膀胱腔增强超声造影对小儿膀胱输尿管反流严重程度的判定价值及对手术指导意义

王军屏，王晓曼，杨斌，马亚丽，王强，邸志彦，赵沙沙

作者单位：保定市儿童医院超声科，河北 保定 071000

小儿膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是儿童常见的泌尿系统疾病之一，通常是由于各种原因导致膀胱输尿管连接处结构异常或抗反流功能减弱促使尿液逆流进入输尿管、肾脏，会引发反复尿路感染，严重时可造成肾内高压、肾功能不全，甚至形成瘢痕肾，需给予重视［1-3］。及早诊断、准确评估病情程度并积极干预是保护肾脏功能、降低肾脏损害的关键步骤［4］。目前，排泄性膀胱输尿管造影（voiding cystourethrography，VCUG）是小儿VUR 诊断“金标准”，但其存在放射暴露的局限性［5］。膀胱腔增强超声造影是利用超声造影剂实施排泄性超声尿路造影的一种技术，可实时动态观察泌尿系统情况，且具有安全无辐射、无需镇静等特点，检查时家长可陪同，显著提高病儿家属接受度［6］。为此，本研究尝试探讨膀胱腔增强超声造影对小儿VUR 严重程度的判定价值及对手术指导意义，旨在为临床提供数据支持。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取保定市儿童医院2018 年1 月至2021 年4 月小儿尿路感染病儿82 例作为研究对象，其中男35 例，女47 例，年龄范围为2～12 岁，年龄（5.79±1.26）岁。纳入标准：均伴有尿路感染症状，且反复发作，经血常规、尿常规、正规清洁中段尿（尿液停留在膀胱4～6 h）细菌培养显示阳性；怀疑为VUR；病儿监护人均知情本研究，签订知情同意书。排除标准：存在其他感染性疾病者；伴有VCUG、膀胱腔增强超声造影检查禁忌者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法选择法国声科或日本日立彩色多普勒诊断仪进行膀胱腔增强超声造影检查，声科高频线阵或凸阵探头，频率为5～10 MHz。由病儿家长陪同进入检查室，指导其协助病儿取平卧位或侧卧位，先行常规二维超声扫查肾脏、膀胱及输尿管，观察肾脏大小、实质厚度、肾窦分离及输尿管扩张情况，之后再将意大利Bracco 公司生产的SonoVue 粉剂（造影剂）加入无菌生理盐水（5 mL），振荡至冻干粉末完全溶解，留置尿管、排空膀胱（无菌条件下），连接三通导尿管，一端连接造影剂，另一端连接生理盐水，将生理盐水悬挂于膀胱水平面之上60 cm左右位置，计算预期膀胱容量，于膀胱达到半充盈量时团注造影剂0.5 mL，滴注生理盐水，直至达到膀胱充盈量，将导尿管夹闭，仪器调整为CPS 模式，调节机械指数为0.10，待整个膀胱迅速充满均匀微泡后，指导病儿做排尿动作，若病儿无法配合则使其哭泣，扫查整个膀胱，实时评估输尿管在膀胱充盈、排尿过程中及排尿后的反流情况。交替于病儿平卧或侧卧位时检查双侧肾脏，观察5～10 min 的增强情况，完整储存动态图像。结束后将尿路内的造影剂抽出，并拔除导尿管。均由同1 名工作经验3年以上、熟悉泌尿系统解剖声像图特点且熟练掌握超声操作基本技能的影像科医师进行检查。将输尿管、肾盂及肾盏内出现回声微泡判断为尿流逆行。预期膀胱容量计算公式［7］：预期膀胱容量（mL）=［年龄（岁）+2］×30。

1.3 VUR 严重程度判定方法参考《儿童原发性膀胱输尿管反流专家共识》［8］根据尿路受累部位和程度，对VUR 进行分级，Ⅰ级：二维超声图像显示肾盂、输尿管均未扩张，造影时输尿管显示造影剂回声；Ⅱ级：二维声像图显示肾盂、输尿管均未扩张，造影剂回声上达肾盂；Ⅲ级：二维声像图显示肾盂、输尿管扩张，肾盂最大前后径<1 cm，造影剂回声上达肾盂内；Ⅳ级：二维声像图显示肾盂、输尿管扩张，肾盂最大前后径>1 cm，造影剂回声上达肾盂内；Ⅴ级：二维声像图显示肾盂、输尿管扩张，肾盂最大前后径>2 cm，造影剂回声上达肾盂内。

