痿痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治痿痹的经验，结合临床实践，总结出痿痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为5型：湿热浸淫证，寒邪阻滞证，气血亏虚证，肝肾亏虚证，气滞血瘀证等。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 痿痹；肌炎；特殊痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

痿痹是指痹病日久，关节疼痛与肌肉萎缩、肢体失用并见的严重风湿病［1］。痿痹为特殊痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］，本病临床上并不少见。痿痹一词首见于《黄帝内经》。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》针刺外丘穴治疗本病。唐·孙思邈《千金翼方》曰：“阴痿下湿者，痿痹也。”并记载八风十二痹散治疗本病。《丹溪摘玄》中论述虎潜丸治疗本病。明清之后，众多医家多论有痿痹。清·陈士铎《辨证录》曰：“痿痹可以同病，名曰痿痹。”

西医学的多发性肌炎、多发性神经炎、进行性肌营养不良、类风湿关节炎晚期、强直性脊柱炎晚期、重叠综合征等可出现痿痹表现［4］。

1 病因病机

本病的发生常因正气亏虚，邪气侵袭。随着病情发展，而见关节肿痛，肌肉萎缩，甚则瘫软于床。

1.1 外邪侵袭 感受风寒湿热之邪，邪伤诸阳之经，阳气行则迟缓，导致机关迟纵，筋脉不能收摄，而致痿痹。如湿热浸淫，痹阻关节筋骨肌肉，日久筋脉缓迟不用，成为痿痹；或寒邪侵袭，经络筋脉阻滞，肌肉关节失养，而致痿痹。如隋·巢元方《诸病源候论》曰：“若伤诸阳之经，阳气行则迟缓，而机关迟纵，筋脉不收摄，故风湿痹而复身体手足不随也。”明·李梴《医学入门》曰：“痹属风寒湿三气侵入而成……痹久亦能成痿。”清·喻昌《醫门法律》曰：“痿痹不仁，因其风热胜湿。”

1.2 正气亏虚 脾胃虚弱，或劳伤正气，气血亏虚无以濡养筋脉关节肌肉，日久关节疼痛与肌肉萎缩并见，而致本病；或禀赋不足，或因房劳致肝肾亏虚，筋骨失于濡养，筋伤则筋纵不能自收持，骨伤则骨痿不能起于床，发为痿痹。《素问·痿论篇》曰：“有所远行劳倦……骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“肾水亏损，不能滋养筋骨，或肝脾血虚，而筋痿痹。”金·李杲《东垣试效方》曰：“膏粱之人，久服阳药，醉以入房，损其真阴，……久则髓减骨枯，骨枯发为骨痿。”明·孙一奎《赤水玄珠》曰：“膏粱之人，久服汤药，醉以入房，损其真气，则肾气热而脊腰痛不能举。”清·李用粹《证治汇补》曰：“痹久成痿，虚之所在。”

1.3 气滞痰瘀 七情郁结，或脏腑经络气机不畅，血行瘀滞，而致关节胀痛、刺痛，日久导致肢体痿软无力，发为本病。如《诸病源候论》曰：“其人若筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为。”明·戴思恭《推师求意》曰：“留著之邪，……若不干其流行出入之道，则不痛，但痿痹耳。”沈之问《解围元薮》曰：“若瘫在左则死血凝滞，在右则痰涎淤?，或曰偏枯，或曰痿痹”。《证治汇补》曰：“四肢痿痹，屈伸不利者，风湿挟痰也。”

综上所述，痿痹病因有外邪侵袭、正气亏虚、气滞痰瘀等，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面［5］。基本病因病机为邪郁络阻，肌肉筋骨关节失养，痿废失用。痿痹病位在肢体肌肉、关节、筋骨，与肝、肾、脾等脏腑关系密切。病证有虚实之分，虚证为肝肾亏虚、气血亏虚；实证为湿热浸淫，寒邪阻滞，气滞血瘀。临床多见虚实夹杂之证候。

