韦尼基于“脾气散精”治疗类风湿关节炎合并血脂异常的经验

陈 霞，韦 尼

（北京中药大学东方医院，北京 100078）

血脂异常是类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）常见的并发症，由于其可明显加速动脉粥样硬化的发生，RA合并血脂异常患者的冠心病患病风险明显高于普通人群，大大增加了RA患者的死亡率[1]。RA属中医“痹证”的范畴，脾虚是导致痹证发生的基础且贯穿始终。脾气散精是脾主运化的具体体现，是精微物质、水湿运化的枢纽，是整个饮食物代谢过程的中心环节，脾气升清作用为散精提供内在动力，所升之“清”包括津液、精、血等精微物质、阳气，维持机体正常生理功能。韦尼，北京中医药大学东方医院副主任医师，硕士研究生导师，在中医药治疗RA方面有许多宝贵的临证经验，韦尼认为RA患者脾常不足，脾气亏虚，散精功能减退，膏脂不化是RA出现血脂异常的始动因素，而脾不散精，膏脂内聚，湿痰瘀内生，脏腑气机失调，是变生坏证的重要原因，同时又可加重痹证临床表现。因此，从健脾益气，助脾散精立法治疗RA合并血脂异常可达标本兼治之效。

1 “脾气散精”的理论含义

《素问·经脉别论篇》记载：“食入于胃，散精于肝……浊气归心，淫精于脉，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这是关于脾气散精最早的理论描述，脾将胃受纳腐熟的饮食水谷化为精微，且输送至全身各处，营养机体，维持正常的生理功能，是脾主运化的具体体现，是精微物质、水湿运化的枢纽，是整个饮食物代谢过程的中心环节，与现代研究糖脂、能量代谢有共通之处，因此“脾气散精”功能的正常是人体能量代谢平衡、脂代谢的先决条件[2]。

此外，脾气散精涵盖了脾主升清的特性，升清作用为散精提供内在动力，所升之“清”包括津液、精、血等精微物质、阳气，以濡头面诸窍，使耳得其滋而可闻，鼻得其润而可嗅，目得其养而可视。

2 脾虚是导致RA发生的基础且贯穿始终

正气存内，邪不可干，导致RA发生的原因不外乎正气亏虚，外邪侵犯机体，日久变生变证、坏证，韦尼认为RA患者正气亏虚首在于脾脏的虚损。脾为后天之本，为气血生化之源，化生气血以养五脏，充四肢，实营卫，即《灵枢·本神》言“脾气虚则四肢不用，五脏不安。”“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。”脾气亏虚，营卫失调，营卫俱虚，可使四肢倦怠乏力，肌肤欠润、腠理稀疏、风寒湿等侵袭肌肤脉络，故RA多易受外邪侵袭而反复发作。加之RA患者长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、苦寒中药等，进一步损脾伤胃，气血生化乏源，人体肌肉、关节无以为养，气血虚滞，湿痰瘀互结，久病及肾，关节出现瘀斑、刺痛、结节、畸形、骨质严重破坏等症状[3]，又可在一定程度上加重脾虚之本。脾虚最易生湿，湿邪既是病理产物，也是致病因素，韦尼强调脾为虚之本，湿为实之本，是RA反复缠绵难愈的关键。脾虚运化无力，水湿内停，湿邪泛溢于人体的肌肤、关节，其机体湿浊内生化而成痰，痰瘀互结阻痹脉络，使其经脉不通则导致晨僵、关节疼痛、肿胀、屈伸不利，且湿邪致病反复难愈也正是RA的疾病特点[4]。

《杂病源流犀烛·卷四·脾病源流》言：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏不能自生。”指出脾为五脏之源，脾病可及四脏，四脏有病也可传于脾。韦尼认为RA患者致命的往往不是关节、肌肉等局部症状，而是RA发生发展过程中并发的肺部、心脏、肾脏等多系统的损害，而出现一系列并发症的原因实为脾脏亏虚，邪侵入里，损及他脏，故脾虚是导致RA发生的内在基础且贯穿始终，脾胃之气的盛衰往往决定着疾病的发展方向。