1.4 输尿管膀胱再植术指征与疗效评估标准参考《儿童原发性膀胱输尿管反流专家共识》将一侧VUR 达到Ⅲ级及以上判定为具备手术指征，均接受输尿管膀胱再植术治疗，术后6个月评估疗效：完全缓解：未显示明显异常；部分缓解：反流等级下降1级及以上；无效：反流级别下降<1 级或加重。将完全缓解、部分缓解纳入缓解率。

1.5 观察指标（1）VCUG 检查结果。（2）膀胱腔增强超声造影对小儿VUR 的诊断价值。（3）膀胱腔增强超声造影对小儿VUR 严重程度的判定价值及图像表现。（4）膀胱腔增强超声造影与VCUG检查对手术效果的评价一致性。

1.6 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计数资料用例（%）表示，χ2检验；诊断效能采用受试者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析，获取曲线下面积、置信区间、灵敏度、特异度；一致性分析采用Kappa值检验：Kappa值<0.20为一致性极低，0.20≤Kappa值<0.40为一致性一般，0.4≤Kappa值<0.6 为一致性中等，0.6≤Kappa值<0.8 为一致性高，Kappa值≥0.8 为一致性极高。P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VCUG 检查结果82 例尿路感染病儿，共151个肾输尿管单位（pyelo.ureter units，PUUs），VCUG确诊59 个PUUs 为VUR，其中Ⅰ度7 个，Ⅱ度10 个，Ⅲ度20个，Ⅳ度14个，Ⅴ度8个。

2.2 膀胱腔增强超声造影对小儿VUR 的诊断价值膀胱腔增强超声造影检出57 个PUUs 阳性，94个PUUs阴性，其中误诊1个，漏诊3个。以VCUG检查的59 个PUUs VUR 作为阳性样本，92 个PUUs 作为阴性样本，绘制ROC 曲线，结果显示，膀胱腔增强超声造影诊断VUR 的AUC 为0.98，95%CI为（0.94，0.99），灵敏度为98.25%，特异度为96.81%。

2.3 膀胱腔增强超声造影对小儿VUR 严重程度的判定价值及图像表现膀胱腔增强超声造影检出阳性57 个中，Ⅰ级VUR 8 个，主要表现为输尿管内可见造影剂断断续续显影，肾盂内未见造影剂显影，见图1A；Ⅱ级VUR 9个，主要表现为输尿管与肾盂内均可见造影剂显影，肾盂未出现明显扩张，见图1B；Ⅲ级VUR 20个，主要表现为输尿管与肾盂内均可见造影剂显影，肾盂显示轻度扩张，见图1C；Ⅳ级VUR 14 个，主要表现为输尿管与肾盂内均可见造影剂显影，肾盂肾盏显示扩张，可见肾乳头形态；见图1D；Ⅴ级VUR 6 个，主要表现为输尿管与肾盂内均可见造影剂显影，肾盂肾盏显示明显扩张，肾乳头形态消失，见图1E。

图1 不同严重程度膀胱输尿管反流（VUR）病儿膀胱腔增强超声造影图像：A为Ⅰ级；B为Ⅱ级；C为Ⅲ级；D为Ⅳ级；E为Ⅴ级

经一致性分析，膀胱腔增强超声造影与VCUG检查诊断小儿VUR 严重程度一致性极高，χ2=473.76，P<0.001，Kappa值为0.83，95%CI为（0.74，0.92），诊断准确率为90.07%，见表1。

表1 膀胱腔增强超声造影对小儿膀胱输尿管反流（VUR）严重程度的判定价值/例

2.4 膀胱腔增强超声造影检查与VCUG 检查对手术效果的评价一致性以VCUG 为金标准，42 个PUUs 的VUR 严重程度达Ⅲ度及以上，具备手术适应证与指征，接受输尿管膀胱再植术治疗。术后6个月VCUG 评估完全缓解26 个，部分缓解14 个，无效2 例，缓解率为95.24%；膀胱腔增强超声造影评估完全缓解27个，部分缓解13个，无效2个，缓解率为95.24%。

经一致性分析，膀胱腔增强超声造影与VCUG检查对手术效果的评价一致性极高，χ2=71.23，P<0.001，Kappa值为0.86，95%CI为（0.59，1.12），评价准确率为92.86%，见表2。