2 诊断要点

本病好发于中老年，女性多于男性，往往有多年风湿病史。以全身多关节肿痛伴肢体肌肉软弱无力，活动不利，甚至肌肉萎缩，弛纵瘫痪为诊断要点。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实和寒热：若伴见腰膝酸软，耳聋、耳鸣，遗精、遗尿等属肝肾亏虚；若伴见面色不华，气短乏力，自汗，舌质淡，苔薄白，脉细弱，属气血亏虚；若伴见肢体关节刺痛，舌质黯淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩，当属气滞血瘀；若伴见关节红肿热痛，舌苔黄腻，脉滑者，当属湿热浸淫；若伴见畏寒怕冷，四肢发凉，大便溏，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉弦细者当属寒邪阻滞。本病以“补虚泻实”为治疗总则。初起以实证为主，治以祛邪为主佐以扶正；病久则以虚证为主，治以扶正为主辅以祛邪。湿热浸淫者，宜清利湿热，寒邪阻滞者，宜散寒通络；气血亏虚者，宜益气补血；肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；气滞血瘀者，宜理气活血，化瘀祛痰。本病按“虚邪瘀”辨证可分为5型。

3.1 湿热浸淫证 肢体关节红肿热痛，下肢软弱无力；伴身重面黄，胸脘痞闷，小便赤涩热痛；舌质红，苔黄腻，脉濡数。以肢体关节红肿热痛，下肢软弱无力为本证辨证要点。

分析：久卧湿地，涉水淋雨，湿邪羁留，蕴而化热，浸淫筋脉，气血阻滞，故见肢体关节红肿热痛，下肢软弱无力；湿邪凝滞，故身重；湿热熏蒸，故面黄；胸脘痞闷，乃属湿热困脾，上扰胸膈之故；湿热下注，则小便赤涩热痛；舌质红，苔黄腻，脉濡数皆为湿热浸淫之象。

治法：清热化湿，通络止痛。

方药：加味二妙散（《丹溪心法》）加减。方中黄柏、苍术清热燥湿；秦艽、川牛膝、萆薢、防己清热利湿，通经活络；加黄芪、党参、白术益气健脾利湿；伸筋草、透骨草、醋延胡索通络止痛；忍冬藤、老鹳草清热通络。诸药合用，共奏清热化湿、通络止痛之功。湿热甚者加黄芩、茯苓、泽泻。非湿证明显者，辛燥之药，自当慎用。

3.2 寒邪阻滞证 肢体关节冷痛，肌肉萎缩无力；局部凉感，遇寒加重，得温则减，四肢末端发凉，甚至变紫变黯；舌质淡，苔白，脉沉细。以肢体关节冷痛，肌肉萎缩无力为本证辨证要点。

分析：素体禀赋不足，正气无力抗邪，寒邪入侵关节、肌肉、经络，气血凝滞不通，故肢体关节冷痛，局部凉感；气血不畅，则四肢肌肉失养，故见肌肉萎缩无力；血遇寒则凝，故见四肢末端发凉，甚至变紫变黯；遇热则寒凝见散，气血得以运行，故局部凉感，遇寒加重，得温则减；舌质淡，苔白，脉沉细为寒邪阻滞之象。

治法：温经散寒，通络止痛。

方药：乌头汤（《金匮要略》）加味。方中乌头、细辛、干姜、桂枝乃大辛大热之品，温经散寒；独活、麻黄祛风散寒；当归、白芍活血通络；蜈蚣通络止痛；甘草调和诸药。诸药合用，全方共奏温经散寒、通络止痛之功。

3.3 气血亏虚证 肢体关节酸痛无力，肌肉萎缩，面色无华；伴神疲乏力，心悸自汗，头晕目眩；舌质淡，苔薄白，脉细弱。以肢体关节酸痛无力，肌肉萎缩，面色无华为本证辨证要点。