3 从“脾不散精”溯RA出现血脂异常之源

脾居中央以灌四旁，RA患者脾常不足，脾失健运，散精功能障碍，水谷精微、津液不得正常布散，则出现膏脂堆积，痰瘀内生，官窍闭塞，则导致脏腑失其滋养、关节功能失常等症状。RA患者从早期血脂异常、关节肿胀疼痛到后期并发心血管疾病、关节畸形僵直，“脾不散精”贯穿于病程始终。故根据不同的病程阶段，从脾散精功能障碍角度进行简要分析。

3.1 脾气亏虚，脾不散精为其始 RA患者多因脾气亏虚，水谷精微不得以正常输布，进而出现血脂紊乱。中医学将血脂归属于“膏脂”范畴，其来源与脾密切相关，一是水谷精微化生，二是源自肥甘厚味。《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”指出膏脂源于水谷精微，生理状态下有益于人体的皮、肉、骨、髓。而血液中“膏浊”的增多与脾气虚所致的精微物质的异常沉积相关。《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”脾转输胃受纳的水谷精微以养脏腑、充关节。韦尼根据多年临床经验发现RA患者脾胃常虚，在此基础上或嗜食肥甘厚味，脾失健运，失其“散精”和“游溢精气”之职，“清”“浊”升降失调，水谷精微无以运化，肠道无法分泌清浊，膏脂输布障碍，聚而成多，散于血脉，导致血脂异常。而研究表明[5]脾虚气弱，脾不散精，运化失司，进而导致胆固醇逆向转运途径受阻，血脂高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）亚类动态平衡失调及分布异常，从而影响血脂水平。

3.2 精亏不散，湿痰瘀内生，膏脂凝聚为其标 虽然脾气亏虚、脾不散精是RA合并血脂异常的始动因素，但是痰瘀是血脂异常的具体表现，也是加重关节疼痛、畸形的重要因素。《景岳全书》言：“痰涎本皆气血，水谷津液化得其正则为津血，化失其正，则为痰浊。”脾虚运化失职，散精之力弱，水谷精微失其输布，水湿不化，蓄而成饮，聚饮生痰，痰阻成瘀，痰瘀互结，进一步使血脂紊乱。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀。”脾胃气虚，精亏不散，气虚血滞，痰饮内聚，也终致痰瘀内停。韦尼强调痰瘀互结是血脂异常发生、发展、转归和预后的基本病理特征[6]。临床实践中也发现RA患者中医证候分布多以痰阻、血瘀、脾气亏虚多见，尤与脾关系密切[7]。现虽未明确痰瘀即血液中的脂质，但血脂各成分的异常与中医学的“痰瘀”密切相关，是临床诊断血脂异常最直观的标志物[8]，而在临床上化痰祛瘀法是降脂诸法中降脂作用较为显著的方法，其实验机制与直接改善血液成分，改善血液黏度和流变性，或提高某种酶类的活性以利于血脂的分解有关，这也从侧面证实痰瘀可能为血脂的某种成分。

3.3 脾不散精，气机失调，脏腑失养为其变 脾气散精，输布水谷精微于全身，实为气的升降出入。《读医随笔·证治总论·升降出入论》中说：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，为上下升降的枢纽。”脾气健则升，清阳得散，肝肾之气并之上行，胃气降则浊阴之气下运，心肺之气随之下达，脾胃调和，升降相因，气血阴阳相得，则五脏六腑气机运动正常。王冰云：“升无所不降，降无所不升，无出则不入，无入则不出。”脾主升，胃主降，脾胃一升一降，共同完成饮食的摄入、消化、传导、运化和输布。若脾气不升，散精不及，则胃浊不降，气机壅滞，水湿痰饮内生，膏脂不化，即《医宗心读·痰饮》所云：“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留中滞隔。”而脾胃气机不畅，精微不散、清阳不升使膏脂堆积为痰浊、瘀血，成新的致病因素，黏稠凝滞、极易壅滞经脉、阻碍脑络从而导致脑梗死的发生，变生坏证，治疗时强调轻清升阳、畅达气机、化浊通络的治疗原则[9]。

血为阴性，其性似水而趋于下，血液运行的过程不仅脾统血于脉中，更需要心、肺、肝气的推动、宣发和疏通，而不致血液凝滞稠厚。《素问·玉机真脏论篇》云：“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”脾气散精，分为上输以散津和灌四旁以散津两种方式，以化生气血，充养血脉，濡养脏腑。脾胃亏虚，化源不足，散精无力，膏脂难化，则心失所养，心脉不利，留痰聚饮，易致心脏病变。脾主运化，脾气散精，脾胃损伤，心脉失养，运化迟滞生湿，湿浊凝聚为痰，闭塞心脉则为胸痹心痛[10]。肾失濡养，肾气不足，无以温煦推动气机运行，脾肾亏虚、肾虚寒凝、瘀血痰浊是类风湿关节炎出现血脂异常并发冠心病的关键[11]。

