旋振推鼻法治疗鼻腔分泌物潴留经验

李志杰，于 娟，黄 梦，丁文立，张 璇

（1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院小儿推拿中心，山东 济南 250014）

鼻腔分泌物潴留是以鼻塞不通为主要表现的一类病理现象，鼻腔分泌物主要以鼻涕为主，包括自鼻泪管流入的泪水及其他生理病理分泌物。上呼吸道感染等疾病发生时引起的分泌物性状改变、鼻泪管堵塞、患者缺乏自理能力及某些特殊情况下分泌物位置异常等原因，都会引起分泌物的潴留，进而阻碍呼吸，诱发或加重感染。鼻泪管堵塞还会引起泪液外流，其总以鼻腔内各类分泌物潴留导致的鼻塞为主要表现，属中医学“伤风鼻塞”“鼻窒”等疾病范畴[1]103-116。中医理论认为，鼻腔分泌物属于“痰饮”范畴，是在疾病发生时，人体水液代谢异常产生的病理产物，在产生后又滞留于人体，阻碍气血运行，进一步影响水液代谢等正常生理活动，加重病情[2]。其发于外感者，系外邪侵袭肺卫引起肺失宣肃，邪滞鼻窍所致；发于内伤者，多见于脾气虚弱，运化失职，湿浊阻滞于鼻窍，阻塞脉络、气血运行。其总以鼻腔分泌物潴留为中心病理环节，以鼻塞不通为主要症状。

同时，人体基于正气具有自我修复的能力，但鼻腔分泌物作为病理产物如果不能及时排出，可作为新的病邪因素存在，阻碍人体正常的气机运行与水液代谢，即使消除既往的病邪因素，症状仍然存在。而在祛除病理产物后，人体气机运行正常，水液代谢亦恢复正常，因此可以迅速康复[3]。西医现有的治疗手段包括洗鼻器冲洗、负压抽吸、手术治疗等，存在对患者造成严重疼痛、创伤等问题；中医疗法中有小儿推拿“洗井灶”“黄蜂入洞”等法，但适用范围较小、技法较为单一，不能完全满足临床需求。笔者基于传统中医理论结合导师所在科室临床经验，总结旋振推鼻法治疗鼻腔分泌物潴留操作经验及理论分析，经临床验证对于鼻腔分泌物潴留及并发症具有良好疗效，且对患者造成的创伤小、花费少，患者易于接受。同时，推拿疗法可以作为多级医疗方案的基础方案和筛选手段，通过低成本、高安全性的方式让患者得到合理的治疗，并筛选出需要进一步治疗的患者，优化医疗资源分配，具有良好的社会效益及经济效益，现报告如下。

1 旋振推鼻法

旋振推鼻法的主要操作包括鼻翼旋转推拿与鼻旁窦振推两个部分，辅助操作为鼻前庭预处理、“三脏”辨证选穴及放松手法。在出现鼻腔分泌物潴留时，及时施行手法，配合鼻前庭冲洗；根据患者体征增加对颌窦、额窦、筛窦、蝶窦、鼻泪管、耳咽管的推拿治疗；结合辨证对外感内伤的不同证型配合体穴操作。以疏通鼻腔，可以起到改善患者通气、改善鼻腔内卫生状况、疏通气血、恢复人体正常水液代谢与阴阳平衡的作用。

旋振法是中医推拿的传统手法，常规旋振法以手掌为着力点配合上肢的摆动，刺激量较大，且多用于腹部、背部等肌肉丰厚处的操作[4]，对于病位在头面部的疾病而言，刺激量过大，可能会引起局部组织的损伤，且作用面过大，力量易分散。由于以手掌为施术点的掌振法不能满足面部治疗的需要，临床上以指振法为基础进行改进，发展为旋振推鼻法。其操作为：以指目为施术点，指腹为辅助支撑点轻轻着力于面部，沉肩垂肘，医者意念内守而发力，气力合于指目而产生快速振颤。同时，用“肩关节-肘关节-腕关节”的旋转带动手指的单方向旋转振动，将旋转与振动结合，形成对机体鼻窍的节律性刺激，以疏通鼻周气血，软坚散结，消解鼻腔分泌物之固结。这种指振法与手腕摆动旋转复合的推拿手法就是旋振推鼻法。