分析：痹病日久，气血虚少，筋骨失养，则肢体关节酸痛无力；肌肉失养，则萎缩；虚虚无以上荣，则见面色无华，心失血养，则见心悸；血虚清窍失养，则见头晕目眩；气虚则见自汗，神疲乏力；舌淡，苔薄白，脉细弱皆为气血亏虚之象。

治法：补益气血，健脾通络。

方药：八珍汤（《正体类要》）加味。方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气；熟地黄、当归、白芍、川芎养血生血；丹参、鸡血藤养血活血通络。诸药共用，共奏补益气血、健脾通络之功效。

3.4 肝肾亏虚证 肢体关节疼痛，腰膝酸软，骨弱肉痿；头晕目眩，形寒肢冷，或伴月经量少，色暗淡，质稀，夜尿多；舌质淡，苔薄白，脉弦细。以肢体关节疼痛，腰膝酸软，骨弱肉痿为本证辨证要点。

分析：久病体虚，肾元不足或房室不节，肝肾亏虚，精血不能滋养筋骨，日久则见骨弱肉痿，肢体关节疼痛；肾阳不足，温煦失职，故见形寒肢冷；肾主藏精，肾虚则月经量少；肾阳不足，气化不利，膀胱失约，而见夜尿多；腰为肾之府，精虚髓空，腰府失养，故见腰膝酸软；精血不足，不能上荣清窍，故头晕目眩；舌质淡，苔薄白，脉弦细均为肝肾亏虚之象。

治法：滋补肝肾，通络止痛。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方中独活祛风湿止痹痛；桑寄生、杜仲、川牛膝补益肝肾，强筋壮骨；熟地黄、白芍、川芎、当归养血活血通络；人参、茯苓、甘草健脾益气；秦艽舒筋络利关节。诸药合用，既祛风湿止痹痛，又滋补肝肾，濡养筋脉肌肉，共奏滋补肝肾，通络止痛之效。若疼痛较甚者，加制乳香、制没药；寒邪盛者，加制附子、干姜。

3.5 气滞血瘀证 肢体关节胀痛、刺痛，痿软无力；肌肉瘦削，痛处固定拒按，手足麻木不仁；舌质黯淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。以肢体关节胀痛、刺痛，痿软无力为本证辨证要点。

分析：七情郁结，或久病耗伤气血，气虚无力行血则血滞，气滞血瘀，肢体关节失于濡养，则见手足麻木不仁，日久则见肌肉瘦削，肢体痿软无力；气滞瘀阻，则见肢体关节胀痛、刺痛，痛处固定拒按；舌质黯淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩亦为气滞血瘀之象。

治法：补气理气，养血活血。

方药：圣愈汤（《医宗金鉴》）合补阳还五汤（《医林改错》）加减。方中人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地黄、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、鸡血藤活血化瘀通脉；加青皮、郁金理气通络。全方共奏补气理气、养血活血之功。

4 病案举例

患者，男，52岁，2018年7月2日初诊。以四肢肌无力伴吞咽困难1个月余为主诉。患者因矽肺于2018年5月13日在中日友好医院呼吸科住院治疗，期间无明显诱因出现四肢肌无力，吞咽困难，无明显肌肉疼痛，查肌肉磁共振成像示双侧胸背部、腹部、臀部及下肢肌肉见弥漫斑片状高信号，未见明确肌肉萎缩及脂防浸润。心肌酶谱：肌酸激酶250 U·L^-1，乳酸脱氢酶316 U·L^-1，a-羟丁酸脱氨酶206 U·L^-1。肌肉活检病理考虑：免疫性介导坏死性肌病。给予免疫球蛋白、甲泼尼龙治疗后肌酸激酶下降出院。近1个月四肢乏力明显，运动量减少，最多行走1000 m。刻下症见胸闷、憋气，不伴咳嗽，吞咽困难，四肢乏力，平素怕热，汗出正常，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。西医诊断：多发性肌炎。中医诊断：痿痹、肌痹（脾肾亏虚证）。处方：生地黄10 g、山药15 g、山茱萸12 g、茯苓20 g、泽泻15 g、牡丹皮10 g、泽兰15 g、桑寄生15 g、续断15 g、黄芪10 g、甘草10 g、砂仁10 g、桑白皮10 g、桔梗10 g、红景天20 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服。