4 从助脾散精论治RA合并血脂异常的临床意义

4.1 温补脾阳以固本 基于脾胃虚弱、脾不散精是RA合并血脂异常的关键病因病机的特点，临床治疗中当温补脾阳以扶正气。脾阳充沛流畅，外可调营卫护机体，内可化水湿散痰瘀，肢体经络气血运行无阻，痹病难成，膏脂宜化，正如《扁鹊心书》云：“凡治痹，非温不可。”《灵枢·邪客》指出：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑。”脾运化水谷精微是营卫气血的主要物质基础，脾气健运则化源充足，实为气血生化之源，以实四肢，养五脏，肥腠理，利关节，故《景岳全书·杂证谟·脾胃》云：“脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……故善治脾者，能调五脏。”“气主煦之”“血得温而行得寒而凝”临床实践中强调了“益脾阳”在风湿病辨治中的重要地位，常用温中补虚之小建中汤，中焦虚寒之理中汤，阳虚寒凝之大建中汤以温脾阳、健中土、散寒邪，改善症状的同时，使人体正气得到不断的充养，营卫得调，机体得护[12]。健脾类方剂中可提炼出神经酰胺、花胶苷等物质，能下调缺氧诱导因子1α（HIF-1α）等炎症因子表达，稳定皮肤黏膜屏障，从而起到护卫作用[13]。

4.2 健运脾气以化浊“浊”一为脾运化失司，水谷精微运用障碍而成致病因素，一为脾虚内生湿浊、痰浊，为内生浊邪的范畴，血脂异常在一定程度上也可归属于“浊”的范畴[14]。温补脾阳虽能维护机体阳气，但脾以“运”为健，壅滞则病，强调脾病重在调而不在补，畅达枢机、鼓舞中州气化为要务[15]，如此才能护卫机体，使瘀血痰浊难生，全身气机畅达。且痰浊瘀血内聚，最易化热伤津，蕴而成毒，宜早早除之。脾虚气血运行受阻是RA重要的病理基础，气血流通的关键在于阳气的周流循环，因而健运脾气以通络是RA治疗的重点，且健脾以化湿通络对RA并发肺功能降低也有较好的治疗作用[16]。

4.3 化痰散瘀以通络 痰瘀不仅仅是类风湿关节炎患者出现关节屈伸不利、畸形样变、出现骨质疏松、骨骼疼痛枯萎的重要原因[17]，还是RA患者合并血脂异常导致动脉硬化的关键[18]，大大增加心血管疾病的风险。痰瘀同治法在改善关节症状的同时还可以调节血脂代谢，降低血脂水平，从而防止动脉粥样硬化[19]。

《血证论》云：“须知痰水之魁，由瘀血使然，然使无瘀血，则痰气自有消溶之地。”痰瘀致病变化多端，暗耗气血，病邪兼夹为患。“阳化气、阴成形”，健脾运气之法可使湿痰瘀等病理之邪不易生，又有助于已生之邪的消散，但仅如此恐疗效不佳，故临床上配合活血化痰并用以行滞通络。RA合并血脂异常之初多为痰瘀始生，气机痹阻不通，用植物类中药如茯苓、穿山龙、薏苡仁、莱菔子、苍术、鸡内金、砂仁等健脾补肾，燥湿化痰，用青风藤、络石藤、山楂、当归、桃仁、三七、莪术等活血化瘀通络，如RA进一步发展出现动脉硬化样变，此时痰瘀胶着，草本类药物恐难有卓效，此时用虫类药蜈蚣、水蛭、土鳖虫等搜风通络以剔顽痰瘀血。痰瘀本为阴邪，在活血化瘀的础上加用黄芪、陈皮、半夏、桂枝、麻黄等温通行气之品，以开散凝结。

