覆膜烟囱支架与单分支移植物治疗Stanford BC型主动脉夹层的效果△

刘仕强，陈 旭，王永杰，朱桂应，雷 勇

南充市中心医院心脏大血管外科，四川 南充 637000

主动脉夹层具有病情危急、进展迅速的特点，临床症状主要包括疼痛剧烈、下肢缺血以及休克等，患者病死率较高[1]。研究显示，主动脉夹层发病率为5/1 000 000～30/1 000 000，并有逐年升高趋势[2]。依据Stanford 分型可将主动脉夹层分为A型与B型，其中，A型一般需要急诊手术进行治疗，B型则在病情评估后再选择合适治疗方式，依据是否累及主动脉弓可分为Stanford BC型（累及主动脉弓）、Stanford BS型（未累及主动脉弓），目前其治疗方式仍存在争议。胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是Stanford B型主动脉夹层首选的治疗方法，通过覆盖破口、有效增大主动脉真腔以及恢复血流的方式发挥作用，安全性较高，但依然存在一定的缺陷，如覆盖封闭缺口时仅局限于近心端，有的患者由于锚定区域狭窄不能满足TEVAR 要求，如Stanford BC 型一般需要采取其他辅助技术[3-4]。单分支移植物不仅可以拓展安全锚定区域，同时又能保留患者左锁骨下动脉，可有效处理这种锚定区域不足的问题[5]。目前，烟囱技术处于起步阶段，是一种过渡性干预，主要目的为增加腔内操作空间[6]。目前，关于单分支移植物与烟囱技术治疗Stanford BC 型主动脉夹层患者的对比研究较少，基于此，本研究旨在比较覆膜烟囱支架与单分支移植物对Stanford BC 型主动脉夹层患者的治疗效果，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年4月至2021年5月南充市中心医院收治的Stanford BC型主动脉夹层患者的临床资料。纳入标准：（1）符合Stanford B型主动脉夹层诊断标准[7]，且锚定区域不足，即Stanford BC型；（2）临床资料完整。排除标准：（1）合并结缔组织疾病、严重脏器疾病或脑血管疾病；（2）合并肢体缺血疾病；（3）合并恶性肿瘤。根据纳入与排除标准，最终共纳入106例Stanford BC型患者，按照治疗方式的不同将其分为A组（n=42，使用单分支移植物治疗）与B组（n=64，使用覆膜烟囱支架治疗）。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、舒张压、收缩压、夹层分期、糖尿病、冠心病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

A组全身麻醉后，选择在左侧肘部纵行手术切口，然后游离并且穿刺肱动脉，准确置入导丝以及导管，造影观察且详细记录近端破口所在位置、大小及与左锁骨下动脉之间的距离等；置入的导丝配合导管到达降主动脉，并由右股动脉切开部位引出，有效退出导丝之后留导管备用；由右股动脉切开部位置入导丝到达升主动脉，顺着导丝置入相应单分支支架移植物，同时左锁骨下动脉分支部位导丝通过预留导管到达左肱动脉血管鞘后引出，并于分支导丝以及主体支架导丝共同引导下在胸主动脉置入单分支支架移植物，定位后依次释放主体以及分支支架。B 组同样全身麻醉处理，对左肱动脉入路导丝予以保留，常规置入准备好的直筒型覆膜支架，然后将烟囱支架输送鞘管顺势导入，在定位准确后有效释放烟囱支架，注意前端应该超出主动脉支架0.5～1.0 cm。两组患者手术结束前均行常规造影，仔细观察支架通畅情况，是否产生严重内漏现象，分支支架以及烟囱支架是否因为压迫或扭曲造成狭窄等。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、首发症状至入院手术时间、术后进食时间及住院时间等。比较两组患者手术成功率、术中并发症情况（内漏、受压狭窄等）。术后随访1年，记录随访期内并发症情况（内漏、受压狭窄等）、假腔血栓化情况、生存率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的手术相关指标（±s）

表2 两组患者的手术相关指标（±s）

指标 A组（n=42） B组（n=64）手术时间（min） 138.88±39.70 141.86±34.62术中出血量（ml） 126.57±24.23 136.23±29.78首发症状至入院手术时间（d） 19.93±4.34 21.50±4.69术后进食时间（h） 26.43±5.55 27.27±6.02住院时间（d） 8.10±1.65 8.52±1.44

2.2 手术成功情况及生存情况的比较

两组患者手术成功率、随访生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）。

表3 两组患者的手术成功情况及生存情况[n（%）]