2018年7月16日二诊。患者胸闷憋气消失，每日能步行7000～8000步，吞咽困难稍减轻，乏力减，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。上方改生地黄为熟地黄15 g，加青风藤30 g。

2018年7月30日三诊，患者乏力大减，仍有吞咽无力感，身上可见少量红色皮疹，无明显瘙痒，不伴脱屑。舌淡红有齿痕，苔白，脉沉细。上方去桔梗，加地肤子10 g、当归15 g。14剂。

2018年8月13日四诊。皮疹愈，仍有吞咽无力感，余无明显不适。舌淡红，苔白，脉沉细。上方去地肤子继服，14剂［6］。

按语：本案西医诊断为多发性肌炎；中医诊断为痿痹、肌痹，辨证属脾肾亏虚证，为正虚候。脾主四肢肌肉，脾虚则肌肉无力，身乏倦怠；肾主纳气，肾虚则纳气失调，气不能续而出现短气喘憋。以六味地黄汤为主方，补肾健脾益气而扶正补虚治本，加桑寄生、续断以增强补肾强筋健骨之力，以期行走有力。因患者平素怕热，故用生地黄而不用熟地黄，恐不宜太过而生温燥之气；加甘草、砂仁以健脾理气而助脾运；加桑白皮、桔梗以利肺气而祛邪以治咳嗽；加红景天补血活血而不壅滞以防瘀。全方共奏补肾健脾益气之效。二诊服药14剂后胸闷、憋气愈，乏力、吞咽困难减，耐力增加，但仍有吞咽困难，故改生地黄为熟地黄增强补肾健脾之力，加青风藤以祛风湿、通经络，并助桑寄生、续断强筋健骨之力。三诊时患者出现皮疹，加地肤子、当归以活血祛风止痒，取“血行风自灭”之意。四诊时皮疹愈，唯吞咽仍有无力感，故守方减地肤子继服。本案治疗体现出扶正补虚（脾肾亏虚）为主、兼以祛邪（风、湿）、活血理气祛痰（瘀、痰）的“虚邪瘀”辨证内涵，故治疗而获佳效。

5 预防与护理

避风寒湿热等邪，畅情志，勿劳累。调理脾胃，加强营养；忌膏粱厚味，辛辣刺激之品。病情重，长期卧床者，要常翻身拍背，以防止褥疮及肺部感染的发生。卧床患者，应注意患肢保暖，适当进行肢体主动或被动运动，防止肢体挛缩和关节僵硬。经常用手轻轻拍打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。

6 结 语

痿痹病位在肌肉、关节、筋骨，与肝肾脾肺等脏腑关系密切。多由正气不足，风寒、湿热、气滞血瘀等诸因导致肌肉关节筋骨失于濡养，从而出现全身多关节肿痛伴肌肉萎缩、瘫软于床。病证分虚实两端，病情为本虚标实，虚实错杂。本病根据“虚邪瘀”辨证进行治疗。临床中，可用补益肝肾、益气养血、清热利湿、温经通络以祛邪，理气化瘀以祛瘀等各种体现“虚邪瘀”具体治法。痿痹为慢性难治性疾病，预后不佳；但积极控制疾病，加之科学合理的功能康复锻炼，疾病可以得到有效控制，乃可恢复生活自理。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.痿痹的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2017，6（12）：58-62.

［2］ 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互關系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：304-308.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 姜泉.实用中医风湿免疫病学［M］.北京：中国中医药出版社，2022：496-497.

收稿日期：2023-03-15；修回日期：2023-04-21