表2 膀胱腔增强超声造影与排泄性膀胱尿路造影（VCUG）检查对手术效果的评价一致性/例

3 讨论

小儿VUR 与儿童反复泌尿系统感染密切相关，不仅会引发反流性肾病，形成肾脏瘢痕，进展至慢性肾病，其中还有30%左右的病儿病情最终会进展为肾功能衰竭，严重威胁病儿生命安全，防治形势极为严峻［9-11］。因此，临床针对小儿VUR 应及早诊断，准确评估病情，及时给予科学性治疗措施，以控制病情进展，改善预后。小儿VUR 无特异性体征与症状，临床诊断主要依赖影像学检查［12］。VCUG 作为小儿VUR 诊断“金标准”，无法避免辐射所致的不良事件，病儿家长接受度不高，导致其在临床应用中较为局限。

近年来，临床逐渐将超声应用于小儿VUR 诊断中，具有无创、无辐射、重复性强等优势，但常规二维超声、彩超无法实时动态呈现输尿管反流的直接征象，从而难以实现直接诊断［13］。随着超声造影剂稳定性与谐波成像技术的不断进步，超声造影技术受到临床广泛关注。张伟等［14］报道发现，膀胱腔增强超声造影在儿童VUR 诊断中显示出检查安全、准确且阳性率高的良好价值。本研究在此基础上发现，膀胱腔增强超声造影诊断VUR 的AUC 为0.98，灵敏度、特异度分别高达98.25%、96.81%，可见膀胱腔增强超声造影诊断小儿VUR 价值较高。分析原因，膀胱腔增强超声造影能避免儿童暴露于电离辐射，还可长时间连续扫描，检查过程中使用的Son⁃oVue属于血池造影剂，能够清晰显示直径<70 nm的毛细血管血流灌注情况，从而实时跟踪微泡灌注过程，进而从不同时相的灰阶动态观察整个病灶，可显著提高输尿管反流检出率［15］。本研究还显示，膀胱腔增强超声造影诊断VUR 严重程度与VCUG 检查一致性极高，Kappa值为0.83，可见膀胱腔增强超声造影能较为可靠地判定小儿VUR 严重程度。与以下原因有关：SonoVue 在超声造影检查中的增强时长可达到30 min 左右，能够获取更高密度的均匀回声，从而更易显示输尿管反流情况，即便是在反流达到肾盂肾盏但未发生扩张的情况下，检查过程中也能通过实时动态显示的微泡连续运动准确发现，从而对反流严重程度作出准确判断［16］；膀胱腔增强超声造影检查过程中结合CPS 成像技术，可显著增强谐波信号的敏感性，从而减少造影剂的使用剂量，低机械指数下实时超声造影能动态观察灌注全过程，动态储存图像后可逐帧回放，进而显著提高对病情程度的评估价值［17］。同时，临床实践证实，VUR 严重程度是预测预后的主要影响因素，反流程度越严重，预示VUR 保守治疗恢复机会越小，肾脏瘢痕形成的风险越大［18-19］。因此，采用膀胱腔增强超声造影判定小儿VUR 严重程度能为临床合理考虑是否选择手术治疗提供指导信息。

本研究中，经VCUG 检查证实，42 个PUUs 的VUR 严重程度达Ⅲ度及以上，具备手术适应证与指征，均接受输尿管膀胱再植术治疗，术后6 个月VCUG 评估缓解率95.24%，膀胱腔增强超声造影与VCUG检查对手术效果的评价一致性极高，Kappa值为0.856，评价准确率为92.86%，说明膀胱腔增强超声造影也可作为小儿VUR 术后疗效评估的重要手段，能为临床改善预后提供可靠参考依据。需注意的是，膀胱腔增强超声造影存在一定局限性：在显示尿道形态方面不如VCUG 直观，诊断复杂性尿路畸形较为困难，必要时需结合膀胱颈或VCUG 进行诊断。此外，Tse KS 等［20］学者认为，造影剂用量在0.5～4.8 mL 范围内对图像质量无影响，但高浓度造影剂会产生声影，掩盖膀胱后区，降低膀胱腔增强超声造影对低级别输尿管反流的诊断灵敏度。但本研究未对比不同造影剂用量在膀胱腔增强超声造影诊断小儿VUR、判定严重程度中的影响，今后需继续收集病例做进一步分析，在确保图像质量基础上获取较为合理的造影剂使用范围。

综上可知，膀胱腔增强超声造影在小儿VUR 及其严重程度中具有较高诊断价值，还能较为可靠地评价手术效果，可作为疾病诊断、病情判定、术前指导及术后疗效评估的重要手段。