单孔与多孔腹腔镜肝切除术安全性及有效性的Meta分析

袁春艳,柏 丹,罗彬予,田云鸿,李权林

(川北医学院附属南充市中心医院普外二科,四川 南充,637100)

随着经验的积累及腹腔镜技术的不断发展,腹腔镜肝切除术已成为普通外科较为成熟的手术,并在多方面体现出较开腹肝切除术更明显的优势[1]。然而传统腹腔镜肝切除术通常需要3～6个穿刺孔,而每个穿刺孔都会增加潜在的并发症,包括内脏器官损伤、出血、穿刺孔疝及手术疼痛加重[2]。为减轻切口疼痛、降低切口感染率、改善腹部切口的美观性,单孔腹腔镜技术应运而生,已被普遍应用于各种腹部手术,其在阑尾切除、胆囊切除等手术上已十分成熟,并已被证实效果更优于传统腹腔镜[3-4]。在胃癌、结直肠癌根治术的应用也体现出不逊于传统腹腔镜手术的效果[5-6]。然而由于肝切除本身技术难度更大、风险更高,单孔腹腔镜又存在操作空间狭窄、视野不佳等问题,因此单孔腹腔镜肝切除术的开展尚处于探索阶段。本文采用Meta分析的方法,系统分析经脐单孔腹腔镜肝切除术与传统多孔腹腔镜肝切除术的安全性与有效性,以评估单孔腹腔镜肝切除术的价值。

1 资料与方法

1.1 检索策略 在万方数据库、中国知网中检索中文文献,检索词为:单孔腹腔镜、肝切除术。在Embase、Cochrane Library、PubMed数据库中检索英文文献,检索词为“single port laparoscopic/single site laparoscopic”“liver resection/hepa-tectomy”。文献检索时间为建库至2022年11月20日,再根据检索出文献中的参考文献进一步检索。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)临床对照研究,不论随机对照抑或非随机对照;(2)主要研究内容为单孔腹腔镜与传统腹腔镜肝脏切除术手术效果的对比分析,不论疾病种类;(3)结局指标为手术时间、术中出血量、手术切缘距病灶距离、中转率(单孔)、术后并发症发生率、术后住院时间,纳入文献至少包含其中一项指标。

1.2.2 排除标准 (1)虽然为单孔腹腔镜与传统腹腔镜肝脏手术的对比,但未行肝脏局部或肝段切除(如肝囊肿开窗引流术);(2)虽然文献同时报道单孔腹腔镜与多孔腹腔镜肝切除术的手术结果,但未进行对比分析,无基线资料的比较;(3)综述、病例报告、观察性研究等非对照性研究的文献资料。

1.3 文献筛选与数据提取 两位评价员各自筛选检索到的文献,有争议的文献通过讨论解决,如意见仍不统一,则由所有成员共同讨论决定。最后精读最终纳入研究的文献并提取数据。提取的数据包括:(1)一般资料:文题、作者、发表日期、样本量、肝脏切除部位等;(2)近期疗效指标:手术时间、术中出血量、术中中转率、手术切缘距病灶距离、术后并发症发生率、术后住院时间等。

1.4 文献质量评价 非随机对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)进行质量评价。NOS包含8个方面。总分共计9分,得分越高,则质量越好,>5分的研究方可纳入Meta分析,≥7分的文献可视为高质量文献[7]。Cochrane协作网提供的6个标准则用于评价随机对照研究。

1.5 统计学处理 汇总数据采用Cochrane协作网RevMan 5.3软件进行统计分析。连续性资料若为非正态分布统计学表达方式,则先采用Luo等[8]的最优样本均值估算方法进行均值转换,同时采用Wan等[9]的样本标准差估计方法估算标准差。最后采用倒方差法进行汇总,计量资料采用均数差(mean difference,MD)。二分类资料采用Mantel-Haenszel法计算合并后比值比(odds ratio,OR)及各效应量均以95%可信区间(confidence interval,CI)表示。合并效应量前先将纳入的试验进行异质性检验,异质性检验结果如P>0.1、I2<50%采用固定效应模型,否则采用随机效应模型。绘制森林图,采用漏斗图分析偏倚。