1.1 操作前准备 在施行手法前，先进行鼻前庭的预处理操作，即湿润鼻前庭，以起到清理鼻前庭的分泌物、帮助后续施行手法、减少手法操作时的不适感的作用。具体操作为：用生理盐水或温水浸湿尺寸合适的棉棒、湿纸巾、纱布及其他较为细致且具有吸水性的物质，伸入鼻前庭（纸巾、纱布等需要卷曲成卷），自鼻阀开始自上到下轻柔地进行旋转擦拭，将鼻涕擦出；若分泌物已经干结，可用棉棒自其四周开始缓慢浸润或将湿润的纱布、纸巾等敷于其表面，直至软化后将其清除。成人及较大年龄儿童可指导其用温水或生理盐水冲洗鼻前庭，再用棉棒或者湿纸巾等将胶固的分泌物拭出。

1.2 手法操作

1.2.1 放松操作 医者用按揉法自山根、四白、迎香、洗皂、水沟及鼻孔后侧与面部交界处按揉5~10 s，待患者有酸胀感为度。继而用一指禅偏峰推法，自睛明沿鼻翼外缘由上到下单向操作3~5次，以患者鼻内有温热感为度。医者可觉触碰患者皮肤有皮温上升、汗液分泌等现象，局部皮肤可见潮红。

1.2.2 鼻旁窦及鼻泪管部振法操作 医者与患者对向而坐，医者押手扶持患者枕部以固定患者头部，术手于鼻旁窦体表投影区、鼻泪管等处施行旋振法30~60 s，同时押手配合调整患者头部倾斜方向，以促进松解的分泌物沿气道向鼻前庭内流动。

1.2.3 鼻翼旋转推拿操作 医者先用直推法自山根向下单向操作5~7次，再用旋推法在两侧鼻翼由上到下单方向进行操作。操作时嘱患者闭口屏息（幼儿等不易配合者可用押手轻轻遮盖其口），医者手指自高位向低位旋转时配合按压鼻翼，手指自低位向高位旋转时停止按压抬起手指，使鼻翼随操作快速的经受“按压-松解”操作，于鼻前庭内产生负压，将鼻阈后固有鼻腔及鼻旁窦内的分泌物吮吸至鼻前庭，此时医者可闻及患者鼻内分泌物与气流通过鼻腔时产生的声响，患者自觉鼻内有异物感、鼻痒欲擤感，幼儿可出现哭闹等。再将鼻涕推至鼻孔处用棉棒或者卫生纸拭出。

进行旋振操作时，需要利用“肩关节-肘关节-腕关节”的协同旋转带动手指的旋转。一方面可以增加施术力度，减轻施术者的疲劳感；另一方面，通过3个关节的转动，可以增加振动频率，将力量集中在手指，增强施术效果。针对不同患者时，可以通过减少发力关节来减轻力度和操作幅度，但不能固定腕关节，否则不易于施术部位产生旋转。

1.2.4 再放松操作 医者用按法操作鼻旁穴位数秒，继以揉法放松，最后涂抹凡士林等介质后再用轻柔的摩法在鼻旁环绕进行操作3~5次，微微透热为度。摩法操作时可以配合患者呼吸，吸气时由鼻尖方向推向鼻根方向，呼气时可以从鼻根方向推向鼻尖方向，以恢复人体气机之协调，并纳气回收，配合拿揉肩井穴取“关门”之意。

1.2.5 “三脏”辨证选穴 鼻腔分泌物属于中医的“痰饮”范畴，为水液代谢失调所致，因此以肺脾肾三脏为辨证要点。病偏于肺者，或实邪阻塞，或虚不能宣发肃降，故可取曲池、外关、合谷、列缺、尺泽、肺俞、大椎、膻中等穴依照病情之虚实施加补泄；病在脾者，多以脾虚不能运化水液所致，故取中脘、脾俞、足三里、天枢、三阴交等穴以健脾化湿；病久及肾者，为久病肾虚不能摄纳所致，故取肾俞、涌泉、太溪等穴补肾纳气[5]。