2.3 术中及随访期间并发症发生情况的比较

两组患者术中及随访期并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者术中及随访期间并发症发生情况[n（%）]

2.4 假腔血栓化情况的比较

两组患者胸段假腔完全血栓化率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。A组与B组分别有31例、43例夹层撕裂至腹主动脉，A组患者腹段假腔完全血栓化率高于B组患者，差异有统计学意义（P=0.029）（表6）。

表5 两组患者胸段假腔血栓化情况[n（%）]

表6 两组患者腹段假腔血栓化情况[n（%）]

3 讨论

美国血管外科协会认为锚定区域不足的Stanford BC型主动脉夹层应优先采取左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）重建治疗方式，以安全获得足够锚定区域[8]。烟囱支架最初主要应用于腹主动脉瘤的临床治疗中，在相关技术不断发展下，其开始在锚定区域不足的Stanford BC型主动脉夹层治疗中得到有效应用。烟囱技术为临床重建人体重要分支血流的新手段，能够通过延长锚定区域获得更好疗效，其适用范围较广，能够作用于LSA以及无名动脉等[9]。对Stanford B型主动脉夹层患者进行TEVAR 治疗时，若其锚定区域不能满足要求，可利用烟囱技术进行血供重建，将烟囱支架放在主动脉壁以及主动脉覆膜大支架内，并将开口设置在覆膜大支架前段，以此保持分支处的正常血流。研究显示，覆膜烟囱支架能够应用于LSA与左颈总动脉，可增加腔内治疗相关适应证[10-11]。

一体化单分支移植物Castor 支架为临床拓展锚定区域，可同时保留LSA。研究显示，Stanford B型主动脉夹层患者近端锚定区域不足15 mm时，使用Castor 单分支支架可以有效重建LSA，手术操作安全精准，并且隔绝效果良好[12]。本研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、首发症状至入院手术时间、术后进食时间、住院时间比较，差异均无统计学意义，提示覆膜烟囱支架与单分支移植物手术风险及患者术后恢复进程相当。陈锦州等[13]研究对Stanford B型主动脉夹层患者采用单分支支架，技术成功率与随访6个月生存率均高达100%。本研究结果显示，A组患者手术成功率为97.62%，术后1年生存率为97.62%，与上述研究结果基本一致，说明单分支支架移植物手术成功率高。周子凡等[14]研究采取覆膜烟囱支架，手术成功率为100%。本研究结果显示，B组患者手术成功率96.88%，与上述研究基本一致。本研究结果显示，B组患者手术成功率、生存率与A组患者比较，差异均无统计学意义，表明覆膜烟囱支架与单分支移植物治疗Stanford BC型主动脉夹层的手术成功率及患者术后生存率均较高。本研究结果显示，B组患者术中及随访期间共发生内漏2例，A组无内漏患者。TEVAR术后主要并发症之一为内漏，特别是联合烟囱支架术后，由于主动脉支架移植物与烟囱小支架间存在沟槽，将提高Ⅰa型内漏并发症风险；尤其是破口位置在主动脉弓大弯侧或存在近端主动脉瘤样扩张病变时，覆膜烟囱支架将增加内漏发生率[15]。考虑到单分支支架主体以及分支部分共同形成三维立体构型，可于血管腔之中锚定牢靠，降低移位及内漏风险，故本研究中A 组患者无内漏发生。支架受压狭窄亦为Stanford B型主动脉夹层术后主要并发症[16]。本研究结果显示，两组患者受压狭窄并发症发生率比较，差异无统计学意义，其中，A组患者发生2例受压狭窄，可能与单分支支架移植物较强径向支撑力密切相关。研究表明，主动脉夹层术后患者假腔完全血栓化则表明预后良好[17]。本研究结果显示，A组患者腹段假腔完全血栓化率明显高于B组患者，表明单分支移植物治疗患者术后腹段假腔完全血栓化率更高，预后更好，需要注意的是，单分支支架移植物一般需要预先进行定制，使其应用于急诊手术受到了一定限制。两组患者腹段假腔完全血栓化率均低于胸段，可能与远端多破口血流再次返入假腔之中有关。本研究存在一定局限性，样本量较少，为单中心研究，且未进行长期随访，有待后续大样本、多中心及更长时间随访研究进一步补充完善。

综上所述，Stanford BC型主动脉夹层患者采用覆膜烟囱支架与单分支移植物进行治疗均具有较高的手术成功率及生存率，且并发症发生率相当，单分支移植物治疗后腹段假腔完全血栓化率更高。