度以及踝泵运动与联合深呼吸的节律、踝泵运动联合足趾运动还有待进一步研究。