2 技法理论分析

2.1 中医理论分析 中医理论认为，肺开窍于鼻，鼻是人体呼吸之气出入的门户，肺宣发肃降调节人体一身之气的功能要依靠呼吸运动的顺畅，也就依赖于鼻窍的通畅。人体受外邪侵袭或内伤脏腑功能失调产生的分泌物涕潴留在鼻腔内，阻碍了呼吸运动的进行，肺宣发肃降不得，则人体气机不利、水液代谢失调，故引发鼻塞等，继而引起睡眠不安、精神萎靡等[6]。旋振推鼻法通过振法、旋推法的结合，将鼻腔内分泌物清除，疏通鼻窍，肺宣发肃降正常，恢复了人体气机之通畅。同时，肺有通调水道的功能，肺气的顺畅可以促进人体恢复正常的水液代谢，治病求本，又从根本上解决分泌物产生的原因，既对症治疗又能对因治疗，有一举两得之功效。

从技法的各个步骤上分析。首先，清洗鼻前庭的预操作可以清除鼻前庭内的分泌物，有利于后续操作时清除深部分泌物；同时，通过利用温水或者生理盐水进行清洗浸润，可以湿润鼻腔，对较为黏稠或已经固结的分泌物起到湿润软化作用，在有利于后续操作的同时也能减少疼痛；对于阴液亏虚呼吸道干涩的患者而言，这一步骤可以增加呼吸道内的湿度，改善患者的症状[7]。

放松手法中，笔者结合小儿推拿中“黄蜂入洞”“洗井灶”的手法，配合鼻旁穴位的推拿，可以起到行气活血的作用，以放松鼻旁组织[8]。同时，鼻腔分泌物属于病理产物“痰饮”，在中医学中认为是气机不畅，水液代谢失调所致，通过鼻旁放松手法操作，可以行气活血，借行气以行津液，有利于潴留分泌物的分解外出。

振法频率为300~400次/min，具有温经止痛、理气行气的作用，且作用力渗透[9]。鼻旁窦与鼻泪管位置隐蔽，常规推拿操作困难，分泌物相对于其他部位更加难以排出，且病理性分泌物多胶固黏滞，普通手法效果差。利用指振法于鼻旁窦、鼻泪管处操作，通过快速振动，理气行气。而病理性分泌物本质上是水湿痰饮，气能行津，气行则痰饮自除，将胶固难化之分泌物振荡，增强其流动性而下。配合头部运动与单方向推法，使病理分泌物排出。

鼻翼旋转推拿法操作是一指禅推拿技术基础上结合临床经验的创新，在单方向推法的基础上增加了鼻翼的旋转按压。鼻翼是具有弹性的软骨结构[10]，嘱患者闭口屏息后，上呼吸道范围内可以形成一个相对封闭的环境，此时通过快速的“按压-松解”操作，可以在鼻前庭处形成负压，抽吸固有鼻腔及鼻旁窦内分泌物，以促使普通手法难以渗透部位的分泌物排出。

再通过放松手法点按及根据呼吸调整推拿方向的摩法，能够协同人体的呼吸节律，起到梳理气机，帮助疏通后的鼻窍恢复正常的呼吸运动的作用，以助肺宣肃。同时，又有总收之意，放松鼻窍，纳气于内以顾护正气，防止推拿伤及正气[11]。