5 用药特点

5.1 补脾与运脾同调 《伤寒论·辨脉法》所言：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流。”脾胃为气机升降之枢纽，输布精微于全身，脾升胃降，共同维护脏腑气机平衡。脾气不运，气机升降失调是脾病重要的病机特点，加之RA患者多属脾胃虚弱，纳运失调，若仅用补益之品，恐虚不受补，滋腻碍脾，反致脾胃之气停滞不行，故脾健不在补贵在运，补脾在于温补以固本，运脾在于运化得健，二者同调脾阳得温，脾气得运，气行则血行，寓补于运，运脾行卫，助脾散精。临证时多选用二陈汤、香砂六君子汤、平胃散、理中汤及砂仁、木香、藿香、香附、白术、厚朴、茯苓、陈皮等温运理中之方药。补运同调能显著增加疗效[20]，而诸运脾方中以白术应用最广，因其味甘苦，符合“脾恶湿急食苦以燥之，脾欲缓急食甘以缓之”的特性，乃为补运同举的最佳品，《本草崇原》谓之“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也。”其次在用药上注重药物特性的动静结合，补脾药多涩、多温而守而不走，需配合走而不守之运脾药能助脾健运，使气机调和。还应当注意的是脾以升为健，胃以降为和，运脾的同时注意调理脾胃气机，注重升降相因。此外，RA患者多病程较长，痰瘀互结，甚至酝酿成毒，在运脾恢复气机通畅的同时兼以活血化痰通络以祛有形之邪。有研究[21]表明在运脾的基础上配合通络、解毒之品能有效改善患者临床表现，尤其是晨僵、关节疼痛、肿胀等表现。

5.2 温补与温通并用 《古今名医方论》云：“阳之动始于温，温气得而谷精运。”脾胃喜温而恶寒，温运脾阳，一可辛温助阳达表以散风寒，燥脾温中以化湿邪，二可温补气血以固本。《景岳全书·论治篇》云：“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气；亦不必论其有火证无火证，但无热证可据而为病者，便当兼温，以培命门脾胃之气。”强调无论虚实皆可治脾以温补，以实脾之根，根据患者临床表现及体质差异，可酌情运用甘温、辛温、辛热之品。《医验录初集·兰从十戒》中言：“甘温之药如行春夏之令，生长万物者也。”脾土得温，肝木自伸，甘温之药喜脾性，不致峻烈伤阴，新安医家尤善用黄芪、白术、人参等甘温益脾之品以补气实卫，养血和营，外资形体官窍，内濡五脏六腑。《医法圆通》云：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞。阳者，阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作，阳气散漫，则阴邪立起。”健康者不仅要求阳气的充足更要流通流畅，否则郁于体内，补而更热。虽脾虚气弱、脾不散精是RA出现血脂异常的基础，但是外邪久留不去、痰瘀互结亦是RA致病因素，因此加以“温通”以祛内外邪，虽痰饮易郁而化热，但其终为阴邪，需以温之以开散凝结，如黄芪、桂枝、鸡血藤、麻黄等品，若见患者有痰瘀化热之征象，同时配伍桃仁、丹参、积雪草等凉血化瘀，或佐以知母、黄柏、黄芩、陈皮等行气透热，现代研究也证明苦寒之丹参与甘温之黄芪合用可增强益气活血之功，临床使用时辨证调整剂量即可[22]。

5.3 阴阳并调 《医学衷中参西录》云：“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”人体阴阳互根互用，脾阴为营阴之本，脾阴充足则能滋充心血，润肺金，滋肾水，养肝木。RA患者缠绵难愈，本自伤脾阴，临床治疗更应顾护脾阴以求阴平阳秘。甘淡平和乃益脾阴之法门，甘则能补虚，调和药性，淡则能渗利，补而不腻，常用药物有莲子、山药、白扁豆、芍药、薏苡仁、生地黄、茯苓、黄精等。而补脾阴促脾气升发实为“阴中求阳”，同时润肺降胃，斡旋中州，维持气机升降出入，调和人体阴阳平衡[23]。

