日间手术模式下吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗混合痔的临床疗效对比

迪力木拉提·艾尼，马木提江·阿巴拜克热

作者单位：新疆医科大学第一附属医院肛肠科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054

日间手术是病人在一个工作日内完成入院、手术和出院的一种手术模式。也就是将传统需要住院多日完成的手术采用日间手术的方式在24 h 内完成［1］。它因能够高效地利用医疗资源、减少国家社会保险支出、缩短术前等待时间、降低病人费用等优点而备受医疗管理者和国家的青睐［2］。混合痔是临床上的常见病，其外科治疗符合日间手术适应证的病种之一［3］。吻合器直肠黏膜环切术（proce⁃dure for prolapse and hemmorhoids，PPH）与外剥内扎术（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）是目前在临床上治疗混合痔最为常用的两种手术方式。本研究回顾性对比分析在日间模式下PPH 与MMH的临床疗效，探讨两种术式在日间模式下的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析自2019 年9 月至2021年5月在新疆医科大学第一附属医院日间手术治疗病房接受PPH 或MMH 病人的临床资料。所有病人均符合《中国痔病诊疗指南（2020）》［4］中混合痔的诊断标准。参与研究的全部病人术前均已完成常规检查，确认符合日间手术的全部要求。病人或其近亲属知情同意。排除标准：（1）严重的心、肺、肝肾功能不全、凝血功能障碍。（2）混合痔合并有肛裂、肛周脓肿、肛瘘等其他肛门直肠良性疾病的病人。将符合上述标准的161 例病人纳入本研究，按手术方式分为两组：P 组病人接受PPH，共96 例；M 组病人接受MMH，共65 例。两组病人的年龄、病程、体质量指数（body mass index，BMI）等比较均差异无统计学意义（P>0.05），见表1；两组病人的性别和痔脱垂程度比较均差异无统计学意义（P>0.05），两组病人的ASA 麻醉分级比较差异有统计学意义（P<0.05），表2。本研究获新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准（批号K202203-13）。

表1 混合痔161例年龄、病程、体质量指数比较

表2 混合痔161例性别、痔脱垂程度、ASA分级比较/例

1.2 方法

1.2.1 术前处理（1）病人术前完善肛门指诊、肛门镜检以及血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等必要检查，完成麻醉评估。进行术前宣教，告知手术相关注意事项并签署手术同意书。（2）病人于次日空腹入院，清洁灌肠，排空小便。（3）术前30 min预防性静脉滴注抗菌素。

1.2.2 麻醉方法所有病人均采用骶管阻滞麻醉，且酌情给予肛周局部浸润麻醉。

1.2.3 手术方法P 组接受PPH：麻醉生效后，病人取右侧卧位，碘伏常规消毒会阴部皮肤和直肠肛管黏膜。充分扩肛后肛管内置入特制肛管扩张器，取出内栓并加以固定。置入肛镜缝扎器，在齿状线上方约2~3 cm 处用2-0 可吸收线自3 点处开始顺时针沿黏膜下层缝合一周，接着在第一个荷包线下方约1 cm 处，自9 点处顺时针做第二个荷包缝合。将PPH 吻合器张开到最大限度，将其头端插入两个荷包缝合线的上方，逐一收紧缝合线并打结，将缝合线用勾线器经吻合器侧孔拉出肛外。缝合线末端用钳夹住，向手柄方向用力牵拉结扎线，同时顺时针方向旋转收紧吻合器，刻度“红线”至安全窗处，打开保险装置后击发，关闭状态保持30 s 左右。将吻合器反方向旋转360°，轻轻拔出吻合器，认真检查吻合口出血情况，对于活动性出血用2-0 可吸收线给予“8”字缝合，充分止血后拆除肛管扩张器，肛内填塞凡士林纱条，敷料包扎。