鼻腔分泌物属于中医的“痰饮”范畴，为水液代谢失调所致，因此以肺脾肾三脏为辨证要点，配合体穴的推拿操作。其中，肺为储痰之器，且肺开窍于鼻，因此首取肺经腧穴，若肺气虚者，可在其肺经腧穴行补法推拿及灸法等；肺之实证则可配合泄法及放血疗法等。脾为生痰之源，脾失于健运则水液运行不利，因此通过补气健脾法以行水液，取脾经腧穴施补法。由于肺脾的生理功能与特性，体穴的选用中又尤以手太阴肺经与足太阴脾经两条经脉的穴位为主。肾主纳气，如果鼻塞不通时伴有气促气短的症状，可以在足少阴肾经的腧穴上施行补法，通过补益肾经以起到助肾纳气、保证呼吸深度、恢复正常呼吸运动的作用。

2.2 西医理论分析 鼻腔被鼻中隔分为左右两腔，前有鼻孔与外界相通，后连通于鼻咽部。鼻腔前部为鼻前庭，内被以皮肤，生有鼻毛，起滤过作用，为易发生疖肿处；鼻腔后部为固有鼻腔，衬以黏膜，可分为嗅部和呼吸部，有嗅觉及温暖湿润、净化被吸入空气的作用，鼻旁窦位于鼻腔周围的颅骨内，为含气的空腔，与鼻腔相通，其黏膜与鼻腔黏膜相连。鼻腔发炎时，可蔓延到鼻旁窦，引起鼻窦炎。鼻旁窦参与湿润和加温吸入的空气，并对发音起共鸣作用[1]13-16。鼻腔中在正常情况下存在鼻涕、眼泪等分泌物，在正常情况下这些分泌物通过挥发、吞咽及主动擤出等方式被清除，而出现分泌物产生增加或者性状改变、某些特殊情况下分泌物停滞于较为隐蔽的部位、空气干燥分泌物干结等问题时，就会引起鼻腔分泌物的潴留。

潴留的分泌物会引起上呼吸道乃至全身的症状：由于鼻腔的有效通气空间缩小，产生鼻塞、短气等，继而可引起张口呼吸、打鼾等，缺氧可以引起乏力、疲倦、睡眠不佳、精神不振等症状[12]；感染性疾病发生时，潴留的分泌物中留存有大量的病原体、脓细胞等，将作为感染灶进一步影响机体；鼻泪管堵塞等原因引起的分泌物潴留可为病原体的繁殖提供良好条件，诱发感染性疾病[13]。

分析手法的各个步骤，清洗鼻前庭的作用在中医理论分析中已叙述。放松手法可以扩张局部毛细血管，提高局部皮肤温度，调节皮肤触压感受器，加速鼻周血液流动，刺激淋巴回流，改善鼻黏膜状态，综合来讲，可以促进鼻黏膜的恢复以减少异常分泌物的产生，减轻鼻黏膜的肿胀改善通气，放松鼻周组织，为后续施行高强度的手法做准备。振法操作可以对潴留的分泌物进行高频振动以促使其松解，增加流动性。闭口屏息后进行旋振法操作鼻翼，可以在鼻前庭产生负压，将分泌物向外吮吸，由于上颌窦的窦口高于窦底部、蝶窦和筛窦的位置相对靠后、筛窦的蜂窝状小房的结构较为复杂，保持单一体位不易引流因此配合头部的倾斜对于存在于位置隐蔽的鼻旁窦内的分泌物的清理引流作用更佳。再通过放松手法以放松操作后的鼻周组织，预防因使用强度较高的手法操作时出现的如肌肉痉挛、疼痛等意外情况，促进恢复。

2.3 推拿操作的优缺点 西医一般采取洗鼻器冲洗、手术治疗（尤其是对于鼻泪管堵塞）等疗法,但洗鼻器冲洗较为痛苦，且会损伤鼻黏膜，反而破坏了免疫屏障，降低了人体的免疫能力[14]。手术治疗花费高，对于患者仍会造成创伤和疼痛[15]。对于重症或推拿不能解决的鼻腔分泌物潴留而言，西医疗法是十分必要的[16]，但对于大多数患者而言，这些疗法实际上是不对症的过度医疗。因此相较于西医疗法，通过创伤小、易接受、成本低的推拿疗法，可以满足大多数患者的治疗需要，并筛选出需要进行进一步治疗的患者，一方面减少患者痛苦、节约成本，另一方面也能优化医疗资源配置，有着良好的社会效益和经济效益[17]。