6 典型案例

患者，女，56岁，2021年9月28日初诊。主诉：双手及双下肢关节疼痛10余年，伴血脂异常2年。患者10余年前无明显诱因出现双手小关节、膝关节对称性疼痛，伴晨僵明显，于当地医院明确诊断为RA，既往不规律服用甲氨蝶呤、雷公藤、洛索洛芬钠片（商品名：乐松）等药物，症状反复发作，天气变化时明显加重；2年前查血生化示血脂异常，间断口服阿托伐他汀钙片、非诺贝他，血脂控制不佳。现双手指间关节、腕关节及双下肢关节肿大疼痛，腕关节、膝关节活动不利，偶有头晕胸闷，晨僵30 min，畏寒喜暖，舌质暗，有齿痕，苔白腻，脉沉滑。实验室检查：类风湿因子（RF）（+），红细胞沉降率（ESR）89mm/h，C反应蛋白（CRP）78.63 mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（+），总胆固醇7.89 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.95mmol/L，甘油三脂6.13mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.08mmol/L，余未见异常。双手正位片示：双手中度骨质疏松，双手、双腕关节周围软组织肿胀。西医诊断：RA；高脂血症。中医诊断：痹证（脾虚痰瘀痹阻证）。治以健脾化浊，祛痰化瘀。处方：当归15 g，黄芪30 g，白术15 g，山药30 g，炙甘草6 g，青风藤15 g，威灵仙10 g，鸡血藤30 g，穿山龙15g，桑寄生10g，杜仲10g，细辛3g，赤芍15 g，葛根15 g，生麦芽15 g，焦山楂15 g，陈皮10 g，半夏10 g，荷叶15 g，丹参10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服，嘱患者清淡饮食，忌食辛辣、生冷、油腻，注意关节保暖。

2诊：2021年10月15日。患者近日感冒，咳嗽，咳黄痰量少，易咯，偶有头晕，四肢关节疼痛较前好转，实验室检查：ESR：38 mm/h，CRP：45 mg/L，总胆固醇5.29 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.39 mmol/L，甘油三脂4.13 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.05 mmol/L。继上方加入木蝴蝶、防风15 g，蜜紫菀10 g。28剂，煎服法同前。

3诊：2021年11月23日。患者关节疼痛明显改善，仍觉活动不利，未诉其他明显不适。实验室检查：ESR 27 mm/h，CRP 35mg/L，总胆固醇4.83mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.89mmol/L，甘油三脂3.16 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.13 mmol/L。该RA患者脾胃虚弱，水湿痰饮内生，膏脂聚集不散所致，原法有效，加减续治，在前方基础上加木瓜20g，伸筋草15 g。14剂，煎服法同前。

后随访患者关节疼痛明显改善，炎症指标较前下降，血脂虽尚未达到正常标准，但较前下降明显，提示健脾之本、化痰瘀之标对RA合并血脂异常的患者尤为重要，嘱患者注意关节保暖，避风寒，节饮食，不适随诊。

按语：该RA患者病程较长，虚实夹杂，脾胃亏虚，痰瘀内生，痹阻关节肌肉，不通则痛，故见关节肿胀疼痛，正如《诸病源候论》所言：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉痰痛。”结合患者舌质暗，有齿痕，苔白腻，脉沉滑，辨证为脾虚痰瘀痹阻证，治以健脾化浊，祛痰化瘀。方中黄芪、山药、白术、半夏、陈皮补脾益气以固本，行气化痰以驱邪；桑寄生、杜仲强肾壮骨；赤芍、当归、丹参、鸡血藤、葛根活血化瘀生新；威灵仙、青风藤、穿山龙搜风祛瘀通络，畅达关节气机，细辛入肾经，深入关节内部以温化痰瘀之邪；生麦芽、焦山楂、荷叶健脾化浊，现代药理研究表明，此3味药有改善血脂水平的作用。全方共奏健脾化浊，活血祛瘀之效。患者服用一疗程之后自觉关节症状改善，复测血脂水平较前下降。此外，韦尼强调血脂异常是RA患者常见的并发症，是引起心血管疾病的关键病因，除药物治疗外，生活方式的改善也至关重要，如控制饮食量、低脂饮食、坚持运动、少喝含糖饮料等。

7 小结

目前西医关于RA合并血脂异常的病因及发病机制尚且不明，治疗方法有限，且西药副作用明显，中西医结合治疗有增效、减毒的优势。韦尼认为RA患者脾常不足，脾虚气弱，脾不散精是RA出现血脂异常的关键，治疗上应以温补脾阳、健运脾气以全面恢复脾散精功能，同时根据不同阶段的辨证配以活血、清热、养阴等品以求标本兼治，内外共调，如是则脾气得运，机体得护，膏脂得化。