M 组接受MMH：麻醉生效后，同P 组行常规消毒，并用肛门镜检查肛管内病变。将混合痔痔核用组织钳提起，痔核根部作倒“V”字形的切口，在齿状线略稍上方处对痔核进行剥离，剥离完毕后将内痔的基底部用止血钳钳夹，用10号线在基底部给予结扎，同法处理其余混合痔，仔细观察有无出血，对出血处进行电刀电凝止血或缝扎止血，观察无活动性出血后，用油纱布填塞肛门，外用塔形纱布加压包扎。

1.2.4 术后处理术后2 h饮水，4 h流食，次日开始恢复正常饮食，合理选择抗菌素静脉滴注1 次预防感染。术后次日早晨观察术区情况，切口无明显渗血，无排尿困难且服用止痛药物后视觉模拟法（visu⁃al analogue scale，VAS）疼痛评分小于4 分的病人可安排出院。

1.2.5 出院指导嘱病人合理饮食，避免腹泻或便秘。便秘病人予乳果糖软化大便，术后次日开始每2 天便后换药一次促进创面愈合。嘱病人若出现术后出血、尿潴留、术区疼痛难忍等情况及时就诊。

1.3 观察及评价指标

1.3.1 疗效评价（1）痊愈：病人临床症状消失，痔核全部萎缩或者消失；（2）有效：病人临床症状得到改善，痔核部分萎缩；（3）未愈：病人临床症状和体征均无变化。

1.3.2 观察指标记录两组病人术后1、3、5、7 d 的手术切口VAS 疼痛评分、住院时间、总住院费用、术后延迟出院率、非计划再入院率、术后复发率。

1.4 统计学方法收集所得数据用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；有序资料和偏态分布的计量资料用中位数（第25、第75 百分位数）表示，即M（P25，P75）表示，组间比较采用Wil⁃coxon 符号秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间、住院总费用、临床疗效比较两组病人住院时间、临床疗效比较均差异无统计学意义（P>0.05），两组病人住院总费用比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 混合痔161例住院时间、总住院费用及临床疗效比较

2.2 两组延迟出院率、非计划再入院率、复发率比较两组病人延迟出院率比较差异无统计学意义（P>0.05），两组病人非计划再入院率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。术后随访6 月，两组均无复发病人。

表4 混合痔161例术后延迟出院率、非计划再入院率比较/例（%）

2.3 两组术后疼痛评分比较两组病人术后1、3、5、7 d VAS 疼痛评分比较均差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 混合痔161例术后不同时点手术切口VAS疼痛评分比较/［分，M（P25，P75）］

