从“一阳之始肝气生”探析四逆散治疗阳痿的“杠杆启动”作用*

周 文，刘金尧，郑翼驰，陈 露，代 波，林鸿金，王权胜

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指持续不能达到或维持足够的勃起以获得令人满意的性生活状态，且病程在3个月以上[1]。而绝大多数ED患者均以勃起障碍为主要表现，并无其他伴随症状，虽然ED不会对身体造成严重的器质性损害，但男性长期性生活不愉快易形成心理负担，从而导致心理疾患的发生。ED属于中医学“阳痿”范畴，中医治疗本病积累了丰厚且宝贵的经验。古人不外乎从房劳、火衰、郁火、湿热等方面认识阳痿，现代中医学者多认为阳痿与肝郁肾虚、肾虚血瘀、湿热下注及脾肾两虚等密切相关，且多以虚实夹杂的形式呈现[2-5]。笔者认为阳痿的病机在于当厥阴作为阳气由阴出阳的重要环节出现问题时，阴阳之气不得顺接，一阳难生，既阴气不得化阳，阳气不能转阴，进而导致少阴水火不交，消长失衡。因此笔者依据异病同治理念运用四逆散谴方用药加减，以“一阳之始”为创新点，主要从与其密切相关的厥阴、少阳、少阴3个方面探讨阳气始生与阳痿病机的关系。

1 论“一阳之始肝气生”

“一阳之始”源于《周易》对十二消息卦象的描述，其指出：从复卦开始代表一阳生，渐次阳爻，逐而增加，到乾时为纯阳，为阳之极，意味着从复（农历十一月）至乾（农历四月），是由一阳生到纯阳的过程，是阳爻逐渐增加，而阴爻逐渐削弱，代表着阳气逐渐显现，阴气逐渐隐匿，最终达到阳极状态；而复卦的六爻中有五个阴爻一个阳爻，阳爻出于初爻，即复卦初爻为阳，故曰一阳初生，是阴阳周而复始之开端，是一阳来复。《黄帝内经太素·卷第十四》云：“冬至之后，阳气渐长，故曰微上；阴气渐降，故曰微下。”[6]反映出冬至为阴寒至极，阳气始生之开端，是对自然界阴阳复流不息的总结。《杂病源流犀烛·卷十》云：“一阳生发之气，起于厥阴。”[7]厥阴虽为极寒，但也意味着阴极而生阳，故而厥阴尽即见阳气来复，少阳阳始即为阴尽。《成方切用·卷八下》记载：“肝者，乃阳春发动之始，万物生化之源……乃吾身升生之气。”[8]其寓意着在阴寒将尽阳气始生之时，春季天地俱生，万物以荣；也象征着肝气具有主升主动的生理特性，其主要是指对一身之阳气的激发鼓舞作用及其气机主升的特点。其次，少阴主枢，其作为一阳内生的关键，影响着人体正阴真阳的出入转化。

因此，“一阳之始肝气生”理论是指从冬至到立春，阴气（厥阴寒）逐渐衰退，阳气（少阳）则渐微升，厥阴由阴化阳，此为阴中之少阳，乃一阳始生。可见，厥阴、少阳二者均为阳气来复之生机，而少阴为内生阳气的关键，肝升发的特性是推动机体阳气激发的生理基础。三者与“一阳之始肝气生”关系密切。故当机体处于阴寒盛的病态时，阴阳之气不得转化，阳气不渐长，即厥阴之阴不能化少阳，或少阴阖机不利，阳气不能内生，故阴阳消长失衡，相贯如环的过程受到阻碍，致阳气内郁。因此当需解除阴寒盛所致的阳郁，开解阖机，激发厥阴由阴化阳的功能，使机体恢复阴寒渐微，阳气渐长的状态，从而达到阴尽而阳生之向愈之势。