但手法操作作为一种治疗手段，仍有其局限性与禁忌证，对于鼻周组织损伤、潴留物过于干结等难以排出、生理发育异常需要手术治疗等情况并不适宜，需要尽快采用其他疗法进行治疗。

3 验案举隅

患者，女，21岁，2022年3月20日初诊。主诉：鼻塞不通5个月。患者于2021年10月外出感风寒，出现鼻塞不通、微有畏寒恶风、咽喉不适等症状，自服红糖水后其他症状消失，遗留鼻塞不通，未行系统诊疗。平素喜熬夜，喜食辛辣，饮食不规律，不喜运动，易感冒。刻诊：鼻塞不通，鼻前庭内可望及干结分泌物，咽痒，有黏痰感，眼干眼痒，偶有流泪；平素易自汗盗汗，皮肤干涩，有痤疮，性情急躁，张口呼吸，大便干结，小便可，纳寐可。舌体胖大，边有齿痕，苔燥、白厚，脉涩。西医诊断：慢性鼻炎。中医诊断：鼻窒（肺脾气虚证）。治以补益肺脾，散邪通窍。接诊后嘱其温水冲洗后用棉棒擦拭，继用旋振推鼻法操作：（1）头面部操作如前文所述；（2）取风门、肺俞、脾俞、外关、三阴交行按揉法，每穴1 min；（3）背部风池、风府、风门、肺俞、脾俞、大肠俞闪罐后留罐10 min。操作后患者鼻塞缓解，张口呼吸消失，情绪急躁缓解，操作后指导其加强身体锻炼、注意防风保暖等，随诊2~3次。

2诊：2022年3月27日，因气候变化再次出现不适，症见：鼻塞症状减轻，鼻腔内有干结分泌物，张口呼吸，口唇略干，大便干，小便可，纳可，眠可。舌体胖，苔燥、薄白，脉浮。治疗方案同前，嘱其平素自行按揉睛明穴、迎香穴、水沟穴、口禾髎穴，增加饮水，合理膳食，规律作息。

连续随访3个月，患者鼻塞症状基本消失，偶因熬夜、进食辛辣后出现症状，清洗鼻腔并按揉面部穴位后缓解。

按语：患者平素生活节律欠佳，喜食辛辣物且进食不规律，易伤及脾胃，辛辣之物性燥升散，又易损伤阴液，故患者呈脾气虚伴有阴液损伤之象；脾气虚则输送津液的功能欠佳，又逢阴液受损，故患者舌体胖大但舌苔干燥；患者平日易感冒，肺气虚则易受外邪侵犯，且肺开窍于鼻，肺气虚则鼻部气机不畅，伴阴液受损则皮肤失于濡养而干枯，气虚失于固摄则易自汗；患者呼吸不畅，且阴液受损，故见性情急躁；患者喜食辛辣，阴液受损，火邪内生则见盗汗、痤疮。自服红糖水患者外感症状基本消失，为外感风寒较轻，但邪气留存，与水液搏结形成有形实邪留存鼻窍之内，故以鼻塞不通为主症，属“鼻窒”范畴，本虚标实，宜补益肺脾，散邪通窍。患者鼻塞较重，急则治其标，故用旋振推拿法操作头面部祛除其有形实邪以疗其鼻塞，体穴选取风门、肺俞、脾俞、外关、三阴交补益肺脾，滋养阴液，并兼疏风散邪，待邪气得解则症状自除。初诊后患者生活不规律，机体卫外不佳，“邪之所凑，其气必虚”，故2022年3月27日因气候变化再次发病，此时病邪初起，治疗后症状缓解，并指导其出现鼻塞不适等情况时及时按摩面部穴位，清洗鼻前庭，防止邪气留存，增强锻炼、规律作息以增强机体卫外能力，至2022年4月天气转暖后未再犯。