2 结 果

2.1 纳入文献特征 通过各数据库共检索文献209篇,初步筛查发现重复文献47篇,其余162篇通过浏览标题与摘要复筛,排除147篇,包括综述、系统评价、观察性研究、研究内容不相干及评论,最后通过阅读全文筛查剩余的15篇文献,排除基线资料不明确、NOS评分过低或有造假嫌疑的5篇文献,最终纳入10篇相关文献。检索流程见图1。其中9篇文献为非随机对照研究,1篇文献为随机对照研究。10篇文献的基本临床资料见表1,文献质量评价见表2、表3,总样本807例,其中单孔腹腔镜组361例,多孔腹腔镜组446例。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入各文献的基本临床资料

续表1

表2 非随机对照研究评价NOS量表

表3 随机对照研究质量评价Cochrane量表

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 10篇文献均报道了两组手术时间。4篇文献的结果显示,两组手术时间差异无统计学意义;5篇文献显示,单孔组手术时间短于多孔组;1篇文献认为,多孔组手术时间短于单孔组。各研究间存在较大异质性(I2=93%,P<0.00001),应用随机效应模型。汇总结果表明,两组手术时间差异无统计学意义(MD:-27.72,95%CI:-58.25～2.81,P=0.08)。见图2。

图2 两组手术时间的汇总分析

2.2.2 中转开腹 5篇文献报道了两组中转开腹情况,均认为两组中转开腹率差异无统计学意义,各研究间不存在异质性(I2=0,P=0.62),应用固定效应模型。结果表明,两组中转开腹率差异无统计学意义(OR:0.91,95%CI:0.53～1.58,P=0.74)。见图3。中转开腹原因见表4。

图3 两组中转开腹的汇总分析

表4 两组患者中转开腹原因[n(%)]

2.2.3 术中出血 9篇文献报道了两组术中失血量。4篇文献认为,两组术中失血量差异无统计学意义;5篇文献认为,单孔组术中失血量少于多孔组;各研究间存在较大异质性(I2=79%,P<0.00001),应用随机效应模型。汇总结果表明,单孔组术中出血量少于多孔组,差异有统计学意义(MD:-33.94,95%CI:-59.87～-8.01,P=0.01)。见图4。

图4 两组术中出血的汇总分析

2.2.4 手术切缘距病灶的距离 5篇文献报道了两组手术切缘距病灶距离。1篇文献认为,单孔组手术切缘距病灶距离大于多孔组;4篇文献认为,两组手术切缘距病灶距离差异无统计学意义;各研究间存在较大异质性(I2=74%,P=0.004),应用随机效应模型。汇总结果显示,两组手术切缘距病灶距离差异无统计学意义(MD:0.32,95%CI:-4.22～4.87,P=0.89)。见图5。

图5 两组手术切缘距病灶距离的汇总分析

2.2.5 术后并发症 9篇文献报道了术后并发症情况,3篇文献报道,两组均未发生术后并发症;1篇文献仅报道了单孔腹腔镜组术后并发症情况;5篇文献认为,两组术后并发症差异无统计学意义,因此仅纳入此5篇文献进行分析;各研究间异质性不明显(I2=27%,P=0.24),应用固定效应模型。汇总结果显示,两组术后并发症差异无统计学意义(OR:0.82,95%CI:0.42～1.6,P=0.56)。见图6。

图6 两组术后并发症的汇总分析

2.2.6 术后住院时间 10篇文献均报道了住院时间。5篇文献报道两组住院时间差异无统计学意义;5篇文献报道,单孔组住院时间短于多孔组,差异有统计学意义。各研究间存在较大异质性(I2=77%,P<0.0001),应用随机效应模型。汇总结果表明,多孔组住院时间长于单孔组,差异有统计学意义(MD:-1.17,95%CI:-1.9～-0.44,P=0.002)。见图7。