2 四逆散治疗阳痿的杠杆启动作用

四逆散源于《伤寒论》少阴病篇第318条：“少阴病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之。”[9]其指出四逆散证当是少阴枢机不利，少阴真阳内郁，不达四末所致，故予四逆散通利少阴枢机，疏解阳郁。李宇航[10]亦认为四逆散乃运转少阴枢机，调节水火阴阳，宣畅真阳之气。亦有学者[11]通过“以方测证”结合临床应用认为四逆散病机应属少阳病，认为其适应证属于肝气郁结而致阳郁厥逆及肝脾不和之少阳诸证。雒晓东认为四逆散是少阳、少阴两枢之剂，通过柴胡的宣透、芍药的通利，既能枢转少阳三焦的经气，又能运转少阴血脉枢机[12]。然而，笔者基于“一阳之始肝气生”理论，认为四逆散治疗阳痿是通过“杠杆作用”使厥阴、少阳、少阴自主协调，一使厥阴肝气和，二使少阴经气充沛，三使少阳枢机疏解，最终达到应生理的状态。方中柴胡疏利肝胆，芍药补肝养血，两者配伍以顺遂其条达之性，令少阳枢机通利，三焦气机枢转，从而使少阳阳气生，阴器温煦有度；柴胡、芍药归于肝，甘草、枳实归于脾，四药乃疏肝行气与健脾益气并用，开阖共施，升降并用，既使得少阴枢机始畅，厥阴阖机升降自如。因而机体借助此“杠杆启动”作用进一步推动肝气和、少阴经气逐渐充沛；再者，芍药和甘草配伍，通入肝经，可酸甘化阴，筋者聚于阴器，故肝脉濡养充足，则阴茎得养。但在临床中，由于疾病的虚实夹杂，病理因素的多样性，仅守原方远不足以达到预期的疗效，因此，王权胜常以四逆散为基础方进行合方加减运用，如温经汤、柴胡桂枝干姜汤、麻黄附子细辛汤、真武汤等，同时常加入淫羊藿、牛膝、菟丝子、沙苑子、蜈蚣、白术、茯苓、仙茅等药物，临床收效尚可。

2.1 四逆散从“厥阴”启动 《素问·阴阳离合论篇》有“厥阴为阖”的记载。而阖机的作用，令阴气渐潜，阳气渐升。厥阴虽为阴寒盛，但人体阴气的周而复始离不开厥阴用阴来化生阳。而厥阴阖的气化运动亦维系并推动着阴尽阳生、阳消阴长的阴阳平衡，使阴阳顺接而气运不衰。可见，厥阴为阴阳转化的关键[13]。沈金鳌在《杂病源流犀烛·卷十》中言：“一阳生发之气，起于厥阴……肝和则生气……为诸脏之生化”[7]。说明肝主一阳之气为诸脏生化之首，为一阳之气之端，故肝气和，则全身阳气舒畅。然而，阴茎的勃起功能有赖于肝经的充养，男子肝脏生理功能的盛虚，影响着其阴阳交合能力。诚如张介宾先生在《类经·藏象类》所言：“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子。”[14]意味着肝乃阴中之阳，男性性功能的强弱与其有着双向调节关系，一阳之气旺盛则性功能强，弱则功能差，甚至出现男性女性化，嫉妒女子美貌。其次，《医学纲目·前阴诸疾》云：“阴痿，皆耗散过度，伤于肝筋所致。”[15]说明阳痿的发生与身体过度纵欲，消耗过多，而伤肝筋有关。总而言之，肝气不畅，阳气郁阻失调；或肝阳不能布气于筋，宗筋难得阳气以固，失于温煦，或气、血、阴、阳过度消耗，宗筋失于滋养均可导致阳痿的发生。在临床上可予四逆散与温经汤合方。方中柴胡、芍药、吴茱萸入厥阴肝经，主要借助吴茱萸、芍药之温润以温煦肝经，柴胡升散以调达阳气；而川芎、牡丹皮、当归具有养血活血祛瘀之功，其性温，在方中可增加温煦之力外，还可增强柴胡调达肝阳之性，以助阳气固布于宗筋；人参、桂枝、阿胶均属温补之品，人参、桂枝有“补阳者，补其用也”之意[16]，阿胶有“补阴者，补其体也”之意[16]。两方合用，阴阳并补，不仅可温煦厥阴，令气血得养，还可维系厥阴阖机的气化运动，阳气由阴出阳，阴阳互相顺接，阳气生升有由，进而使得阴茎勃起有力。