3 讨论

日间手术模式自提出以来经历了长达100多年的发展，到20 世纪80 年代开始快速发展，如今已在许多西方发达国家成为主流的手术模式［5］。日间手术模式之所以从提出到普及经历了近一个世纪长的时间，其中一个重要的原因是对日间手术的质量以及安全性的担忧［6］。与传统手术模式不同，日间手术模式下手术医师需在病人入院前完成术前诊断以及术前评估并明确制定手术方案，在此基础上对围术期管理进行优化调整，从而达到提高效率的目的。所以，选择合理的手术方式是保障日间手术质量及安全性的重要前提。目前国内一般认为日间手术应符合手术治疗效果较为确切，手术时间不超过3 h，且术后严重并发症发生率较低等条件［7］。MMH 与PPH 均是目前在临床上治疗混合痔常用的手术方式。MMH 由Milligan 等在1937 年首次提出，因其操作简便、手术时间短、疗效明显等优点在临床上受到广泛推广，很快成为了临床上治疗混合痔的“金标准”，目前MMH 仍是临床上普及率最广的手术方式［8］。然而MMH 仍有其局限性，因其是以静脉曲张学说为理论基础，在术中对痔核进行剥离时对肛垫结构以及肛周皮肤损伤较大，故有术后疼痛、术区水肿明显，术区创面愈合时间长等缺点［9-10］。为解决传统手术方式存在的缺点，Longo 在1998 年基于肛垫下移学说提出了PPH，与传统术式相比，PPH 能够有效保留肛垫结构和肛周皮肤，因而被认为是一种对组织创伤小，术后疼痛轻，伤口恢复快的手术方式，但其存在吻合口出血、直肠穿孔、直肠阴道瘘和肛门会阴部慢性疼痛等罕见却更为严重的并发症发生风险［11-13］。国外学者自20 世纪90 年代开始尝试在日间模式下进行痔手术治疗，Vinson-Bonnet等［14］荟萃分析了1999年1月至2013年1月发表的50项关于痔日间手术治疗的临床研究文献，得出结论认为，在制定合理的日间手术计划的前提下，包括PPH 与MMH 等不同的手术方式均可在日间模式下进行，同时指出术后出血、尿潴留和疼痛控制不佳是导致痔日间手术失败的三大原因。Xia等［15］对比研究了日间模式与传统模式下的痔切除术，日间模式组的非计划再入院率为11.2%，与传统模式组相比差异无统计学意义。Guttadauro 等［16］进行了50 例日间吻合器手术其延迟出院率为9%。Cosenza 等［17］分析了403 例日间吻合器术后病人，其延迟出院率为11.9%，非计划再入院率1.2%。本研究结果显示，两种手术方式的临床疗效差异无统计学意义，均能达到满意的治疗效果。相关研究［18］认为与MMH 相比PPH 具有更高的复发率，本次研究6个月的随访过程中，两组均无复发病人，这很可能与随访时间较短有关。本研究中术后1 d 两组VAS疼痛评分差异无统计学意义，P 组病人的术后3、5、7 d VAS 疼痛评分均低于M 组，因MMH 为开放性手术，手术中切除部分痛觉敏感的肛管皮肤，术后病人疼痛感明显，PPH 手术切除吻合在齿状线上方痛觉相对较迟钝区域处，故术后病人疼痛较轻且持续时间较短，这与其他研究结果相似［19-20］。本研究中两组病人住院时间差异无统计学意义，且在总住院费用方面PPH高于MMH。在传统模式下，PPH被认为与MMH 相比具有较低的术后疼痛，故能使病人更早地出院，这与其较昂贵的治疗费用相抵消，但在日间模式下两者住院时间相似，其手术费用上的差异并不能被缩短的住院时间所抵消，Watson 等［21］进行的一个多中心、随机对照试验也得出了相似的结论。本研究中两组病人延迟出院率差异无统计学意义，而在术后再入院方面P 组高于M 组，P 组共有7例病人术后再次入院，其原因均为吻合口出血。继发性大出血是痔术后严重的并发症之一，若未能及时处理有可能会危及病人的生命。较MMH 相比PPH 可能有着更高的术后大出血的风险，且术后大出血多发生在术后3~10 d 内［22］，在住院模式下，病人出现相关并发症时临床医师可以在第一时间发现并处理，且有临床研究结果显示，合理的术后护理可以有效降低PPH 后包括继发性出血等相关并发症的发生［23-26］，故对于那些出血风险较大的病人可适当延长其住院时间。而在日间手术模式下，虽然临床医师对病人出院指征的严格把握，在病人术后潜在并发症的防治上起着重要作用，但是其同时也更加依赖于合理的围术期宣教、临床医师术后的密切随访、完整的社区医疗服务体系以及病人自身较高的依从性。较西方发达国家相比，在我国社区医疗体系尚不够完善，病人院外的依从性较差，日间手术病人出院后面临着不能快速且便利地接收到临床医师的康复指导和有效的术后监护、不能方便接受后续治疗等不确定性问题，其中存在着一定的医疗安全隐患［6］。

综上所述，日间模式下MMH 与PPH 有同样的临床疗效，同时MMH 住院总费用更低且更为安全。PPH 虽较MMH 有着较小的术后疼痛，但是有着较高的非计划再入院率，故目前在日间模式下需谨慎使用。此外，本研究为回顾性研究、样本量较少、随访时间较短，且我国不同地区医疗条件不同，日间模式的发展与普及程度亦不同，故仍需大样本、多中心随机对照试验进行远期随访研究。