图7 两组术后住院时间的汇总分析

2.3 发表偏倚 以手术时间为指标进行漏斗图分析,漏斗图显示左右各4个点,中线上两个点,但左右4个点不太对称,提示存在一定发表偏倚但不严重。见图8。

图8 以手术时间为指标的倒漏斗图

3 讨 论

目前,单孔腹腔镜手术由于具有更好的美容效果、更轻的术后疼痛,已被广泛应用于胆囊与阑尾切除术。即使在胃肠道手术方面,单孔腹腔镜技术也已得到较成熟的发展。但单孔腹腔镜技术在肝切除方面尚处于探索阶段。一方面,肝切除的技术难度本身就高于胃肠道手术,解剖结构更复杂,对外科医师的技术、经验要求也更高。另一方面,单孔腹腔镜不但牺牲了手术视野,且无法形成传统腹腔镜肝切除术那样的三角形操作面,加上操作空间狭窄导致的“筷子效应”,使其在肝切除术中不具有技术上的优势。以上因素均导致单孔腹腔镜肝切除术开展较缓慢。

本研究中,单孔腹腔镜肝切除术在手术时间、中转开腹方面与传统腹腔镜手术无差异。而在术中出血方面,单孔腹腔镜肝切除术出血量甚至少于传统腹腔镜手术。我们分析这有多方面的原因。首先,肝左外叶切除是肝脏切除手术的入门手术,传统腹腔镜肝左外叶切除已被当作肝左外叶切除的金标准[20]。对于单孔腹腔镜肝切除而言,肝左外叶切除也是最简单的;术中肝脏各悬吊韧带的固定有助于术野的暴露。单孔腹腔镜的劣势在肝左外叶切除术中就变得不那么明显了。肝实质无需特意牵拉即可被广泛切开。由于预期的肝脏横断面与切口部位、器械、外科医师的视线一致,使单孔腹腔镜的视野受限不明显。本研究中纳入的文献多为回顾性研究,病例选择可能是被特意选择适合单孔腹腔镜手术的肝左外叶切除或肝部分切除术。其次,各研究中开展单孔腹腔镜肝切除的术者本身均具有丰富的传统腹腔镜肝切除手术经验。单孔腹腔镜与传统腹腔镜技术上本来就有很多相似与可借鉴的经验。最后,面对单孔腹腔镜肝切除术中的止血困难问题,主刀医师只会更加谨慎、避免出血,而一旦出血,术者可能会毫不犹豫选择中转开腹以避免更多的出血。由表4可见,单孔组因出血导致的中转开腹明显多于多孔组。通过本研究,虽然不能认为单孔腹腔镜肝切除术在手术时间、中转开腹、术中出血方面较传统腹腔镜更具优势,但至少可以认为,单孔腹腔镜肝切除术并不劣于传统腹腔镜。

在手术切缘距病灶距离与术后并发症方面,单孔腹腔镜肝切除术也显示出与传统腹腔镜相当的效果。这说明对于经验丰富的腹腔镜肝脏外科医师而言,单孔腹腔镜与传统腹腔镜的安全性也是相当的。在住院时间方面,单孔组短于多孔组,这也是比较客观的结果。由于单孔腹腔镜手术创伤更小,术后疼痛更轻,因而对患者呼吸的影响更小,而术后第1天的深呼吸、咳痰对于清理患者肺部、气道十分重要。因此单孔腹腔镜手术后通过早期的深呼吸有效减少了肺部并发症,并促进了呼吸功能的恢复。其次,由于单孔腹腔镜手术后疼痛更轻,术后对镇痛药物的依赖更轻,也降低了术后肠梗阻的发生率,利于肠功能的早期恢复与早期进食。最后,由于单孔腹腔镜创伤小、疼痛轻,各种炎症因子的释放程度也相对较少,对患者免疫影响时间也相对较短[21-22]。患者身体机能各方面的早期恢复也利于缩短住院时间。

本文也存在一定的局限性,纳入的研究多为回顾性研究,因此难免存在纳入病例的偏倚。纳入的文献样本量较小,可能也会影响部分汇总结果。但从现有研究来看,单孔腹腔镜肝左外叶切除术是安全、可行的。对于复杂的肝切除可能尚无法达到与传统腹腔镜相同的效果,需谨慎开展。为克服单孔腹腔镜视野不佳、操作空间狭窄的问题,目前也已研究出若干解决方法,包括使用可弯曲镜头、可调整角度的腹腔镜及可弯曲的或不同长度的器械。