2.2 四逆散从“少阴”启动 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治六》云：“失精家，少阴脉弦急，阴头寒”[17]。其表明了足少阴之脉与阴器有直接的经脉相连。而肾主生殖，开窍于二阴，故少阴经气充沛是性功能正常的基础。国医大师王琦在论治阳痿时认为：“先当辨阴阳，注重肾之根本，缘肾藏精，为生殖之本。”[18]《素问·阴阳离合论篇》云：“少阴为枢”[19]12。少阴枢机在机体阴阳转化中有重要作用，一指少阴乃太阴与厥阴之枢机，主其开阖有常，二为心肾交通之枢，令水火既济。《伤寒论诠解》云：“少阴司水火，内寓真阴真阳，水火交通，阴阳既济……有赖于少阴的枢机作用。”[20]刘力红等[21]认为少阴不仅具有调理开合，水火升降之功，还是一阳内生的关键。其次，《素问·天元纪大论篇》云：“君火以明，相火以位。”[19]106君火即心火，心主神明；相火乃肾火，源于君火，当安于本位。而《格致余论》云：“心，君火也，为物所感则易动。心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”[22]可见只有君火与相火相辅相成才能保证阴茎勃起功能正常启动。故少阴枢机不利，开阖失司，阴阳输布失常，一阳之气难生，心火不能温肾阳，心肾不交，则肾中相火妄动，可见房事勃起不坚、中途疲软，更甚者阴茎不起。然而在临床上常以四逆散合少阴温经之药，正如附子汤或麻黄附子汤类方。四逆散合附子汤，二者可温通少阴，一方面是温养作用使得经气充沛，另一方面通利枢机作用。其中除了发挥四逆舒畅少阴枢机的作用外，亦有附子入少阴，走下焦而暖肾，能续将断之阳根，不仅能温肾阳，也能交水火，令肾火安于本位[23]，再佐少量人参，达到徐徐补之的目的，而不是大量使用温阳补益之品，以妄求速愈。

2.3 四逆散从“少阳”启动 一阳之始肝气生，一阳即为少阳，在十一脏中，少阳为胆，主阳气生发。《素问·阴阳离合论篇》云：“是故三阳之离合也……少阳为枢……命曰一阳。”[19]12少阳主枢，即少阳具有疏通人体气机，宣通上下，布达内外的作用，是为胆之所主，是人体三焦气机升降的枢纽。吴鞠通在《医医病书》言：“盖胆为少阳，主升阳气之先，输转一身之阳气。”[16]即一身阳气的输转与少阳有着密切关系。而当情志不畅所致枢机不利，导致郁伤少阳，阳气不生，使得经脉气血不畅甚气结血瘀，最终易导致阳痿的发生。正如《临证指南医案·阳痿》载：“有郁损生阳者，必从胆治。”[24]因此，少阳枢机不利，郁伤阳痿，便不难说通。张景岳言：“胆附于肝，主少阳春升之气，有生则生，无生则死。”[25]说明少阳阳气当应春气，则肝气乃和，少阳阳气始生，若少阳春气不生，则万物不长。故治疗上当法于少阳，通利枢机，令阳气生，经脉畅，方得房事正常。再有，少阳相火匮乏，阴器失温而发阳痿。肾、三焦、肝、胆均内寄相火，而相火寄于胆者为少阳相火。少阳为一阳初生之气，其气固然微弱，但内寄相火，使得少阳阳气具有温煦和长养五脏六腑的作用[26]。当少阳相火匮乏，周身失养，不能荣于阴器，最终导致阳痿发生。因此，在临床上治疗应围绕“少阳枢机”不利，方予四逆散合柴胡桂枝干姜汤，合方而治不仅通利少阳枢机，令肝（气）和郁解，其中干姜、桂枝等还可温煦少阳相火，牡蛎补虚劳，最终通过启动少阳输转一身之阳气的作用而使少阳之气传达内外，达到阳痿渐愈的目的。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，男，30岁，已婚，2020年12月8日初诊。主诉：勃起功能下降1年。患者自述曾多次寻医诊治，但效果不佳。刻诊：勃起不坚，勃起硬度级数（EHS）：2~3级，晨勃少，性欲一般，阴囊潮湿，腰酸乏力，纳寐可，小便调，大便干；舌淡苔白，脉沉细。查体：第二性征发育正常，双侧睾丸约16 mL，质地适中，阴囊皮肤稍潮湿，无皮疹。辅助检查：性激素五项、甲状腺功能五项、肾功能、尿常规正常；生殖系统彩超未见异常。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿（肝肾亏虚证）。治以疏肝通阳，补肾起痿，方用四逆散加减。处方：北柴胡10 g，麸炒枳实10 g，白芍10 g，赤芍5 g，菟丝子10 g，沙苑子10 g，茯神10 g，淫羊藿10 g，蜈蚣2条，牛膝15 g，仙茅10 g，白术10 g，炙甘草6 g。方药采用单味中药配方颗粒（江苏省江阴市天江药业有限公司），14剂，1剂/d，200 mL开水冲泡，分早晚饭后温服。嘱患者规律作息，规律性生活。

2诊：2021年1月4日，诉服药后功能改善，晨勃次数较前增多，性欲一般，阴囊潮湿改善，偶有腰酸乏力，口淡，纳寐可，大便先结后溏。舌淡苔白，脉沉细。予前方14剂，1剂/d，200 mL开水冲泡，分早晚饭后温服。继续嘱患者规律作息，规律性生活。

3诊：2021年2月8日，诉服药期间功能明显改善，晨勃较前明显增多，性欲一般，腰酸乏力好转，阴囊无明显潮湿，纳寐可，小便调，大便先结后溏。予前14剂巩固疗效，1剂/d，200 mL开水冲泡，分早晚饭后温服。此后网络复诊中，患者诉房事勃起有力，性欲已较前明显增强。

按语：患者来诊时诉勃起不坚，晨勃少，性欲一般，腰酸乏力，虽表现为肾虚之象，然多处投医，治以滋阴壮阳之剂，效果不佳，因此在治疗时不能拘泥于虚证之阴阳，更应该注重因虚致郁、致瘀的气机病理变化。该患者当考虑因虚致厥阴经脉不畅，导致阴阳之气不相顺接，厥阴不能化少阳，一阳之气受阻，阳气内郁，故治疗上以四逆散为基础，疏通内郁之阳气。其次，方药中淫羊藿-牛膝-仙茅药对组合，均归经于肝肾。淫羊藿其性辛温，可振作元阳；《药性论·草本类卷第二》记载牛膝“治阴痿，补肾填精，逐恶血流结，助十二经脉”[27]，同时牛膝可“引火下行”；仙茅可强阳道，补虚劳。三药配伍不仅可振肝肾之元阳，令阳道兴，强其心欲，还可纠阴阳不相顺接，心肾不交之厥阴阴不化阳。菟丝子-沙苑子药对，入厥阴、少阴，壮其阴阳，且与淫羊藿、牛膝相伍有“阳中求阴”之效。男子阴茎从功能上来说，类比于女子胞，当以通为用，故予蜈蚣通络振痿。蜈蚣作为治疗阳痿常用药，其入厥阴，有息风、通络之功效，与他药合用可以调和气血阴阳，有活血通络、助阳振痿之功[2]。而针对阴囊潮湿，缘其气化受阻，坠积于阴囊，故辅以茯神、白术醒脾化气。2诊时，患者大便稍有溏烂，考虑患者脾胃功能虚弱，方中已有健脾药，继续观察，再予前方。3诊时，患者药后明显改善，故守方同前。

3.2 验案2 患者，男，45岁，已婚，2019年2月15日初诊。主诉：勃起功能下降2年余。刻诊：勃起不坚，EHS：2~3级，伴中途疲软，时有勃起困难，晨勃少有，性欲差，心情焦虑，口干口苦，时有头晕，平素怕冷、易劳累，纳寐欠佳，小便调，大便难解；舌淡暗，舌下脉络稍曲张，苔白，脉弦细。既往史无特殊。查体：第二性征发育正常，外生殖器发育正常，阴囊未触及肿块，睾丸附睾未触及结节，无压痛，双侧睾丸质地适中，约18 mL。辅助检查：性激素六项、甲状腺功能五项及生殖系彩超检查均无异常。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿（肝郁肾虚夹瘀证）。治以疏肝通阳，温肾活血，方用四逆散合温经汤加减。处方：麸炒枳实15 g，醋北柴胡15 g，白芍10 g，菟丝子20 g，吴茱萸9 g，桂枝9 g，姜半夏9 g，牡丹皮9 g，淫羊藿10 g，仙茅5 g，牛膝15 g，蜈蚣3条、炒蒺藜10 g，炙甘草6 g。方药采用单味中药配方颗粒（江苏省江阴市天江药业有限公司），14剂，1剂/d，200 mL开水冲泡，分早晚饭后温服。对患者进行健康宣教，嘱其放松心态，适当运动，保持规律性生活。

2诊：2019年3月1日，诉服药后房事多数能勃起，性欲较前增强，口干口苦好转，但勃起硬度同前，晨勃仍少有，时有头晕，平素怕冷、易劳累，纳寐尚可，小便调，大便质软偏烂。舌淡暗，舌下脉络稍曲张，苔白，脉细。予前方加川芎10 g，杜仲10 g，生姜25 g，仙茅加至10 g。14剂，1剂/d，200 mL开水冲泡，分早晚饭后温服。

3诊：2019年3月19日，患者药后勃起功能改善，EHS：3~4级，无中途疲软，性欲可，晨勃时有，劳累感缓解，纳寐可，二便调。舌质淡，苔白，脉细。守方继进30剂，1剂/d，200 mL开水冲泡，分早晚饭后温服。1个月后电话回访，患者诉硬度较3诊时明显改善，性欲及晨勃等余症均较前明显好转。

按语：患者房事勃起不坚2年余，结合其次症，辨证为肝郁肾虚兼夹血瘀证，究其虚实夹杂，因此方药随证化裁相当重要，处方为四逆散加温经汤化裁。针对肝郁肾虚病机，方中四逆散乃开厥阴之阖，利少阴之枢，而兼夹淤阻，予温经汤化裁取其温经养血祛瘀之效，同时还可维系厥阴阖机的气化运动，使阴阳互相顺接。其次，仙茅、淫羊藿、牛膝、蜈蚣、蒺藜是王权胜治疗阳痿常用药物组合，颇有疗效。2诊时，反馈前方强阳道之力及温经活血之力稍欠，故加大仙茅用量，同时加用杜仲、川芎、生姜，以奏全效。3诊时，患者药后明显改善，故守方同前，以收全功。

4 结语

笔者从“一阳之始肝气生”理论出发，同时结合现代人往往虚证较多且病证夹杂的特点，灵活应用四逆散合方发挥其“杠杆作用”治疗阳痿患者获得令人满意的整体疗效，充分体现了中医学天人合一的理念。厥阴作为阴阳转化的关键，在阳痿的发病中有着关键作用。厥阴乃阴尽阳生，少阳为阳气始生，二者相继承接，周而复始，而少阴为内生阳气的关键，其经气充沛又是性功能正常的基础。故在治疗阳痿时注重振作元阳，调摄经气，疏通厥阴之内郁，从而推生少阳，助生少阴，达到应生理、反病理、阳道渐兴起之趋势。